STSJ Cataluña 8105/2012, 29 de Noviembre de 2012
| Ponente | MIQUEL ANGEL FALGUERA BARO |
| ECLI | ES:TSJCAT:2012:12691 |
| Número de Recurso | 2641/2012 |
| Procedimiento | RECURSO DE SUPLICACIóN |
| Número de Resolución | 8105/2012 |
| Fecha de Resolución | 29 de Noviembre de 2012 |
| Emisor | Sala de lo Social |
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTÍCIA
CATALUNYA
SALA SOCIAL
mi
IL·LM. SR. MIGUEL ÁNGEL SÁNCHEZ BURRIEL
IL·LM. SR. AMADOR GARCIA ROS
IL·LM. SR. MIGUEL ANGEL FALGUERA BARÓ
Barcelona, 29 de novembre de 2012
La Sala Social del Tribunal Superior de Justícia de Catalunya, formada pels magistrats esmentats més amunt,
EN NOM DEL REI
ha dictat la següent
SENTÈNCIA NÚM. 8105/2012
En el recurs de suplicació interposat per Servei Catala Salut a la sentència del Jutjat Social 3 Barcelona de data dictada en el procediment núm. 283/2011, en el qual s'ha recorregut contra la part José (Heredera de Urbano ) i Anton (Heredero de Urbano ), ha actuat com a ponent Il·lm. Sr. MIGUEL ANGEL FALGUERA BARÓ.
ANTECEDENTS DE FET
En data 25 de març de 2011 va arribar al Jutjat Social esmentat una demanda sobre reintegrament despeses mediques, la qual l'actor al.lega els fets i fonaments de dret que va considerar procedents i acabava demanant que es dictés una sentència d'acord amb el que es demanava. Admesa la demanda a tràmit i celebrat el judici, es va dictar la sentència en data 19 de desembre de 2011, que contenia la decisió següent:
Tener por desistida a la parte actora de la demanda dirigida contra INSS y TGSS.
Que estimando la demanda interpuesta por Urbano, contra el SERVEI CATALA DE LA SALUT, sobre reintegro de gastos médicos condeno a la demandada al abono a los sucesores procesales la cuantía de
22.098,20 euros.
En aquesta sentència es declaran com a provats els fets següents:
"PRIMERO.- El demandante Don. Urbano, con DNI núm. NUM000, y afiliado a la SS con el núm. NUM001, tenía reconocida una situación de Gran Invalidez desde el año 1995, y un grado de discapacidad del 72 %.
Falleció en fecha 31.05.11, y habiéndose aceptado la herencia por sus herederos legales, la viuda Don. José y su hijo Don. Anton, solicitaron en fecha 24.10.11 que se acordara la sucesión procesal de los mismos. SEGUNDO.- En fecha 20.06.09 cerca de la una de la mañana el actor, con los antecedentes patológicos de portador de prótesis mecánica en posición Aórtica, sufrió una pérdida de conocimiento, gran sudoración, molestias abdominales y descomposición, por lo que la esposa del actor a las 00.59 horas solicitó asistencia médica urgente vía telefónica al Sistema de Emergències Mèdiques (SEM) del Servicio Público de Salud, que le informa que acudirá a su domicilio un médico de atención domiciliaria. A las 01.20 horas vuelve a llamar al Sistema de Emergències Mèdiques (SEM) refiriendo que su marido había empeorado.
A los 50 minutos de la llamada compareció en el domicilio del actor el Dr. Hipolito, colegiado NUM002, que acudió solo a las 1.50 horas, sin ambulancia, y tras explorarlo diagnosticó una lipotimia.
Simultáneamente a la visita Don. Hipolito, la esposa del actor llamó a una ambulancia de la Mutua médica privada que tenían concertada, al sufrir una pérdida de conocimiento y dolor agudo en pecho y abdomen, que personándose de inmediato en el domicilio, trasladó al actor al INSTITUTO UNIVERSITARIO DEXEUS. Cuando llegó la ambulancia todavía se encontraba en el domicilio el Dr. Hipolito, haciendo constar en su informe dicho suceso.
Fue ingresado ese día, 20.06.09, en la Unidad de Cuidados Intensivos del INSTITUTO
UNIVERSITARIO DEXEUS, derivado de Urgencias, por Taquicardia Ventricular.
Fue sometido a tratamiento con amiodarona, revirtiendo a los pocos minutos de nuevo a Taquicardia ventricular que degeneró en Fibrilación ventricular precisando cardioversión eléctrica, pasando de nuevo a Fibrilación auricular.
Permaneció ingresado en la clínica hasta el 3.07.09, fecha del alta. Durante su ingreso se procedió intervenirle quirúrgicamente implantándole un desfibrilador automático DAI, pasando a planta el 1.07.09.
En fecha 17.09.09 consta abonada por el actor la factura correspondiente a la prótesis de corazón de 2.07.09, ES147356, de ST. JUDE MEDICAL por importe de 22.028,90 euros.
En fecha 21.08.09 el actor solicitó frente al Servei d'Atenció Primària de l'Hospitalet de Llobregat del SERVEI CATALA DE LA SALUT el reintegro de gastos médicos por importe de 22.028,90 euros que resulta de la implantación de una prótesis de corazón. El Servei d'Atenció Primària de l'Hospitalet de Llobregat el día 24.08.09 tramita la solicitud efectuada por el actor, y el 8.09.09 la Regió Sanitària de Barcelona comunica al actor que su solicitud de reintegro de gastos estaba pendiente de valoración por la Comissió de Rescabalaments de Despeses de la Regió Sanitària de Barcelona, que el 29.09.09 propuso la denegación de la solicitud.
Y por comunicación de fecha 23.10.09 se le remite la resolución de 17.07.09 dictada por el Gerente de la Regió Sanitària de Barcelona dictó resolución denegando la solicitud de reintegro de gastos y pago de
22.028,90 euros en base a que no se pudo comprobar la negación de asistencia por parte del sistema sanitario público considerándose una opción voluntaria por asistencia en un centro ajeno a la red sanitaria de utilización pública por tratamiento a cargo de su póliza de seguro privado.
En el expediente de reintegro de gastos se úne una comunicación emitida por la Cap de Divisió d'Atenció al Ciutadà de 15.03.10, que informa sobre el servicio que prestó el Sistema d'Emergències Mèdiques (SEM), en el que erróneamente se constata que el médico de atención continuada cuando acudió al domicilio, a las 1.52 horas, no había nadie.
El 22.03.10 y 11.05.10 formuló reclamaciones previas contra el INSS y el SERVEI CATALA DE SALUT que dicta resolución expresa desestimatoria el 14.02.11, y el INSS por resolución de 7.04.11 se declara incompetente."
Contra aquesta sentència la part demandada CatSalut (Servei Català de la Salut) va interposar un recurs de suplicació, que va formalitzar dins del termini. Es va donar trasllat a la part contrària, la qual va impugnar. Es van elevar les actuacions a aquest Tribunal i es va formar aquest rotlle.
FONAMENTS DE DRET
ÚNIC.- A través d'un sol motiu de suplicació denuncia la demandada, per la via de l'apartat c) de l' art. 193 LRJS (amb errònia cita de l' art. 191 TRLPL ) la infracció de l' art. 102.3 TRLGSS, l ' art. 17 de la Llei General de Sanitat i l' art. 4.3 del RD 1030/2006, per entendre que no correspon el rescabalament de despeses mèdiques declarat en el primer grau jurisdiccional.
Cal començar la nostra anàlisi constatant que la prestació dels serveis mèdics de salut, integrats en el marc de l'assistència sanitària de la LGSS 74, s'efectua essencialment i bàsica dins el marc del Sistema Nacional de Salut: és a dir, per la sanitat pública o concertada ( art. 4 del RD 1030/2006 ). En aquest marc, la regla general és que totes les despeses mèdiques generades fora del sistema públic no li poden ser imputades: així s'ha expressat en forma clara la nostra ordenació des de la LGSS de 1966. I, en l'actualitat, la dita regla general continua en vigor conforme el disposat a l' art. 102.3 LGSS 1974 (en vigor, atesa la Disposició Derogatòria Única de la LGSS 1974), l' art. 17 de la Llei 14/1986, de 25 d'abril, General de Sanitat i l' art. 9 de la Llei 16/2003 . El dit principi és encara més evident després de que amb l'entrada en vigor del R Decret 1088/1989, s'universelitzés el sistema de sanitat pública, el què ha trencat qualsevol nexe causal entre l'obligació de cotitzar i l'esmentada prestació, sense que la recent aplicació del RD Llei 16/2012 afecti a aquesta lògica, màxim quan es tracta d'un retorn al model d'assegurança.
Aquest principi, però, accepta vàries excepcions.
Així, cal esmentar, en primer lloc el supòsit contemplat en el derogat art. 5.3 del R. Decret 63/1995, en desenvolupament de l' art. 102.3 LGSS 74, actualment article 4.3 del 4.3 del RD 1030/2006 . Conforme el primer i derogat reglament, partint de la dita regla general de prestació de serveis dins del sistema públic de sanitat, s'establia el reemborsament de les despeses causades per assistència aliena quan concorrissin les notes d'urgència, immediatesa i la necessitat vitalitat de la dita assistència, un cop comprovat que no es varen poder utilitzar oportunament els serveis públics i que no ens trobem front a una utilització desviada o abusiva. I, per la seva banda, l'esmentat article 4.3 del RD 1030/2006 determina la mateixa obligació de reemborsament amb els següents requisits: a) situació de risc vital; b) justificació que no es va poder utilitzar els medis del Sistema Nacional de Salut; c) es reitera la necessitat que escaigui assistència sanitària urgent, immediata i de caràcter vital; c) que no es tracti d'un ús desviat o abusiva de l'excepció. Com es pot veure, la concurrència de risc vital es repeteix, per bé que en el text posterior es demanen també les notes d'immediatesa i urgència, el què no està contemplat a l' art. 9 de la Llei 16/2003, cosa que ha provocat dubtes de legalitat, per un possible caràcter "ultra vires", que ha estat negat per la recent STS UD 31.01.2012 .
Tot aquest garbuix de normes, així com els seus antecedents, han estat objecte d'una rica interpretació doctrinal. Cal constatar, d'entrada, que la pròpia legislació determina que la compensació de despeses mèdiques privades són una excepció. Així, la STSUD 27.01.1992 adverteix de la singularitat de cada cas, doncs ens trobem davant una situació "eminentemente circunstancial, es decir dependiente de muy individualizadas situaciones de hecho, difícilmente susceptible de generalización". A partir d'aquesta constatació s'ha fet esment per l'esmentada doctrina en la diferenciació entre dos requisits concorrents:
-
D'una banda, la dimensió de la gravetat objectiva del patiment sofert, no essent suficient una simple constatació mèdica del caràcter vital de l'assistència, sinó la...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba
-
ATS, 29 de Octubre de 2013
...la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña de fecha 29 de noviembre de 2012, en el recurso de suplicación número 2641/2012 , interpuesto por el SERVEI CATALÀ DE LA SALUT, frente a la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 3 de los de Barcelona de fecha 10 d......