SAP Barcelona 521/2008, 4 de Noviembre de 2008
| Ponente | CARLOS VILLAGRASA ALCAIDE |
| ECLI | ES:APB:2008:9861 |
| Número de Recurso | 514/2007 |
| Número de Resolución | 521/2008 |
| Fecha de Resolución | 4 de Noviembre de 2008 |
| Emisor | Audiencia Provincial - Barcelona, Sección 1ª |
AUDIENCIA PROVINCIAL DE BARCELONA
SECCIÓN PRIMERA
SENTENCIA Nº
Recurso de apelación nº 514/07
Procedente del procedimiento nº 679/06 Juicio ordinario
Tramitado por el Juzgado de Primera Instancia nº 22 de Barcelona
La Sección Primera de la Audiencia Provincial de Barcelona, formada por los Magistrados DÑA. LAURA PÉREZ DE LAZÁRRAGA VILLANUEVA, DON ANTONIO RECIO CORDOVA y DON CARLOS VILLAGRASA ALCAIDE, actuando la primera
de ellos como Presidente del Tribunal, ha visto el recurso de apelación nº 514/07 interpuesto contra la sentencia dictada el día
29 de marzo de 2007 en el procedimiento nº 679/06 tramitado por el Juzgado de Primera Instancia nº 22 de Barcelona en el que
es recurrente CLINICUM ASSEGURANCES, S.A., y apelados D. Marcelino, DÑA. Lourdes y DON Agustín, previa deliberación, pronuncia en nombre de S.M. el Rey de
España la siguiente
S E N T E N C I A
Barcelona, 4 de noviembre de 2008
La sentencia antes señalada, tras los correspondientes Fundamentos de Derecho, establece en su parte dispositiva lo siguiente: FALLO: Que ESTIMANDO ÍNTEGRAMENTE la demanda interpuesta por la Procuradora de los Tribunales D. Judith Carreras Montfort e nombre y representación de Dª Lourdes, D. Marcelino y D. Agustín, contra la entidad CLINICUM ASSEGURANCES S.A., representada por el Procurador D. Alfredo Martínez Sanchez, debo CONDENAR Y CONDENO a la parte demandada citada a abonar a la actora, y en concreto a cada uno de los tres demandantes, la suma de TREINTA MIL CIENTO SESENTA Y SIETE EUROS CON TRES CÉNTIMOS DE EUROS (30.167,03 euros), con más los intereses devengados por la misma desde el día 14 de marzo de 2000 y hasta su completo y efectivo abono, computados al tipo legal incrementado un 50% durante los dos primeros años de su devengo y a partir de ésta último fecha al tipo del 20%, así como finalmente al abono de la totalidad de costas procesales ocasionadas en las presentes actuaciones.
Las partes antes identificadas han expresado en sus respectivos escritos de apelación y, en su caso, de contestación, las peticiones a las que se concreta su impugnación y los argumentos en los que las fundamentan, que se encuentran unidos a los autos.
Fundamenta la decisión del Tribunal el Magistrado Ponente DON CARLOS VILLAGRASA ALCAIDE.
La entidad aseguradora demandada, disconforme con la sentencia dictada en primera instancia que estima íntegramente la demanda, interpone recurso de apelación, alegando un pretendido error de hecho y de derecho, sobre su responsabilidad respecto del pago de la asistencia médico sanitaria reclamada de contrario.
La sentencia impugnada estima íntegramente la demandada interpuesta contra la aseguradora, hoy apelante, condenándole a abonar a los demandantes, el coste de la asistencia sanitaria de su madre, Dª. Victoria, en la Clínica Sagrada Familia, entre los días 7 de marzo y 21 de mayo de 2000, fecha de su fallecimiento, y que los mismos debieron satisfacer al centro médico tras la reclamación de ésta y la oposición al pago por la aseguradora demandada-apelante, a pesar de la póliza de asistencia sanitaria entre la causante y esta aseguradora. La parte actora, ejercitando la acción de cumplimiento de la póliza de asistencia sanitaria concertada entre su madre y la aseguradora, ha visto reconocidas sus pretensiones por la sentencia dictada en primera instancia, al condenarse a la aseguradora demandada a hacer frente al coste de la asistencia sanitaria dispensada a su asegurada.
Dando respuesta, sistemáticamente, a los motivos de apelación formulados por la recurrente, debemos, en primer orden, rechazar la excepción de fondo opuesta en esta alzada por la apelante sobre la pretendida "falta de cobertura del seguro", mediante la alegación de que la póliza de asistencia sanitaria objeto de autos supone que los servicios se presten a través del cuadro médico y de los centros hospitalarios concertados que se ofrecen a los asegurados, de modo que la aseguradora no asume los gastos de asistencia sanitaria cuando el asegurado es atendido por profesionales o en centros distintos de los ofertados. Siguiendo con esta argumentación, alega la apelante que su asegurada decidió voluntariamente intervenirse quirúrgicamente por un facultativo de su confianza, ajeno al cuadro médico de la entidad aseguradora, no viniendo, en consecuencia obligada al pago de los gastos de hospitalización ni de los honorarios médicos, y de lo que concluye la pretendida falta de cobertura de la póliza.
A la vista de los hechos probados, y de su adecuada valoración recogida en la sentencia impugnada, debe ser rechazado este motivo de apelación, partiéndose de la premisa que en modo alguno se han reclamado por los actores los honorarios médicos del facultativo que intervino a la asegurada y que, como resulta un hecho pacíficamente reconocido por ambas partes, no forma parte del cuadro médico de la aseguradora. Como correctamente se refiere en el fundamento jurídico cuarto de la resolución apelada, los hechos sobre los que se circunscribe la reclamación planteada en autos parten de una circunstancia que debemos considerar relevante: la aseguradora demandada-apelante autorizó expresamente a su asegurada a que fuese intervenida en la Clínica Sagrada Familia -centro concertado e incluido en su oferta- por un facultativo ajeno a su cuadro médico. Es un hecho incontrovertido que la Sra. Victoria fue intervenida en el año 1988 de una neoplasia de recto dividida por el Dr. Miguel Ángel y que a principios del año 2000 el mismo facultativo le conminó a una urgente intervención quirúrgica por la misma dolencia, emitiéndose al efecto la correspondiente autorización por la aseguradora al efecto del ingreso de su asegurada en la Clínica Sagrada Familia. Así consta acreditado en autos que la asegurada, la Sra. Victoria, solicitó a la apelante su ingreso en este centro hospitalario para su inmediata intervención quirúrgica por el facultativo de su confianza, Dr. Miguel Ángel, habiendo quedado probado que su solicitud fue autorizada por la hoy apelante indicándose expresamente en el documento de ingreso que "Clinicum Seguros se hace cargo de las estancias, quirófano, medicamentos, anestesia y cama para acompañante", e indicándose igualmente que "serán a cargo del asegurado los honorarios médicos y equipo quirúrgico". En consecuencia, resulta evidente que la aseguradora apelante tomó en consideración al emitir la autorización de ingreso que el facultativo que iba a practicar la intervención quirúrgica no formaba parte de su cuadro médico, como se deduce claramente de la exclusión del coste correspondiente a los honorarios médicos.
Por tanto, resulta inconsistente que la apelante alegue en su escrito de recurso la pretendida falta de cobertura de la póliza por el hecho de que su asegurada fuese intervenida por un facultativo ajeno a su cuadro médico, dado que esta circunstancia ya fue tomada en consideración cuando autorizó la intervención a su asegurada. En modo alguno contradice a este hecho acreditado que sus hijos, los demandantes en este pleito, abonasen al centro médico la suma de 2.500.000 pesetas en depósito, puesto que este pago se efectuó a requerimientos del departamento de administración del centro hospitalario, para que su madre pudiese seguir recibiendo asistencia sanitaria, al no haberse satisfecho por la aseguradora el coste de los servicios prestados a los que inicialmente se había comprometido. En modo alguno, como pretende la apelante, se efectuó este pago porque "sabían y les constaba sin duda alguna que tenían que pagar ellos y no su aseguradora", sino que fue la propia Clínica Sagrada Familia la que admite que la aseguradora se negó al pago, en los siguientes términos: "Y dado que el régimen económico aplicable es el de privado, al no hacerse cargo la compañía, nos vemos obligados a rehacer las facturas en su día emitidas, pasando de 12.408.149 pesetas según tarifas concertadas con CLINICUM a un total de 15.058.119 pesetas según tarifas privadas...".
Además, del propio examen de la hoja de admisión de la paciente en la Clínica Sagrada Familia es destacable que en el apartado correspondiente a los "datos económicos", se refiere que quien se hacía cargo del pago de los servicios prestados por el centro hospitalario era la aseguradora Clinicum Seguros y no su asegurada o sus hijos.
Por tanto, la cláusula que pretende invocar la apelante para interesar la revocación de la sentencia en cuanto al cumplimiento de su obligación, que establece que "la hospitalización o prestación de un servicio asistencial debe ser ordenada por escrito por un médico de la entidad y el asegurado deberá obtener su confirmación en las oficinas de la misma", no puede surtir los efectos negativos reclamados, en cuanto que la propia aseguradora autorizó el ingreso y la intervención a sabiendas de que el facultativo que la practicaba era ajeno a su cuadro médico, con independencia del tratamiento jurídico de esta cláusula, sobre el que deberemos dar respuesta seguidamente.
En segundo término, rechaza la apelante que la referida cláusula -15 .g) del condicionado general de la póliza- sea limitativa de los derechos del asegurado, considerando que se trata de una cláusula delimitadora del riesgo.
Ante todo, cabe destacar, en este contexto, que por nuestra jurisprudencia -entre otras, las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de febrero, 23 de mayo y 5 de junio de 1988, de 22 de febrero de 1989 y de 21 de febrero de 2003 - se considera que ante un contrato de seguro debe tenerse en cuenta "el principio de beneficio del asegurado y el restrictivo de las exclusiones de cobertura, que requieren una especial claridad y precisión, además de una aceptación expresa, es decir,...
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SAP Palencia 306/2011, 28 de Noviembre de 2011
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