SAP Navarra 370/2017, 18 de Septiembre de 2017
| Ponente | JESUS GINES GABALDON CODESIDO |
| ECLI | ES:APNA:2017:773 |
| Número de Recurso | 55/2016 |
| Procedimiento | Recurso de apelación. Juicio ordinario |
| Número de Resolución | 370/2017 |
| Fecha de Resolución | 18 de Septiembre de 2017 |
| Emisor | Audiencia Provincial - Navarra, Sección 3ª |
S E N T E N C I A Nº 000370/2017
Ilma. Sra. Presidenta
Dª. ANA FERRER CRISTOBAL
Ilmos. Sres. Magistrados
D. JESUS SANTIAGO DELGADO CRUCES
D. JESUS GINES GABALDON CODESIDO
En Pamplona/Iruña, a 18 de septiembre del 2017.
La Sección Tercera de la Audiencia Provincial de Navarra, compuesta por los Ilmos. Sres. Magistrados que al margen se expresan, ha visto en grado de apelación el Rollo Civil de Sala nº 55/2016, derivado del Procedimiento Ordinario nº 1145/2014 del Juzgado de Primera Instancia Nº. 7 de Pamplona/Iruña; siendo parte apelante, el demandante, D. Aquilino, representado por la Procuradora Dª. Virginia Barrena Sotés y asistido por la Letrada Dª. Inmaculada Gómiz Chazarra; parte apelada, la demandada, la mercantil MGS SEGUROS Y REASEGUROS S.A., representada por el Procurador D. Javier Castillo Torres y asistida por el Letrado D. Íñigo Jiménez Gómez.
Siendo Magistrado Ponente el Ilmo. Sr. D. JESUS GINES GABALDON CODESIDO.
Se aceptan los de la sentencia apelada.
Con fecha 10 de noviembre del 2015, el referido Juzgado de Primera Instancia Nº 7 de Pamplona/ Iruña dictó Sentencia en Procedimiento Ordinario nº 1145/2014, cuyo fallo es del siguiente tenor literal:
"Se ESTIMA, PARCIALMENTE, la demanda formulada por Dª. Virginia Barrena Sotés, Procuradora de los Tribunales, y de D. Aquilino, contra MGS SEGUROS Y REASEGUROS S.A. representada en autos por el Procurador
D. Javier Castillo Torres, y en consecuencia, se CONDENA a la demandada a abonar a la parte actora la cantidad de TRES MIL QUINIENTOS DIEZ Euros (3.510 €), con más los intereses por mora del artículo 20 de la LCS desde la fecha del siniestro, y todo ello sin hacer expreso pronunciamiento en costas procesales."
Notificada dicha resolución, fue apelada en tiempo y forma por la representación procesal de la parte demandante, D. Aquilino .
La parte apelada, MGS SEGUROS Y REASEGUROS S.A., evacuó el traslado para alegaciones, oponiéndose al recurso de apelación y solicitando su desestimación, interesando la confirmación de la sentencia de instancia.
Admitida dicha apelación en ambos efectos y remitidos los autos a la Audiencia Provincial, correspondieron a esta Sección Tercera, en donde se formó el Rollo de Apelación Civil nº. 55/2016, habiéndose señalado el día 14 de marzo de 2017 para su deliberación y fallo, con observancia de las prescripciones legales.
Don Aquilino interpuso contra la compañía aseguradora MGS Seguros y Reaseguro SA demandada de juicio ordinario sobre cumplimiento de contrato de seguro, solicitando la declaración de la obligación de la demandada de cumplir con el contenido de las dos pólizas contratadas por el demandante -coberturas por subsidio de hospitalización e invalidez permanente-, condenándola, en consecuencia, al pago de las cantidad de 14.460€ (3.510€ y 10.950€, por una y otra, respectivamente), y la declaración del derecho del demandado a ser indemnizado por la incapacidad permanente, una vez reconocido.
No obstante, por razón de la pendencia de la resolución sobre la incapacidad por el Juzgado de lo Social del demandante, el objeto de limitó a las dos primeras, cumplimiento con las pólizas de subsidio por hospitalización e invalidez permanente, haciendo reserva de las acciones en cuanto a la otra.
1-. En la primera instancia se dictó sentencia estimando en parte la demanda, condenando a la demandada a abonar al actor la cantidad de 3.510€ en concepto de indemnización de la póliza por la cobertura por hospitalización, más los intereses moratorios de la Ley del Contrato de Seguro desde la fecha del siniestro.
1.1. Sentencia en la que y en cuanto a la reclamación de la indemnización correspondiente a la póliza de hospitalización, rechaza los motivos de oposición de la demandada, falta de cobertura y el dolo o culpa grave del tomador al responder al cuestionario, pues considera su debida interpretación lo que conduce es a considerar cubierta la hospitalización, por cuanto, al margen de su previo estado de salud, lo que la determinó fue la enfermedad, ictus. Y en cuanto al dolo o culpa grave, estima no resulta suficientemente acreditado el sometimiento al cuestionario al asegurado y que fuera aquel el que lo respondiera. Concluyendo la procedencia de acoger la indemnización solicitada al entender constituye el hecho objeto de cobertura.
1.2. Acto seguido examina la reclamación en función de la otra póliza y por incapacidad temporal, en la que la pretensión se basa en que lo sufrido por el demandante fue un accidente y por tanto está cubierto por la póliza, a lo que se opone la prueba que es consecuencia del estado previo del demandante, sin que se aluda, ni acredite el elemento externo que lo hubiera ocasionado, por lo que estima no se ha probado la existencia de accidente, sino más bien el derivar de la enfermedad, y, por tanto, no cubierta por la póliza en tanto no se trata de accidente, por lo que desestima tal pretensión.
2 -. El demandante apela el pronunciamiento de la sentencia por el que se desestima su pretensión de declaración de la obligación de la demandada, y, consiguiente, condena a indemnizarle por la incapacidad temporal, recurso que en esencia funda en el error en la valoración de la prueba y en la aplicación de la norma ( art. 1, 3, 10 y 100 LCS ), alegando:
2.1. A su juicio la cuestión quedó delimitada en sí el ictus sufrido era objeto de cobertura en tanto que poder comprenderse o no como accidente, sin que y en cuanto el sometimiento del cuestionario en el momento de suscripción de esta póliza pueda valorarse de distinta forma que a la que lo fue respecto de la pretensión estimada pues en tal caso incurría en incongruencia, no existiendo exclusión de la cobertura, además de no poder amparase aquella en informes médicos que son posteriores al evento.
2.2. El informe médico aportado por la demandante, no sólo fue impugnado, sino, también, en la declaración de su autor se puso de manifiesto que no tuvo en cuenta los factores externos, que a su juicio son la causa del ictus, careciendo de virtualidad para acreditar no pueda considerarse no sea accidente objeto cubierto por la póliza.
2.3. No existe otra prueba, ni se valora las referencias en los informes médicos sobre la situación del demandante y el momento y lugar de sufrir el ictus.
2.4. Considera se hace indebida aplicación de la norma, pues no se acredita haber realizado cuestionario previo de salud, haber tenido en cuenta el estado previo del demandante, tampoco la jurisprudencia que la interpreta. Lo que consta es que no existía enfermedad anterior y el ictus se debe a un motivo externo y único.
2.5. Considera en la sentencia no se llega a valorar en todo la pericial médica de la demandada y las explicaciones del perito en el acto del juicio, la cual carece de objetividad, pues sin examen, ni estudio necesarios, toma elementos aislados fundamento de la estar la causa en su estado previo, sin tener en consideración las circunstancias en que se produjo, tan sólo el anterior objeto de tratamiento y que estaba controlada.
2.6. La resolución omite toda valoración referencia a la testifical del agente mediador, tampoco lo son debidamente los antecedentes clínicos del demandante.
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La demandada se opone al recurso de apelación, y, que basa en la ausencia de fundamentación del mismo, aduciendo:
3.1. La cuestión, como se determinó en la instancia, está en si el ictus sufrido puede o no considerarse accidente, para lo que es irrelevante el cuestionario, lo determinante es la causa del lo afección, pues ha de probarse su carácter endógeno y el ser externa, cuando lo acreditado es tener por causa la patología prolongada en el tiempo, la HTA y obesidad mórbida del demandante.
3.2. Conforme a ello no puede considerare accidente, no se da la causa violenta y súbita, tampoco, lo es su carácter externo, que entiende como recoge la sentencia, no resulta probado, y si lo fueron las dos enfermedades previas y que son las que lo ocasionaron.
3.3. Además, también, el derecho a la indemnización según costa destacado en las condiciones particulares firmadas por el demandante, precisa de la existencia de un quebrando económico en los ingresos de la actividad laboral, cuya concurrencia no ha sido probada por el demandante, lo que en todo caso excluye el derecho a la indemnización.
De la cuestión objeto del procedimiento, una vez quedó delimitada definitivamente en la audiencia previa, se apela por la demandante el pronunciamiento por el que se desestima una de sus dos pretensiones, la de indemnización por incapacidad temporal y que consideraba cubierta por la póliza en tanto que accidente en el sentido de la norma y según interpreta la jurisprudencia, esto es, suceso violento, súbito y siendo su causa externa y no la enfermedad previa.
De modo que y al no recurrirse por ninguna de las partes el pronunciamiento por el que se estima la primera de las pretensiones, indemnización virtud y conforme la póliza de seguro de hospitalización, el mismo deviene firme.
Así, entendemos la cuestión objeto de apelación la constituye si en el caso de autos el ictus sufrido por el demandante puede estimarse como accidente a los efectos del art. 100 LCS y por tanto objeto de cobertura en la póliza, y, en tal caso, la apelada reitera la falta de alegación y prueba por la apelante en relación a la condición de la póliza de necesidad de prueba del quebranto económico por el accidente, en tanto que requisito de las condiciones particulares de la póliza para la indemnización.
Son hechos tenidos por probados en la instancia y no controvertidos en apelación, los siguientes:
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- El demandante nacido el NUM000 /75, dedicado personalmente a llevar una explotación ganadera de su titularidad, el...
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