STS, 5 de Junio de 2012

La Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Baleares, en los autos número 605/2007, dictó sentencia el día diez de marzo de dos mil once, cuyo fallo era del siguiente tenor literal: PRIMERO: ESTIMAMOS PARCIALMENTE EL RECURSO CONTENCIOSO ADMINSITRATIVO seguido a instancias de DÑA. Hortensia contra la Resolución dictada por la Consellería de Salut i Consum del Govern Balear en Expediente NUM000 en la que se estima parcialmente la solicitud de indemnización por responsabilidad patrimonial,. SEGUNDO: ANULAMOS el acto administrativo impugnado por no ser acorde a la legalidad del ordenamiento jurídico en lo referente a la cuantía fijada. TERCERO: DECLARAMOS que la recurrente deberá ser indemnizada por el Ib Salut en concepto de responsabilidad patrimonial en la cuantía de OCHOCIENTOS DOS EUROS CON OCHENTA Y TRES CÉNTIMOS (802'83) cantidad que será actualizada conforme al aumento de IPC hasta la fecha de la sentencia, y la suma global devengará los intereses legales devengados a contar a partir del 25 de junio de 2002. CUARTO: Todo ello sin costas >>.

La representación procesal de la actora preparó el recurso de casación el 30 de marzo de dos mil once. En fecha veintidós de junio de dos mil once la Sala de instancia tuvo por preparado el recurso de casación formulado, acordando el emplazamiento de las partes.

Una vez recibidas las actuaciones en esta Sala, y formulado escrito de interposición por la representación procesal de los recurrentes, la Sección Primera acordó por Providencia de catorce de octubre de dos mil once la admisión del mismo, y se acordó la remisión de las actuaciones a la Sección Cuarta, que otorgó plazo de treinta días para la formalización de los escritos de oposición.

El Servicio de Salud de las Islas Baleares presentó escrito de oposición el 1 de diciembre de dos mil once, en el que solicita la inadmisión del recurso o, subsidiariamente, su desestimación, con expresa imposición de costas a la parte actora.

Zurich España presentó escrito de oposición el 28 de diciembre de dos mil once, en el que solicita la inadmisión a trámite del mismo y, de admitirse, solicita la desestimación del recurso, con expresa imposición de costas a la recurrente. CUARTO. - Se acordó que las actuaciones quedaran pendientes de señalamiento para votación y fallo, lo que se acordó para el día veintinueve de mayo dos mil doce, fecha en que tuvo lugar, habiéndose observado los trámites establecidos por la ley.

Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Ricardo Enriquez Sancho,

La sentencia objeto de impugnación estima parcialmente el recurso en base al siguiente razonamiento:

Hay que valorar en primer lugar si fue incorrecta la actuación en el parto respecto a la retirada de la placenta. Para después analizar lo ocurrido durante el primer legrado sin control ecográfico.

La propia parte en su escrito presentado ante la administración el 17 de diciembre de 2004 (folio 107 del expediente) señala "Pese al comentario supuestamente tranquilizador al parecer, el doctor se inquietó hasta tal punto que solicitó la presencia de un ecógrafo. Al observar la pantalla de la ecografía comentó con la Sra. Hortensia que se visualizaban "algunas manchitas como coágulos de sangre pero que saldrían por sí solos". Ahora la parte niega que se le practicara esa prueba diagnóstica, y ello es refrendado por el dictamen de parte aportado por la actora, lo que mal se concuerda con las manifestaciones vertidas por la actora en el momento inicial ante la administración, debiendo estar y pasar por lo que en su día admitió y expuso, en el modo y forma en que lo hizo. En consecuencia se actuó conforme al protocolo ante la evidencia de una placenta grande con dicotiledones accesorios, que según el ginecólogo parecía haberse extraído de forma entera. Sin embargo es claro que quedaron restos placentarios ya que hubo que practicarse nuevo legrado. No obstante la clínica posterior de la paciente que no presentaba sangrado abundante y tampoco subinvolución uterina, lo que es propio en esos casos, permitió el alta hospitalaria sin percatarse de la existencia de tales restos.

Ese proceder en la que la paciente por su propia naturaleza no mostró los síntomas propios de la presencia de elementos en útero, comportó una actuación médica no apartada del correcto protocolo, y por ello no puede admitirse que se incidiera en defecto de lex artis.

Distinto es el hecho de la práctica del primer legrado que vino originado no por un diagnóstico correcto del servicio de urgencias, sino por la actuación de un ginecólogo privado que refirió esos restos placentarios, que fueron corroborados por el servicio de urgencias ese mismo día así como la práctica del primer legrado sin constatación ecográfica posterior del vaciado uterino. Fueran o no los hematomas en extremidades un síntoma difícil para determinar la presencia de restos en el útero, lo cierto es que ante la consulta de la paciente, de haber hecho una simple ecografía como así hizo el ginecólogo privado, se hubiera conocido la existencia de tales elementos. Y la actuación posterior a la práctica de legrado donde se omitió la práctica de ecografía se aparta de lo ajustado a protocolo, de manera que la administración reconoce como defectuosa y contrario a lex artis ese proceder. Y ello ha de confirmarse.

En consecuencia la administración es responsable del perjuicio originado a la paciente por no haber practicado correctamente el primer legrado, de lo que se infiere que esos daños fueron la sepsis puerperal que desarrolló a continuación y soportar el segundo legrado>>.

Y continúa, señalando:

Ahora bien la coagulopatía que también reclama la parte actora es negada por las demandadas.

De lo actuado en autos la administración ha probado a través de los estudios practicados en el Hospital Sant Pau de Barcelona que esa dolencia tiene un origen genético pues dos hermanas de la recurrente, Dña. Magdalena presentan alteraciones hemáticas. La primera padece disminución del Factor VII de coagulación, igual que la recurrente, sin embargo aquella es asintomática. Mientras que Dña. Magdalena padece una disfunción plaquetaria.

Es un hecho cierto que las pruebas de coagulación de la recurrente con carácter previo al parto eran normales y que la actora sufrió un grave accidente de tráfico en la que no se puso de manifiesto problemas de tipo coagulatorio. Sin embargo sí aparecen en el momento posterior al parto pues es el día 10 de junio, esto es, 35 días después del parto gemelar, que acude al servicio de urgencias con graves hematomas en extremidades.

Por lo tanto tenemos acreditado que la dolencia es de tipo genético y que la actora se encontraba asintomática con carácter previo al parto. La primera consecuencia es que si estaba asintomática no puede pretender la defensa de la actora que constituya un defecto de la administración no haber diagnosticado la enfermedad con carácter previo como así se deduce de lo que expone. Es cuando se manifiesta que la administración ha de aplicar los medios de diagnóstico y terapéuticos adecuados para dar respuesta y tratamiento a esa dolencia y esa manifestación se produjo después del parto.

Así las cosas, el quid de la cuestión reside en qué causa fue la que desencadenó esa coagulación intravascular diseminada que presentó la parte cuando se la ingresó en la UCI y que le provocaban los hematomas que la llevaron a urgencias el día 10 de junio de 2002. No lo fue la sepsis puerperal porque ya presentaba esos signos antes de padecer esa infección que se le presentó el 12 de junio de 2002 y después de practicársele el primer legrado.

En consecuencia y no habiendo demostrado la parte actora que el desencadenante fuera el tener los restos placentarios en el interior, que la causa desencadenante fue, tal y como indica la doctora Valentina, el stress hemático provocado por el hecho del parto. La enfermedad ya estaba presente en la paciente por tener carácter genético lo que significa que se encontraba en sus genes no siendo adquirida como consecuencia de la actuación médica que analizamos. Como fuera que era asintomática, ello significa que una situación determinada podía desencadenar la enfermedad y si la parte imputa a una actuación médica como la causante de ese daño hay que probar con claridad y rotundidad que así fue. La parte recurrente considera que esa dolencia se produjo por el hecho de no haber extraído los restos placentarios, pero ello no ha sido probado en autos. Por el contrario la administración acredita que un parto provoca una situación de stress hemático y ello constituye el punto de partida de una alteración en la sangre que puede evolucionar desfavorablemente como ocurrió en el supuesto de autos. Por el contrario, de lo acreditado en el debate puede inferirse que no fue la sepsis la causante de esa dolencia en tanto que con carácter previo a sufrirla, ya presentaba la parte los hematomas en las extremidades, lo cual eran síntomas de la dolencia hemática.

En consecuencia debe concluirse que la parte no ha probado que la tardanza en la retirada de esos tejidos placentarios fueran los causantes de esos defectos de coagulación. En segundo lugar no fue el defectuoso proceder del primer legrado y las consecuencias que provocó en la paciente la causa de los problemas hemáticos que sufre la actora, consistentes en moderado déficit de Factor VII, que tiene un claro origen genético según lo acreditado por la administración de los estudios practicados en el Hospital Sant Pau. El hecho de que la hermana de la recurrente sufra la misma dolencia y se encuentre asintomática a pesar de haber tenido un parto, no significa que la actora tenga que experimentar el mismo resultado ante la misma situación, porque cada naturaleza es distinta, y es un hecho claro que el parto supone un factor de riesgo en el supuesto de padecer esa alteración en la coagulación por el stress hemático que supone el hecho fisiológico del parto, y en el supuesto de la actora fue el punto de partida de los defectos de coagulación que aquella desarrolló a posteriori>>.

Previamente, la sentencia impugnada parte de los siguientes hechos:

Los hechos de los que se parte para la resolución del debate son los siguientes:

1. - Dña. Hortensia el día 5 de mayo de 2002 dio a luz a dos hijos gemelos en el Hospital Virgen del Toro de Menorca siendo asistida por el ginecólogo Dr. D, Genaro . La placenta extraída presentaba cotiledones accesorios. Según manifestó la parte en el escrito presentado ante la Seguridad social el 17 de diciembre de 2004 "(...) Pese al comentario supuestamente tranquilizador al parecer el doctor se inquietó, hasta tal punto que solicitó la presencia de un ecógrafo. Al observar la pantalla de la ecografía comentó con la Sra. Hortensia que se visualizaban "algunas manchitas como coágulos de sangre pero que saldrían por sí solos". Por lo tanto sí se le practicó ecografía en el momento del parto al objeto de determinar si había o no restos placentarios considerando el médico que no los había. El puerperio cursó con normalidad no habiendo indicios significativos que pudieran hacer pensar en subsistencia de restos placentarios.

2. - La Sra. Hortensia recibió el alta hospitalaria el 7 de mayo de 2002. El día 10 de junio de 2002 acude a urgencias por presentar hematomas en las extremidades presentando buen estado general y sin fiebre ni otros síntomas. Fue diagnosticada como vasculopatía en estudio y citada para hematología el día 17 de junio de 2002.

   Ese mismo 10 de junio de 2002 acudió a un ginecólogo privado el cual le confirmó la existencia de restos placentarios en útero y con el informe médico y diagnóstico emitido la remitió de nuevo a urgencias, a donde regresó a las 22 horas de ese día 10 de junio de 2002, practicándosele entonces una ecografía que confirmó dichos restos quedando ingresada y el día 11 de junio de 2002 se le practicó un legrado evacuador con sangrado profuso durante el procedimiento. Se solicitó interconsulta a Hematología que realizó un estudio de coagulación. Evolucionó adecuadamente y se le dio el alta al siguiente día sin practicarse estudio ecográfico posterior al legrado para comprobar la resolución completa del problema. 3º.- El 13 de junio de 2002 acude de nuevo a urgencias con fiebre alta y hematomas en extremidades sin metrorragia. Se diagnosticó una coagulación intravascular diseminada (CID) y una sepsis puerperal ingresándola en la UCI del hospital. Se constató la presencia de restos en útero a través de estudio ecográfico y se le practicó un segundo legrado por aspiración bajo control ecográfico continuo.

4. - tras darle tratamiento farmacológico para la sepsis puerperal el problema evolucionó favorablemente siendo también medicada para los problemas de coagulación. Fue dada de alta de la UCI el 17 de junio de 2002 permaneciendo ingresada en planta hasta el día 24 de junio de 2002 que fue dada de alta para traslado al Hospital Son Dureta para completar el estudio de coagulopatía. En ese estudio se confirma déficit de Factor VII y trombopatía, descartándose enfermedad de Von Willebrand. Posteriormente ha sido evaluada y tratada de esa dolencia en el Hospital Sant Pau de Barcelona.

5. - En el estudio practicado en el Hospital Sant Pau de Barcelona en octubre de 2003 se indica: "Moderats signes de trombopatía probablemente per dèficit de grànuls alfa i/o densos, pendent de confirmar per microscopía electrònica. També s'aprecia moderat dèficit de factor VII. A pesar de que la diàtesi hemorràgica ha sigut valorable a partir del part doble d'ara fa un any, tant el tipus d'anomalies observades com la presentación familiar de les mateixes suggereixen una possible causa genètica." Así dos hermanas presentaban alteraciones de coagulación: Magdalena tenía disfuncion plaquetaria y Mª Teresa déficit parcial de factor VII, pero se encuentra asintomática>>.

La parte articula los siguientes motivos de impugnación:

1. - Al amparo del artículo 88.1.d) LRJCA, en cuanto la sentencia incurre en infracción de los artículos 139 y siguientes de la ley 30/92 y 106.2 CE, sobre la concepción de la relación de causalidad que ha de ser aplicada al caso y se insta la inclusión de hechos probados que constan en las actuaciones. Se pretende que, al no poder asegurar si el Déficit del factor VII es genético o no, se debe considerar que durante cuarenta días permanecieron en el útero de la Sra. Hortensia los restos placentarios, provocando el inicio de la pluripatología con los efectos de una próxima gangrena interna y las posteriores secuelas de manchas cutáneas que le impiden llevar una vida normal.

2. - Al amparo del artículo 88.1.d) LRJCA, por infracción de la jurisprudencia, que cita, sobre responsabilidad patrimonial de la administración, para lo cual la parte señala que no se ha respetado la lex artis ad hoc, dejando restos placentarios por más de 40 días tras el parto, sin que ningún facultativo del Hospital se haya preocupado de la expulsión, siendo la administración quien debió probar la falta de conexión causal entre el hecho negligente y los daños producidos.

3. - Al amparo del artículo 88.1.d) LRJCA, a cuyo efecto se señala que los indicios de negligencia médica son múltiples y también se centra en el importe de la indemnización, instando la cuantía solicitada. Igualmente considera que la aclaración de sentencia producida en la instancia ha modificado la resolución y, por ello, debe ser objeto de casación, al violar el artículo 267 LEC .

El Servicio de Salud de las Islas Baleares plantea causa de inadmisibilidad de los tres motivos del recurso, afirmando que la parte no señala en qué modo se infringen los preceptos que cita, pues la parte no argumenta una ilógica o arbitraria valoración de la prueba, pretendiendo una valoración distinta; lo que ocurre también en el segundo motivo, que es una disconformidad de la parte con el resultado del proceso; y reitera igual criterio respecto del motivo tercero, añadiendo que la cita del artículo 267 LEC es improcedente a la vista del escrito de preparación.

Zurich España también plantea causa de inadmisión del recurso por no inclusión del juicio de relevancia en el escrito de interposición.

Las causas de inadmisibilidad opuestas por el Servicio de Salud de las Islas Baleares, entendemos deben ser desestimadas, pues coinciden con el planteamiento de fondo del presente recurso, lo que aconseja examinar el mismo, dado el momento procesal en que nos encontramos y, en su caso, serán motivos de desestimación del recurso.

Respecto de la falta de juicio de relevancia que alega Zurich España, dado el trámite en que nos encontramos y pese a la escasez cierta de las alegaciones que en dicho sentido efectúa la parte en el indicado escrito, entendemos que procede desestimar la inadmisibilidad pretendida y examinar la cuestión de fondo planteada. TERCERO.- En todo caso, el recurso de casación es un recurso extraordinario y eminentemente formal dedicado a depurar vicios sustanciales del procedimiento así como también dirigido a controlar la corrección formal y material de la sentencia que decidió la controversia.

Así, el recurso de casación no es el examen de nuevo, sin limitación alguna, de la totalidad de los aspectos fácticos y jurídicos de la cuestión o cuestiones litigiosas, sino que tiene un objeto mucho más limitado, y dirigido a enjuiciar, en la medida en que se denuncien a través de los motivos de casación que la Ley autoriza, las hipotéticas infracciones jurídicas en que haya podido incurrir el órgano judicial "a quo", bien sea "in iudicando", esto es, al aplicar el ordenamiento jurídico o la jurisprudencia al resolver aquellas cuestiones, bien sea "in procedendo", es decir, quebrantando normas procesales que hubieran debido ser observadas.

De esta limitación de objeto deriva también que la regulación procesal del recurso de casación imponga al recurrente el cumplimiento riguroso de determinados requisitos formales que persiguen, en síntesis, preservar la eficacia de la función jurisdiccional encomendada al Tribunal Supremo, abriendo el cauce de aquel recurso sólo cuando, en determinados procesos, no en todos, sea una infracción de aquéllas la que efectivamente se plantee.

Recordamos, así, lo que ya hemos indicado en anteriores resoluciones, como es el caso de la sentencia de fecha 31 de octubre de 2011, pues la sentencia impugnada contiene un pronunciamiento desestimatorio basado en el material existente en las actuaciones y ello, sin más, no integra infracción de los artículos que cita la parte recurrente en casación, sino que subsumiendo ese material dentro del marco legal y jurisprudencial del instituto de la responsabilidad patrimonial y con la especificidad del ámbito sanitario concluye que no existe titulo de imputación entre el daño que alega y la actividad sanitaria. Esto se realiza señalando los elementos de prueba que sustentan su conclusión, por lo que esa actividad probatoria es soberana de los Tribunales de instancia, con los límites ya indicados en el inicio de este fundamento.

En realidad la parte pretende que esta Sala analice nuevamente los hechos y las pruebas existentes para variar la tesis de la instancia, a modo de un recurso ordinario plenario. Nuestro marco es la sentencia y estamos ante un recurso eminentemente formal, como instrumento procesal encaminado a la corrección de las infracciones jurídicas, sustantivas y procesales, en que puedan incurrir las resoluciones de instancia.

Desde este punto de vista el recurso ha de ser rechazado.

En todo caso, la sentencia examina las pruebas practicadas, obrantes en las actuaciones, es decir, los diferentes informes médicos, para llegar a la conclusión de que no hubo mala praxis, en lo que constituye tesis sustancial del recurso. Y la valoración de las pruebas no se nos presenta como ilógica o arbitraria.

Y esta Sala ya ha señalado reiteradamente:

>, Sentencia de fecha 16 de febrero de 2010, recurso 656/2008 .

Y expuesto lo anterior, es claro que decaen los motivos de impugnación, todos ellos deben ser rechazados. Pues la conclusión que obtiene la Sala se nos presenta anclada en las pruebas practicadas, sin que existan motivos para variar dicha tesis, pues no se puede afirmar que la valoración efectuada sea ilógica o arbitraria.

Tampoco sería posible examinar la pretendida vulneración del artículo 267 LEC, al no constar dicha infracción entre las incluidas en el escrito de preparación, lo que veda su alegación y examen posterior.

En cuanto a la indemnización, la Sala afirma: >.

Y hemos reiterado en múltiples ocasiones que la cuantía fijada por el Tribunal de instancia no es revisable en casación, salvo que se aprecie una valoración de los daños causados que se revele como contraria a las reglas de la sana crítica o falta de lógica, lo que no es el caso. ( STS de 28 de marzo de 2012, recurso 5267/2010 ).

En definitiva, se desestiman los tres motivos de impugnación y, con ello, no ha lugar al recurso interpuesto.

De conformidad con lo establecido por el artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativo procede imponer las costas de este recurso de casación a la parte recurrente, si bien la Sala de acuerdo con lo establecido en el apartado tercero del citado precepto limita el importe máximo a percibir por los honorarios del Letrado del Servicio de Salud de las Islas Baleares y de Zurich España, a la cantidad de mil quinientos euros (1.500 #) cada uno.

Por lo expuesto, en nombre de Su Majestad el Rey, y en ejercicio de la potestad de juzgar que emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución