SAP Valencia 263/2013, 14 de Mayo de 2013
| Ponente | JOSE FRANCISCO LARA ROMERO |
| ECLI | ES:APV:2013:3728 |
| Número de Recurso | 195/2013 |
| Procedimiento | CIVIL |
| Número de Resolución | 263/2013 |
| Fecha de Resolución | 14 de Mayo de 2013 |
| Emisor | Audiencia Provincial - Valencia, Sección 6ª |
Audiencia Provincial
de Valencia
Sección Sexta
ROLLO nº 195/2013
SENTENCIA Nº 263
ILUSTRÍSIMOS
PRESIDENTE
Don Vicente Ortega Llorca
MAGISTRADOS
Doña María Mestre Ramos
Don José Francisco Lara Romero
En la ciudad de Valencia, a catorce de mayo de 2013.
La Sección sexta de la Audiencia Provincial de Valencia, integrada por los señores y la señora del margen, ha visto el presente recurso de apelación, interpuesto contra la sentencia de fecha 16 de enero de 2013, recaída en autos de juicio ordinario nº 50/2012, tramitados por el Juzgado de Primera Instancia nº Seis de los de Lliria, sobre reclamación de cantidad.
Han sido partes en el recurso, como apelante, la parte demandada COMPAÑÍA SANITAS S.A. DE SEGUROS, representada por D. José Antonio Navas González, Procurador de los Tribunales, y asistida de Dª. Ana Yepes Eugercios, letrada, y, como apelada, la demandante Dª. Irene, representada por Dª. Ana María Peris García, Procurador de los Tribunales, y asistido de D. Manuel Quijano Tomás, Letrado.
Es Ponente Don José Francisco Lara Romero, quien expresa el parecer del Tribunal.
La parte dispositiva de la sentencia apelada dice:
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La parte demandada interpuso recurso de apelación, alegando,
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- Frente al criterio mantenido por la sentencia que ahora se recurre esta parte entiende que no se ha valorado adecuadamente el contenido de la póliza suscrita por las partes con relación a los períodos de carencia y a este respecto la cláusula G) del condicionado de la póliza (página 53 del documento n° 1 del escrito de demanda) es claro: "Si la asistencia de la madre biológica en el parto se realiza con cargo al seguro de Sanitas de la que aquella fuese asegurada, los hijos recién nacidos podrán ser incluidos en fa póliza con todos sus derechos cuando el alta de la madre biológica en la póliza haya tomado efecto con al menos 300 días de antelación al parto. Para ello, el
tomador deberá comunicar a Sanitas tal circunstancia dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha del nacimiento...".
En el presente procedimiento no se ha superado el plazo de los 300 días exigidos contractualmente, la fecha de alta en la póliza es 1/11/2010 y el nacimiento NUM000 /2011 y la asistencia a la madre biológica se hace con cargo al seguro de Sanitas.
La Juzgadora de instancia, por el contrario aplica para estimar la demanda la página 38 del condicionado "240 días para hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias incluida la asistencia al parto", con lo que esta parte muestra su disconformidad ya que SANITAS sí atendió a la madre asegurada y asumió el coste de las facturas del parto y todo ello teniendo el cuenta el apartado de servicios que cubre el seguro que en la página 37 de la póliza recoge apartado 6.6.- Hospitalización obstétrica (parto normal en sanatorio) atendido por tocólogo e incluyendo los gastos de paritorio.
Con relación a la asistencia la recién nacido, el condicionado de la póliza también es claro y a este respecto, página 31 de la póliza establece que la asistencia al recién nacido comprende la asistencia prestada en centros concertados por la entidad y los gastos derivados de la misma siempre y "cuando el recién nacido esté dado de alta en la Aseguradora", alta que en el caso que nos ocupa no se pudo producir por aplicación del período de carencia de la madre biológica (300 días)
No se ha valorado por el Juez a quo que las condiciones de la póliza están firmadas por la actora lo que supone aceptar las limitaciones de la misma tal y como exige la jurisprudencia SENTENCIA PE LA AUDIENCIA PROVINCIAL DE HUESCA DE FECHA 27 DE DICIEMBRE DE 1,994 (REPERTORIO LAL LEY 1079121/1994).
" La enumeración de riesgos concretos excluidos de la póliza son cláusulas limitativas y una vez aceptadas esas cláusulas limitativas en la forma prevista en el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro pasan a formar parte integrante del contrato, junto con el resto de las condiciones o cláusulas generales, especiales o particulares, que configuran los derechos y obligaciones de las partes contratantes, de conformidad con lo establecido en los artículos 1.089, 1.255 y 1.256 del Código Civil ".
La Sentencia del Tribunal Supremo de fecha 27 de Noviembre de 1.991 destaca que cuando surjan problemas de interpretación de los pactos se tiene que optar por lo más favorable para el asegurado pero teniéndose en cuenta la totalidad del clausulado, conforme a los artículos 1.281 y 1.285 del Código Civil y sin olvido del elemento intencional, que no ha de coincidir precisamente con las voluntades íntimas y recónditas, de difícil acceso, sino con las de matiz también interno pero que puedan inferirse de lo exteriorizado en el documento que refleja el contrato".
SENTENCIA DE LA AUDIENCIA PROVINCIAL DE VALLADOLID DE FECHA 4 DE JULIO DE 2.000 (REPERTORIO LA LEY 205622/2000).
"El clausulado contractual que delimita el riesgo no limita los derechos de la asegurada sino que delimita el riesgo asumido en el contrato, su ámbito y su contenido, no constituyendo excepción que el asegurado pueda oponer al asegurador, sino que excluye la acción del asegurado que no ha nacido, no pudiendo reclamarse un derecho al margen del contrato".
En el mismo sentido y por razones de economía procesal sentencia de la Audiencia Provincial de Guipúzcoa de fecha 6 de Marzo de 2.000 (La Ley 176921/2000), Sentencia del Tribunal Supremo de fecha 28 de Julio de 1,994 (La Ley 16340-R/1994) y ( STS, Sala de lo Civil de fecha 28 de Noviembre de 2011, RJ 2012/3403).
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- Asimismo no se ha valorado por el Juez a quo el hecho de que en el momento de dar el alta al recién nacido suscribiendo el correspondiente impreso de solicitud, la actora hace caso omiso al hecho de que el recién nacido estaba hospitalizado, omisión de datos de salud que llevan aparejada por cumplimiento de la póliza la baja del asegurado.
Terminaba suplicando que, previos los trámites legales, se revocara la sentencia de instancia con condena en costas a la recurrida.
La defensa de Dª. Irene presentó escrito de oposición al recurso, interesando que se dictara sentencia que ratificara íntegramente, en todos y cada uno de sus términos, la dictada por el Juzgado de instancia, condenándose expresamente a las recurrentes al pago de las costas de la alzada.
Recibidos los autos por este Tribunal, se señaló deliberación el día 8 de mayo de 2013, en el que tuvo lugar.
La Sala, en ejercicio de sus facultades revisoras ha tomado en consideración la siguiente actividad probatoria practicada toda ella en primera instancia:
Interrogatorio de la parte demandante.
Documental.
Se aceptan los de la resolución impugnada, sólo en cuanto no se opongan a los de ésta.
La sentencia de primera instancia determinó las respectivas posiciones mantenidas por las partes: "La actora pretende una reclamación de cantidad frente a la entidad aseguradora SANITAS en elmarco de un seguro de asistencia sanitaria. Alega la parte actora que la misma es beneficiaría del seguro "Pro Pymes" contratado con la compañía Sanitas, desde la fecha 11 de noviembre de 2010, con vigencia de la cobertura a la fecha del siniestro. Que vigente la cobertura, y hallándose la beneficiaría encinta, dicha circunstancia fue puesta en conocimiento de la compañía. El embarazo se desarrolló de manera normal y culminó con el parto el día NUM000 /2011, siendo asistida la madre en el hospital 9 de Octubre, hospital concertado con la póliza de referencia. El parto fue tradicional, y se prolongó, lo que obligó a utilizar el vakum, generando una pérdida de oxígeno y de bienestar fetal al neonato que obligó, automáticamente y sin solución de continuidad a la adopción de los correspondientes protocolos y ser asistido en la UCI a los efectos de salvar la vida así como evitar cualquier tipo de lesión. Tal asistencia generó unos gastos de 10.961,58#, los cuales fueron requeridos a la actora. Que notificada esta cuestión a la compañía aseguradora, a los efectos de cubrir el siniestro y abonar las cantidades correspondientes, la citada compañía le comunicó la negativa a hacerse cargo del siniestro, excusándose en una "información incorrecta acerca del estado de salud de Germán ", concluyendo que, de haber sabido el riesgo, no hubieran aceptado el mismo.
La entidad demandada, por su parte, niega que el siniestro tenga cobertura por dos motivos. El primero de ellos porque en el presente procedimiento no se cumple el periodo de carencia de los 300 días estipulado, ya que Dña. Irene se dio de alta en SANITAS con fecha 1/11/2010 y la inclusión en la póliza del recién nacido es con efectos NUM000 /2011. El segundo consiste en que en el momento de dar el alta al recién nacido a través de la suscripción del impreso de solicitud de inclusión de beneficiario, en el momento de declaración de salud, se obvia el hecho de que el recién nacido está ingresado en el hospital, con lo que esta ausencia de información lleva aparejada la baja del asegurado que se comunica a la actora mediante carta certificada en fecha...
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