SAP A Coruña 336/2016, 13 de Octubre de 2016
| Ponente | JOSE LUIS SEOANE SPIEGELBERG |
| ECLI | ES:APC:2016:2421 |
| Número de Recurso | 442/2016 |
| Procedimiento | CIVIL |
| Número de Resolución | 336/2016 |
| Fecha de Resolución | 13 de Octubre de 2016 |
| Emisor | Audiencia Provincial - A Coruña, Sección 4ª |
AUD.PROVINCIAL SECCION N. 4
A CORUÑA
SENTENCIA: 00336/2016
CORUÑA Nº 2
ROLLO 442/16
S E N T E N C I A
Nº 336/16
AUDIENCIA PROVINCIAL
SECCION CUARTA
CIVIL-MERCANTIL
ILTMOS. SRS. MAGISTRADOS:
JOSÉ LUIS SEOANE SPIEGELBERG
ANTONIO MIGUEL FERNÁNDEZ MONTELLS Y FERNÁNDEZ
PABLO GONZÁLEZ CARRERÓ FOJÓN
En A Coruña, a trece de octubre de dos mil dieciséis.
VISTO en grado de apelación ante esta Sección 004, de la Audiencia Provincial de A CORUÑA, los Autos de PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0000145 /2015, procedentes del XDO. PRIMEIRA INSTANCIA N. 2 de A CORUÑA, a los que ha correspondido el Rollo RECURSO DE APELACION (LECN) 0000442 /2016, en los que aparece como parte demandada- apelante, SEGUR CAIXA, representado por el Procurador de los tribunales, Sr./a. DIEGO RAMOS RODRIGUEZ, asistido por el Abogado D. RAFAEL DIAZ CARRO, y como parte demandante-apelada, Carlos María, representado por el Procurador de los tribunales, Sr./a. BEATRIZ CASTRO ALVAREZ, asistido por el Abogado D. ALFONSO LAVANDEIRA RABADE, sobre RECLAMACION DE CANTIDAD.
Se aceptan y dan por reproducidos los antecedentes de hecho contenidos en la resolución apelada, dictada por EL JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA Nº 2 DE A CORUÑA de fecha 1-4-16. Su parte dispositiva literalmente dice: " Debo estimar y estimo sustancialmente la demanda presentada por la procuradora de los Tribunales SRA. CASTO ALVAREZ, en nombre y representación de DON Carlos María, contra la entidad SEGURCAIXA ADESLAS, S.A., representada por el Procurador SR. RAMOS RODRIGUEZ, y debo condenar y condeno a la demandada a abonar a la actora, la cantidad de 12.049,75 euros, más los intereses del art. 20 LCS devengados desde la fecha de la presente resolución.
Cada parte abonará las costas causadas a su instancia y las comunes por mitad." El auto aclaratorio de fecha 4-7-16en su parte dispositiva dice: "Debo estimar la solicitud de rectificación formulada por la procuradora de los tribunales DOÑA BEATRIZ CASTRO ALVAREZ de DON Carlos María y en consecuencia, el párrafo segundo del fallo de la sentencia dictada en las presentes actuaciones debe decir:
"Todo ello con imposición de las costas a la parte demandada".
Contra la referida resolución por la demandada se interpuso recurso de apelación para ante la Audiencia Provincial que les fue admitido, elevándose los autos a este Tribunal, pasando los autos a ponencia para resolución.
Ha sido Ponente el Iltmo. Sr. Magistrado D. JOSÉ LUIS SEOANE SPIEGELBERG.
Es objeto del presente recurso de apelación la demanda que es formulada por el actor D. Carlos María, contra la entidad demandada SEGURGAIXA ADESLAS SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS.
La demanda se apoya fácticamente en que en los primeros meses del año 2014 al actor se le diagnosticó un cuadro clínico de espondilosis-listesis L5-S1 (grado II/IV), asociada a discopatía con pinzamiento y estenosis mixta del canal superior, tributaria de intervención quirúrgica. La mentada operación se llevó a efecto a cargo de los Dres. Elias y Apolonio en el Hospital Modelo de la ciudad de A Coruña, el 24 de marzo de 2014.
El demandante tenía concertada con la entidad demandada una póliza de asistencia sanitaria denominada ADESLAS PYMES, cuyo primer efecto data de enero de 2009, en la cual están asegurados igualmente su esposa e hijo.
Sigue afirmando el actor, en la demanda, que era conocedor de que los médicos que le operaron no formaban parte del cuadro médico de la aseguradora, haciéndose por ello cargo de los honorarios de dichos profesionales, que no son objeto de reclamación judicial en este litigio asumiendo su coste. No obstante, añade que interesó verbalmente de la aseguradora que pagase el resto de los gastos de su intervención, anestesia y estancia hospitalaria (4563,62 euros), material de osteosíntesis y de cirugía de columna vertebral (7.486,13 euros), lo que hace un total de 12.049,75 euros, que constituyen el objeto de este proceso.
Seguido el juicio en todos sus trámites se dictó sentencia por parte del Juzgado de Primera Instancia nº 2 de A Coruña, que estimó la presente demanda, al considerar limitativa la cláusula contractual, que circunscribe la prestación típica del contrato de asistencia médica celebrado a los servicios hospitalarios y quirúrgicos por parte de un hospital, incluido en el cuadro o catálogo de servicios de la aseguradora, únicamente si son prescritos por un facultativo de su cuadro médico, al constituir elemento de contenido natural de la asistencia sanitaria objeto de cobertura.
Por todo ello, y considerando la juzgadora a quo, que la las estipulaciones contractuales 4.3 y 4.5, bajo el epígrafe "forma de obtener la cobertura de los servicios" de las Condiciones Generales aportadas por la demandada, no reúnen los requisitos del art. 3 de la LCS estima la demanda, si bien sin devengo de los intereses de demora del art. 20 de la LCS, sino a partir de la fecha de la sentencia, toda vez que en tal momento quedó fijada judicialmente la obligación de la demandada de hacerse cargo del siniestro. Por otra parte, cuestiona igualmente que las aportadas sean las condiciones generales objeto de la cobertura suscrita.
Contra la precitada resolución judicial se interpuso por la compañía demandada recurso de apelación.
A los efectos resolutorios de la presente controversia judicializada hemos de partir de unas consideraciones previas.
En primer lugar, que las partes han concertado un contrato de seguro de asistencia sanitaria, que se engloba dentro de los denominados "seguros de salud". Se encuentra parcamente regulado en el Título III, de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, dentro de los Seguros de Personas, en la sección 4ª, intitulada "Seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria", concretamente en los arts. 105 y 106, normando el primero de ellos, que "cuando el riesgo asegurado sea la enfermedad, el asegurador podrá obligarse, dentro de los límites de la póliza, en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica. Si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinan".
El régimen jurídico aplicable viene conformado por los arts. 1 a 24 de la LCS aplicables a todos los contratos de seguro en los términos del art. 2 de la Ley; por las normas contenidas en la sección anterior (sección III relativa al seguro de accidentes), en cuanto sean compatibles con este tipo de seguro ( art. 106); así como por el principio de la libre autonomía de la voluntad de las partes ( art. 1255 del CC ), si bien en estos casos...
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