STSJ Andalucía 2873/2015, 19 de Noviembre de 2015
| Jurisdicción | España |
| Número de resolución | 2873/2015 |
| Emisor | Tribunal Superior de Justicia de Andalucía (Sevilla), sala social |
| Fecha | 19 Noviembre 2015 |
ROLLO Nº 84/2015
Recurso nº 84/2015 (JM)
Excmo. Sr.:
D. Antonio Reinoso y Reino, Presidente de la Sala
Iltmos. Sres.:
D. Luis Lozano Moreno
Dª Carmen Pérez Sibón, ponente
En Sevilla, a 19 de noviembre de 2015.
La Sala de lo Social de Sevilla del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, compuesta por los Iltmos. Sres. citados al margen,
EN NOMBRE DEL REY
ha dictado la siguiente
SENTENCIA NUM. 2873/2015
En el recurso de suplicación interpuesto por la representación procesal de Dª Virginia, contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 3 de Cádiz, Autos nº 54/12; ha sido Ponente la Iltma. Sra. Dª . Carmen Pérez Sibón, Magistrada.
Según consta en autos, se presentó demanda por Dª Virginia, contra el Servicio Andaluz de Salud, se celebró el juicio y se dictó sentencia el día 9/9/14, por el Juzgado de referencia, en la que se desestimó la demanda.
En la citada sentencia y como hechos probados se declararon los siguientes:
"PRIMERO.- Nieves, nacida el NUM000 -81 se halla afiliada al sistema de Seguridad Social.
Hasta la fecha de 12-12-08 Virginia no había padecido erosiones corneales.
En fecha de 12-12-08 Virginia acudió al Dr. Casiano refiriendo dolor en ojo izquierdo, siendo objeto de revisión por dicho médico el 17-12-08 y el 22-12-08.
En fecha de 23-1-09 Virginia acudió al Dr. Epifanio refiriendo dolor en ojo izquierdo, siendo objeto de revisión por dicho médico el 26-1-09.
En fecha de 29-10-09 Virginia acudió al servicio de urgencias del Hospital Comarcal de La Línea de la Concepción refiriendo arañazo en ojo derecho por rama el día anterior.
En fecha de 11-12-09 Virginia acudió al servicio de urgencias del A.G.S. "Campo de Gibraltar" refiriendo arañazo en ojo derecho por hoja de planta producido el día anterior, refiriendo a la vez que hace un mes sufrió un traumatismo en el mismo ojo. En todos los casos se constató erosión corneal y se le dio de alta domiciliaria con prescripción de fluidos lubricantes.
En fecha de 23-1-09 Virginia acudió Don. Epifanio refiriendo dolor en ojo izquierdo, siendo objeto de revisión por dicho médico el 26-1-09.
Nieves En fecha de 5-2-09 Virginia fue asistida en el centro "IMO" del Dr. Millán mediante queratectomía en el ojo izquierdo. En fecha de 17-12-09 Virginia fue asistida en el centro "IMO" Don. Millán mediante queratectomía en el ojo derecho.
Fueron gastos hechos por Virginia para acudir al establecimiento "IMO" los siguientes:
.- el 31-1-08: vuelo de ida de Sevilla a Barcelona y vuelta: 154,49 euros del viaje aéreo + 33,95 euros de gestión;
.- 31-1-08 a 1-2-09 alojamiento por importe de 108 euros;
.- 4-2-09 a 6-2-09: gastos de vuelo de Sevilla a Barcelona y vuelta por importe de la tercera parte de 644,50 euros;
.- el 5-2-09: 2.215 euros al centro "IMO" por la queratectomía;
.- vuelo de Málaga a Barcelona y vuelta por importe de la mitad de 125,76 euros;
.- vuelo de ida de Málaga a Barcelona: 50,88 euros del viaje aéreo + 12 euros de gestión;
.- el 19-11-09: vuelo de ida a Barcelona y vuelta: 50,50 euros del viaje aéreo;
.- el 19-11-09: 98 euros al centro "IMO" por visita;
.- viaje en tren de Málaga a el 16 y 17 de diciembre de 2.009: 38,45 euros + 2,52 euros + 1,05 euros;
.- viaje en avión de Barcelona a Málaga el 18-12-09: la tercera parte de 286,32 euros;
.- el 18-12-09: 2.215 euros al centro "IMO" por la queratectomía;
.- el 28-12-09: vuelo de ida a Barcelona y vuelta: 152,25 euros del viaje aéreo;
.- viaje en avión el 14-4-10 de Málaga a Barcelona y vuelta: cuarta parte de 39,12 euros.
En fecha de 24-3-10 por Virginia se presentó reclamación frente a aquella administración pública reclamando las cantidades referidas, la cual fue desestimada por resolución de 12-1-11.
En fecha de 1-3-11 por Virginia se presentó reclamación previa frente a aquella administración pública reclamando las cantidades referidas, la cual fue desestimada por resolución de 23-11-11."
Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por la parte demandante, que fue impugnado de contrario.
Solicita la parte actora, en concepto de reintegro de gastos sanitarios originados por el tratamiento ocular obtenido en la Sanidad privada, la suma de 4.494,56 #, pretensión que ha sido desestimada por el Juzgado.
Frente a la sentencia dictada recurre la demandante en suplicación, articulando dos motivos, formulados con amparo procesal respectivo en los párrafos b ) y c) del art. 193 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social .
El motivo de revisión fáctica propone una nueva redacción para el quinto párrafo del Hecho Probado segundo, del siguiente tenor: " En todos los casos, se constató distrofia corneal y epitelial MAPA, PUNTO, HUELLA Y EROSIÓN EPITELIAL RECIDIVANTE en ambos ojos. Tanto en enero para el ojo izquierdo como en diciembre de 2009 para el ojo derecho, el Dr. Epifanio, plantea tratamiento con láser Ecimer (epiteliectomia) en clínica privada al no existir dicho láser en la Sanidad Pública ".
Obra en autos informe del Servicio de Oftalmología emitido por el Dr. Epifanio (folio 111), en el que se especifica que los tratamientos convencionales aplicados no han resultado con éxito, siendo necesario tratamiento con láser excimer (epiteliectomía) no existente en la Sanidad Pública, habiéndose puesto a la paciente en contacto con gestoría del usuario para realizar los trámites oportunos. Se admite lo solicitado, dándose por reproducido el contenido del documento invocado, para una mejor valoración de la prueba.
Se denuncian por la recurrente en el motivo de censura jurídica el Art. 5.3 del RD 63/1995, de 20 de enero, RD 1030/2006 así como de la sentencia del Tribunal Supremo de 31-1-2012 .
Los arts 102.3 de la Ley General de la Seguridad de 1974 (vigente en materia de Asistencia Sanitaria ), y 17 de la Ley General de Sanidad y 18 del Decreto 2766/1967, reiteran el principio general de que la Seguridad Social no abonará los gastos de los servicios médicos utilizados por el beneficiario fuera de los dispensados por el Sistema Público, estableciéndose dos excepciones en el propio art. 18 citado (precepto que se dicta en desarrollo de la remisión reglamentaria que en este extremo efectuaron las anteriormente indicadas disposiciones legales), y que en concreto afectaban a los siguientes supuestos: 1º) denegación injustificada; y 2º) Asistencia urgente de carácter vital.
El Real Decreto 63/1995, en su art. 5, restringe posteriormente los indicados supuestos de excepción, al único consistente en la "Asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema de Salud", para los que prevé que sean reembolsados los gastos, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los Servicios de aquél, y que no constituya una actuación abusiva o desviada esta excepción. La Disposición Derogatoria Única del Real Decreto citado deroga expresamente el art. 18 del Real Decreto anterior (2766/19679).
El artículo 4.3 del nuevo Real Decreto 1030/2006 coincide sustancialmente con el antiguo artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995 anteriormente expuesto, al disponer: " La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de...
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