SAP Barcelona 572/2012, 25 de Octubre de 2012
| Ponente | JUAN BAUTISTA CREMADES MORANT |
| ECLI | ES:APB:2012:12702 |
| Número de Recurso | 841/2011 |
| Procedimiento | RECURSO DE APELACIóN |
| Número de Resolución | 572/2012 |
| Fecha de Resolución | 25 de Octubre de 2012 |
| Emisor | Audiencia Provincial - Barcelona, Sección 13ª |
AUDIENCIA PROVINCIAL
DE
BARCELONA
SECCION Decimotercera
ROLLO Nº 841/2011-1ª
PROCEDIMIENTO ORDINARIO NÚM. 1027/2010
JUZGADO PRIMERA INSTANCIA 4 MANRESA
S E N T E N C I A N ú m. 572
Ilmos. Sres.
D. JOAN CREMADES MORANT
Dª. ISABEL CARRIEDO MOMPIN
Dª. M. ANGELS GOMIS MASQUE
D. FERNANDO UTRILLAS CARBONELL
En la ciudad de Barcelona, a veinticinco de octubre de dos mil doce.
VISTOS, en grado de apelación, ante la Sección Decimotercera de esta Audiencia Provincial, los presentes autos de Procedimiento ordinario, número 1027/2010 seguidos por el Juzgado Primera Instancia 4 Manresa, a instancia de Daniel contra SANITAS, S.A. DE SEGUROS, los cuales penden ante esta Superioridad en virtud del recurso de apelación interpuesto por la paarte actora contra la Sentencia dictada en los mismos el día 28 de junio de 2011 por el/la Juez del expresado Juzgado.
La parte dispositiva de la Sentencia apelada, es del tenor literal siguiente: "FALLO: DESESTIMO la demanda interpuesta por el procurador don JOAN COMAS MASANA, en nombre y representación de doña Daniel, contra SANITAS S.A. DE SEGUROS, con imposición de costas a la actora."
Contra la anterior Sentencia interpuso recurso de apelación la parte actora mediante su escrito motivado, dándose traslado a la contraria ; elevándose las actuaciones a esta Audiencia Provincial.
Se señaló para votación y fallo el día 16 de octubre de 2012 .
En el presente procedimiento se han observado y cumplido las prescripciones legales.
VISTO, siendo Ponente el Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a D/Dª. JOAN CREMADES MORANT.
La demanda rectora va encaminada a la obtención de un pronunciamiento por el que se condene a la entidad SANITAS SA DE SEGUROS a abonar a Dª Daniel la suma de 15.157'89 # más los intereses del art. 20 LCS "y/o declare la no exclusión de la póliza del seguro las patologías derivadas de lesión medular". A dicha pretensión se opuso la entidad demandada, en el sentido de que al contratar y con la solicitud de seguro, la actora rellenó y firmó un cuestionario de salud en el que ninguna mención se hizo a la previa lesión medudar de que había sido diagnosticada, de forma que el "hacer un salvado en las condiciones particulares, ya firmadas en base a los datos de salud proprcionados (y por ello, determinado el riesgo y el importe de la prima)," haciendo constar a mano "paciente con lesión medular" no puede vincularle, al no constar en la previa solicitud del seguro ni en el cuestionario de salud.
La sentencia de instancia desestima la demanda, con expresa imposición de las costas a la actora. Frente a dicha resolución se alza la actora pues, según la misma sentencia, la actora en todo momento puso en conocimiento de la demandada sus antecedentes de lesión medular y la agente de Sanitas insistió en que lo "cubría todo", aparte de que la cláusula de exclusión debía estar expresamente firmada y aceptada por el asegurado, y la aseguradora presentó un cuestionario de salud que nunca rellenó ni firmó; "muy subsidiariamente" interesa la no imposición de las costas de 1ª instancia. Con ello, se reproduce en esta alzada el debate planteado en la instancia, para cuya resolución se dispone del mismo material instructorio que en la instancia.
Una nueva y definitiva revisión de la prueba efectivamente practicada en las actuaciones, ofrece como resultado una serie de hechos básicos en los cuales se hallan contestes las partes o se consideran suficientemente acreditados:
1) Dª Daniel prestaba servicios en el Centro Médico ITCO de Manresa, que padecía una lesión medular desde hacía muchos años y fue tratada en el Institut Guttmann (f. 157 y ss, 216 y ss).
2) Una agente de la demandada (" Inmaculada ) se puso en contacto, telefónicamente, con la referida empresa ofreciendo un seguro médico "Sanitas Multi", póliza de salud especial 2008 para centros médicos colaboradores, e información sobre el mismo (f. 18 y ss, expresamente impugnado de contrario por tratarse de una fotocopia, ser incompleto y contener tachaduras), y comunicando vía fax a la actora que "de todas formas, te cubre todo" (f. 26, asimismo impugnado de contrario al tratarse de una fotocopia de un burofax, sin fecha, ni justificante de recepción ni de emisión, sin perjuicio de su valoración en función del resto de la prueba o en valoración conjunta).
3) En base a ello, la actora remitió a Sanitas en 18.4.2008 fax con sus datos personales y de cobro de la prima y copia de la nómina (f. 27), en la que constaba como tipo de contrato de trabajo el "130".
4) Durante la última semanda de abril, la actora recibió en su domicilio la póliza SANITAS MULTI COLECTIVO con indicación del alta y de la prima, fechada en Madrid el 24.4.2008 y con fecha de efecto el 1.5.2008 (f. 30), entre cuyas condiciones merece destacar: a) el apartado "¿qué no cubre su seguro?", se establece (punto 1.pfo 2) que " toda clase de enfermedades, defectos o deformaciones preexistentes y/o congénitas, a consecuencia de accidentes o enfermedades ocurridas con anterioridad a la fecha de inclusión de cada Asegurado en la póliza; así como los que puedan derivarse de aquellos". 2) el tomador del seguro está obligado a manifestar en el momento de suscribir la propuesta/solicitud, si padecen o han padecido cualquier tipo de lesiones o enfermedades, especialmente aquellas de carácter recurrente, congénitas o que precisen o hayan precisado estudios, pruebas diagnósticas o tratamientos de cualquier índole, o en el momento de la suscripción padecieran síntomas o signos que pudieran considerarse como el inicio de alguna patología; manifestándose de esa forma, la afección se considerará como preexistente y/o congénita y, en consecuencia, excluida de las coberturas pactadas; 3) si hubiese enfermedades preexistentes y/o congénitas, la entidad se reserva el derecho de aceptar o rechazar la incorporación del solicitante o solicitantes, y en caso de aceptarlo
(s), se incluirá la correspondiente cláusula de exclusión a las condiciones particulares de la póliza en lo que se refiere a prestación de servicios por enfermedades, defectos o deformaciones preexistentes y/o congénitas presentes con anterioridad a la fecha de inclusión de cada Asegurado en la póliza; así como los que puedan derivarse de aquellos..."; b) en el apartado "otros aspectos del seguro" (bases, pérdida de derechos, rescisión e indisputabilidad del contrato", se dice textualmente que "el contrato ha sido concertado sobre las bases de las declaraciones efectuadas por el tomador del seguro y el asegurado en el cuestionario-salud del seguro, sobre estado de salud, profesión habitual y práctica de deportes del asegurado. Dichas declaraciones constituyen la base para la aceptación del riesgo del presente contrato y forman parte integrante del mismo", de forma que, "El asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada: a)' si al cumplimentar el cuestionario el tomador del seguro o Asegurado ha sido inexacto o ha omitido dolosamente cualquier circunstancia por él conocida que pueda influir en la valoración del riesgo, el Asegurador podrá rescindir el contrato durante los 30 días siguientes a la fecha en que haya tenido conocimiento de dicha omisión"..." Con la póliza no se acompañaba ningún cuestionario de salud o copia del mismo. 5) La actora, junto a su firma, hizo constar la expresión "paciente con lesión medular", a mano, después de la firma. y remitió la comunicación a la aseguradora 70 y 71), comunicando la referida Inmaculada vía fax que "ya te paso el alta para mayo. He recibido su documentación y está todo correcto..." (f. 31 y 32), sin hacer referencia alguna a la citada anotación manual de la actora).
6) En 10.6.2008 la actora sufrió una crisis de artrosis con probable necrosis masiva del "condilo femolar izquierdo", según diagnóstico del Dr. Javier, quien le programó una intervención quirúrgica consistente en prótesis de rodilla "IEQ" para el 25.9.2009, remitiendo una comunicación a la demandada en el sentido de que "ruego autoricen prótesis rodilla IEQ próximo 25.9.2008 en CM Teknon. Estancia 7 días" (f. 33); ante dicha comunicación, SANITAS interesó del médico información adicional, que remitida a aquella, vía fax de
28.7.2008, partiendo del diagnóstico de "lesión medular", e informando que la sintomatología y/o patología no podía ser conocida por la actora antes de la fecha del alta de 1.5.2008, expresando que se trataba de una "crisis artrosis 10.6.2008" (f. 34).
7) La demandada denegó verbalmente la autorización, a través del Dr. Javier ; ello motivó que la actora remitiera una carta solicitando información y contestación escrita de la negativa a la "artoplastia de rodilla total con prótesis" (f. 35), que fue contestada por la demandada, informando del contenido del apartado "Qué no cubre su seguro" cláusula 2.1 de las Condiciones Generales, antedicho, a la vez que ofrece un "producto específico para personas con lesiones medulares, denominado "Sanitas Accesible".(f. 36, 90 y ss).
8) La actora decidió hacer el cambio que le proponían, recibiendo nueva documentación en 16.9.2008 que debía cumplimentar; tras hacerlo, envió la documentación con la solicitud del seguro, cuestionario adicional y solicitud de baja y cambio de póliza (f. 38 y ss) .
9) La actora decidió someterse a la intervención programada, en la fecha antedicha, cuyo coste económico ascendió a 15.157'89 #, que fue asumido por la actora (f. 19 y ss, 152 y ss).
10) Tras dicha intervenciónrecibió copia de la nueva póliza, acompañada de una carta en la que SANITAS le informaba de que "no podemos asumir ningún riesgo derivado de lesión medular padecida por usted"; no se llegó a suscribir la póliza "Sanitas Accesible".
11) La actora ha abonado puntualmente la...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba