STSJ Comunidad de Madrid 133/2016, 29 de Febrero de 2016
| Ponente | MARIA BEGOÑA HERNANI FERNANDEZ |
| ECLI | ES:TSJM:2016:3193 |
| Número de Recurso | 432/2015 |
| Procedimiento | SOCIAL |
| Número de Resolución | 133/2016 |
| Fecha de Resolución | 29 de Febrero de 2016 |
| Emisor | Sala de lo Social |
R. R. 432/15 TP
Tribunal Superior de Justicia de Madrid - Sección nº 05 de lo Social
Domicilio: C/ General Martínez Campos, 27, Planta 2 - 28010
Teléfono: 914931935
Fax: 914931960
34002650
251658240
NIG : 28.079.00.4-2014/0054323
Procedimiento Recurso de Suplicación 432/2015
ORIGEN:
Juzgado de lo Social nº 33 de Madrid Seguridad social 1255/2014
Materia : Reintegro de prestaciones indebidas
Sentencia número: 133
Ilmos. Sres
Dña. MARIA BEGOÑA HERNANI FERNANDEZ
Dña. MARIA AURORA DE LA CUEVA ALEU
Dña. ALICIA CATALA PELLON
En Madrid a veintinueve de febrero de dos mil dieciséis habiendo visto en recurso de suplicación los presentes autos la Sección 5 de la Sala de lo Social de este Tribunal Superior de Justicia, compuesta por los Ilmos. Sres. citados, de acuerdo con lo prevenido en el artículo 117.1 de la Constitución Española,
EN NOMBRE DE S.M. EL REY
Y POR LA AUTORIDAD QUE LE CONFIERE
EL PUEBLO ESPAÑOL
ha dictado la siguiente
S E N T E N C I A
En el Recurso de Suplicación 432/2015, formalizado por el LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA en nombre y representación de SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD, contra la sentencia de fecha veinticuatro de febrero de dos mil quince dictada por el Juzgado de lo Social nº 33 de Madrid en sus autos número Seguridad social 1255/2014, seguidos a instancia de D. Ambrosio frente a SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD, en reclamación por Reintegro de prestaciones indebidas, siendo Magistrado-Ponente la Ilma. Sra. Dña. MARIA BEGOÑA HERNANI FERNANDEZ, y deduciéndose de las actuaciones habidas los siguientes
Según consta en los autos, se presentó demanda por la citada parte actora contra la mencionada parte demandada, siendo turnada para su conocimiento y enjuiciamiento al señalado Juzgado de lo Social, el cual, tras los pertinentes actos procesales de tramitación y previa celebración de los oportunos actos de juicio oral, en el que quedaron definitivamente configuradas las respectivas posiciones de las partes, dictó la sentencia referenciada anteriormente.
En dicha sentencia recurrida en suplicación se consignaron los siguientes hechos en calidad de expresamente declarados probados
El demandante, cuyas circunstancias personales constan en el encabezamiento de la demanda, con DNI NUM000 y fecha de nacimiento NUM001 /1954, acude a urgencias del Hospital Universitario del Sureste de Madrid el día 30/05/2013 con síntomas de quemazón en el pecho, que se agudiza con el esfuerzo físico, diagnosticándole pirosis, dispepsia, tos por RGE (folios 15 y 16 ramo prueba demandada)
Con fecha 1/06/2013 el actor acude a la Clínica Ruber de Madrid al pasear por la calle sufre un fuerte dolor y quemazón en el pecho, siendo diagnosticado de SCACEST con enfermedad de tres vasos parcialmente revascularizada y VI normal, realizándole coronariografía y angioplastia coronaria con implantación de stent farmacoactivo en CD y DA, y dos stents en OM, siendo dado de alta el 5/06/2013 (folios 18 y 19 del ramo de prueba de la demandada)
El coste de los implantes realizados al actor asciende a la cantidad de 6.587,76 euros (folios 32 y 33 ramo de prueba de la demandada).
El actor solicita el 8/05/2014 el reintegro de gastos al Servicio Madrileño de Salud (folios 26 a 29 del ramo de prueba de la demandada), solicitud que es desestimada por resolución del Servicio Madrileño de Salud de fecha 30/06/2014, en síntesis, en base a la propuesta de la Subdirección General de Inspección Sanitaria y Farmacéutica, que establece que "el cuadro clínico del paciente requería asistencia sanitaria, pero podría haber acudido igualmente a un hospital del sistema público. El paciente opta por acudir a un hospital privado a través de su sociedad médica", y en base a lo establecido en el art. 4.3 del RD 1030/2006, de 15 de septiembre, que establece que solo se reembolsarán los gastos de asistencia sanitaria fuera del Sistema Nacional de Salud, cuando exista una urgencia inmediata y ce carácter vital y se compruebe que no pudieron utilizarse los servicios de aquel y que no constituya una utilización desviada o abusiva de esta excepción, considerando que si bien el cuadro del paciente requería asistencia sanitaria, optó por acudir para dicha asistencia a la medicina privada, a través de una póliza de seguros privada (folios 36 y 37 del ramo de prueba de la demandada).
El actor interpone reclamación previa con fecha 6/08/2014 (folios 8 a 13 del ramo de prueba de la demandada), que es desestimada por resolución del Servicio Madrileño de Salud de fecha 13/10/2014 (folio 2 del ramo de prueba de la demandada
En dicha sentencia recurrida en suplicación se emitió el siguiente fallo o parte dispositiva: Que estimo la demanda de cantidad interpuesta por D. Ambrosio contra SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD, y debo condenar y condeno a SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD a abonar a D. Ambrosio la cantidad de
6.587,76 euros, en concepto de reintegro de gastos asistencia sanitaria
Frente a dicha sentencia se anunció recurso de suplicación por el SERVICIO MADRILEÑO
DE SALUD, formalizándolo posteriormente; tal recurso fue objeto de impugnación por la contraparte.
Elevados por el Juzgado de lo Social de referencia los autos principales, en unión de la pieza separada de recurso de suplicación, a esta Sala de lo Social, tuvieron los mismos entrada en esta Sección en fecha 08/05/2015, dictándose la correspondiente y subsiguiente providencia para su tramitación en forma.
Nombrado Magistrado-Ponente, se dispuso el pase de los autos al mismo para su conocimiento y estudio, señalándose el día 24/02/2016 para los actos de votación y fallo.
A la vista de los anteriores antecedentes de hecho, se formulan por esta Sección de Sala los siguientes
UNICO - El Letrado de la Comunidad de Madrid en la representación que ostenta recurre en suplicación la sentencia de instancia que estima la demanda formulada en reclamación de cantidad, denunciando en un único motivo, al amparo del art. 193 apartado c)LRJS la infracción del art.4.3 RD 1030/2006 de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y Procedimiento para su actualización, en conexión con el art. 102.3 LGSS en concordancia con el art. 17 LG Sanidad y jurisprudencia dictada al efecto.
Conforme con el relato de hechos probados pero disconforme con la fundamentación jurídica y el fallo de la sentencia la recurrente expone que, no se ha demostrado que el caso sea propio de urgencia vital, sin darse los requisitos precisos para la procedencia del pago de los gastos habidos por el tratamiento que se le practicó, añadiendo que al enfermo o sus familiares no les viene dada la opción de utilizar la medicina pública o la privada, y que el consejo de los médicos de la Seguridad Social sobre la utilización de medios ajenos a la misma no obliga a los Entes Gestores al abono de dichos gastos.
La sentencia recurrida justifica su pronunciamiento al entender que, debido a las condiciones de salud del actor, había urgencia en el tratamiento, con base en los argumentos que ofrece su fundamento de derecho tercero. La cuestión litigiosa ha de resolverse, considerando las circunstancias específicas del caso, bajo el enfoque jurisprudencial aplicado en casos similares y que pueden servir de útil pauta para el análisis pertinente de la situación concreta.
La STS de 31-1-2012 (recurso número 45/2011 ) señala:
(...) CUARTO.- (...) mientras el antiguo artículo 102.3 se limitaba a remitir al reglamento que se dictara la regulación de los casos en que procederá dicho reintegro de gastos, sin señalar criterio alguno al poder reglamentario, el vigente artículo 9 de la Ley 16/2003 sí establece dos criterios: situación de riesgo vital y justificación de que no se pudieron utilizar los medios del Sistema Nacional de...
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