STS, 7 de Octubre de 2011

PRIMERO.- La Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sección Octava, dictó Sentencia, el cuatro de julio de dos mil siete, en el Recurso número 938 de 2004 , en cuya parte dispositiva se establecía: "Que debemos desestimar y desestimamos la demanda del recurso contencioso administrativo número 938/2004, interpuesto por la Procuradora Doña María del Carmen Jiménez Cardona, en nombre y representación de D. Edemiro , por silencio administrativo de la Comunidad Autónoma de Madrid, ante la solicitud de fecha 31 de diciembre de 2003, de responsabilidad patrimonial de esta Administración. Sin costas".

SEGUNDO.- En escrito de catorce de septiembre de dos mil siete, la Procuradora Doña María del Carmen Jiménez Cardona en nombre y representación de Don Edemiro , interesó se tuviera por presentado el recurso de casación contra la Sentencia mencionada de esa Sala de fecha cuatro de julio de dos mil siete .

La Sala de Instancia, por Providencia de catorce de septiembre de dos mil siete, procedió a tener por preparado el Recurso de Casación, con emplazamiento de las partes ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo, en el plazo de treinta días.

TERCERO.- En escrito de veinticinco de septiembre de dos mil siete, la Procuradora Doña María del Carmen Jiménez Cardona en nombre y representación de Don Edemiro , procedió a formalizar el Recurso de Casación, interesando la revocación de la Sentencia dictada por la Sala de instancia, y que se dicte en su día nueva resolución ajustada a Derecho, admitiéndose el mismo por Providencia de veinticuatro de octubre de dos mil ocho.

CUARTO .- En escritos de veintidós de diciembre de dos mil ocho y dieciséis de enero de dos mil nueve la Letrada de la Comunidad de Madrid, en nombre y representación del Servicio Madrileño de la Salud y el Procurador Don Federico Olivares de Santiago, en nombre y representación de Zurich España CIA de Seguros y Reaseguros, respectivamente, manifiestan su oposición al Recurso de Casación y solicitan se dicte sentencia por la que se declare no haber lugar al recurso y se impongan las costas al recurrente.

QUINTO.- Acordado señalar día para la votación y fallo, fue fijado a tal fin el día veintiocho de septiembre de dos mil once, en cuya fecha tuvo lugar.

Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Santiago Martinez-Vares Garcia, Magistrado de la Sala que expresa la decisión de la misma

PRIMERO.- La representación procesal de D. Edemiro interpone recurso de casación frente a la sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia en la Comunidad Autónoma de Madrid, Sección Octava, de cuatro de julio de dos mil siete, pronunciada en el recurso contencioso administrativo nº 938/2004 , que desestimó por silencio administrativo la solicitud de responsabilidad patrimonial planteada en treinta y uno de diciembre de dos mil tres.

La sentencia objeto de este recurso desestimó el mismo.

SEGUNDO.- En el primero de sus fundamentos de Derecho la sentencia destaca "los siguientes antecedentes que resultan de la prueba practicada: 1) D ª. Gema , padecía asma diagnosticado a los 50 años, epilepsia parcial secundariamente generalizada en tratamiento con fenitoina y fenobarbital (habiendo sido ingreso por sobredosificación de fenobarbital en febrero de 2000); ledencefalopatia vascular difusa.

2) Fue ingresada en febrero de 2002 durante 14 días en Medicina Interna por cuadro de lumbalgia de 15 días de evolución acompañada de anorexia y pérdida de peso coincidiendo con el fallecimiento de su marido. A la exploración física únicamente presenta ligera palidez. En los análisis realizados en urgencias destaca un sodio de 132. En los realizados en la planta llama la atención una hemoglobina de 9 con VCM normal, GGT de 93, fosfata alcalina 283 y fibrinógeno de 622. Se realiza radiografía y de columna lumbar. TC toracoabdominal, gammagrafía ósea y ecografía abdominal.

En estas exploraciones lo único destacable es la presencia de un engrosamiento apical derecho, un granuloma esplénico calcificado y una hipar-captación del último arco costal izquierdo. El dolor se controló con analgesia (paracetamol y codeína) y relajante muscular. Se recomienda acudir a la consulta de Medicina Interna para completar el estudio de la anemia.

3) El 28 de octubre de 2003 realiza consulta en Urgencias de Atención Primaria por cuadro de dolor lumbar derecho de varias horas de evolución. La exploración física es completa y es normal. Diagnosticada de lumbalgia, se añade a su tratamiento Metamizol y se recomienda control por su médico de cabecera.

4) La paciente acudió a su médico de Atención Primaria los días 30 y 31 de octubre, tratándole el dolor lumbar con tratamiento intramuscular.

5) El 4 de noviembre de 2003 acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de "La Paz", derivada desde Atención Primaria, manteniendo la misma dolencia: dolor lumbar desde esa mañana de carácter lancinante. Tras pautársele tratamiento analgésico fue dada de alta, con el juicio clínico de "dorsalgia".

6) El 8 de noviembre de 2003 acude de nuevo al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de "La Paz, por persistencia del dolor lumbar que se describe como de características mecánicas. Se señalan tres episodios previos con una frecuencia aproximada de uno al año.

En dicha atención refiere pérdida de fuerza generalizada y pérdida de estabilidad, epigastralgia, clínica de reflujo gastroesofágico y vómitos. Se realizan análisis en los que únicamente destaca la presencia de un sodio de 128 y una radiografía de columna dorsal en la que se señala que no existen imágenes de aplastamientos agudos. La paciente además refiere dolor en apófisis espinosas de C7 a L1 que aumenta la presión. Se establece la impresión de que el dolor mecánico y con el diagnóstico de dorsalgia es dada de alta en tratamiento con paracetamol-codeína, tramado) 100 mg/8 horas, calcio y vitamina D. Se recomienda control por médico de cabecera y rehabilitación, así como acudir de nuevo a Urgencias si no mejora.

7) El de 10 de noviembre vuelve a consultar en el Servicio de Urgencias por persistencia del dolor. A la exploración física continúan sin apreciarse hallazgos valorables. Se solicita valoración por el Neurólogo de guardia quien tras realizar una exhaustiva valoración (incluida valoración clínica y neurológica) completa, confirma la ausencia de hallazgos relevantes, descartando la presencia en ese momento de patología neurológica urgente, por lo que con el diagnóstico del dolor torácicolumbar irradiado a flancos y síndrome constitucional pasa al Servicio de Medicina Interna para continuar evaluación.

Con el diagnóstico de dolor inespecífico (neuropático vs visceral) y tras descartar patología urgente se recomienda tratamiento con AINE, Tramadol y relajante muscular, así como solicitar cita en la unidad del dolor.

8) El 11 de noviembre es valorada en atención primaria por encontrarse desde esa mañana agitada por dolor difuso tipo latigazo. Una vez más la exploración física no muestra hallazgos relevantes. Se deriva a Urgencias a petición de la familia y se solicita interconsulta al Servicio de Psiquiatría.

9) El 13 de noviembre de 2003 consulta nuevamente al Servicio de Urgencias del Hospital de la Paz "por persistencia de la sintomatología que le impide realizar su vida habitual".

10) El 14 de noviembre de 2003 es valorada en la Unidad del Dolor donde se describe un cuadro de 15 días de evolución de dolor lumbar quemante que se acompaña de latigazos, mejora con el calor, al pasarle la mano sobre la zona y con el decúbito supino. No duerme bien y refiere pérdida de 3-4 kilos en menos de un mes. A la exploración física dolor a la palpación de la última costilla izquierda, en la región paravertebral izquierda a nivel de C7-T3 y múltiples hematomas en espalda secundados a las ventosas del homeoterapeuta. Se le administra media ampolla de cloruro módico sin respuesta y posteriormente un ampolla de Nolotil y un TENS. Ante la falta de respuesta se decide su ingreso el mismo 14 de noviembre de 2003. Se señala que la paciente está muy nerviosa con movimientos anormales en el brazo. En la valoración de enfermería se recoge que la enferma camina con ayuda y presenta movilidad algo limitada sin alteración de los esfínteres.

Es valorada por el Servicio de Psiquiatría el cuál descarta la presencia de patología psiquiátrica urgente. Se pauta tramadol y metamizol y el día 15 se añade lidocaína intravenosa, experimentando mejoría sintomática.

11) En los análisis recogidos en el evolutivo del 16 de noviembre presenta hemoglobina de 11,3 g/dl, sodio de 131, siendo el resto normal. En la hoja de enfermería se refiere constantes mantenidas y buena diuresis no presentando dolor durante el día ni la noche.

12) El 17 de noviembre persiste la mejoría sintomática por lo que se decide su traslado a planta describiéndose en los análisis únicamente una hemoglobina de 11,7. g/dl, manteniéndose afebril, hemodinámicamente estable y con buena diuresis. Se deben vigilar iones y Nivel de consciencia, y si persiste la mejoría al día siguiente, pasarla al Servicio de Medicina Interna para la valoración del cuadro confusional. Son solicitados niveles de fármacos antiepilépticos y TC cerebral.

13) El 18 de noviembre sufrió una bajada de los niveles de sodio y fue nuevamente ingresada en la Unidad de Reanimación.

14) El 20 de noviembre a las 06:00 horas presenta, mientras estaba hablando, parada cardiorrespiratoria en situación de disociación electromecánica, Se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada pese a las cuales a los 20 minutos presenta asistolia en el monitor, suspendiéndose las maniobras a los 30 minutos por ineficacia de las mismas. Se solicita la realización de necropsia.

Ese mismo día se realiza la misma cuyos diagnósticos anatomopatológicos son arteroesclerosis aórtica complicada, calcificación en valva posterior en válvula mitra, ligero derrame pericárdico, nefroangioesclerosis bilateral, cistitis aguda y crónica, atrofia cerebral con alteraciones degenerativas tipo Alzheimer, vasculopatia calcificante en núcleo dentado e hipocampo, microcalcificaciones vasculares en putamen, laringotraqueobronquitis aguda y crónica, con metaplasia escamosa focal, adherencias pleurocostales posteriores bilaterales, esofagitis aguda, nódulo calcificado en bazo y estado posapendicectomia.

15) Con fecha 29 de diciembre de 2003, registro de entrada 2 de febrero de 2004, el representante legal de D. Edemiro , presenta reclamación por falta de pruebas diagnósticas con resultado de muerte de D. ª Gema , en el Hospital Universitario de La Paz".

El fundamento segundo de la sentencia trascribe el contenido del artículo 139 de la Ley 30/1992 , y hace lo propio con el artículo 141.1 de la misma Ley y, seguidamente, refiere los requisitos que la Jurisprudencia exige para que se pueda estimar la existencia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas. En el siguiente fundamento, el tercero, afirma que: "Alega la parte actora, en su escrito de conclusiones que se le produjo indefensión porque el perito judicial no había contestado algunas de las preguntas formuladas por ella y no estimarse el recurso que se puso ante ello. Sin embargo, no hay tal indefensión, pues examinado el dictamen se ve que a lo largo del mismo se dio respuesta a tales preguntas".

En el fundamento cuarto expone la sentencia que "La parte demandante hace alegaciones, tanto en su demanda como en su escrito de conclusiones, genéricas, sin exponer (y menos probar después) que existan causas suficientes para entender que se produjo la lesión resarcible que dice, y como consecuencia de ello un daño moral.

La realidad es que es absolutamente imposible demostrar una relación de causalidad entre la asistencia recibida por la paciente y su fallecimiento, al no conocerse la causa de éste.

Tal y como se puede comprobar en la Historia Clínica ninguna de las cuantiosas pruebas realizadas durante su ingreso permitieron llegar a un diagnóstico cierto y, en consecuencia, es imposible conocer si la causa de la muerte fue debida a un mal tratamiento y/o fue algo imposible de prever y evitar. Ante este desconocimiento, no puede estimarse que exista causalidad necesaria entre el fallecimiento y el tratamiento seguido a la paciente. No debe olvidarse que ésta estaba internada y se la venían haciendo diariamente, como hemos visto, pruebas, para intentar diagnosticar la causa de sus padecimientos".

Y seguidamente ese fundamento trascribe lo que los distintos informes periciales exponen acerca de la causa de la muerte: En el informe pericial de los Doctores Ángel , Doroteo y Hipolito (folio 109 de los autos) se dice: "Finalmente y respecto a la relación del fallecimiento de la paciente con una falta de aplicación de las adecuadas medidas de diagnóstico, como pretenden sostener los reclamantes, debemos mostrar nuestro desacuerdo, no solo porque en nuestro criterio (y en base a las recomendaciones de manejo publicadas en la literatura) a esta paciente se le realizaron a largo de los 18 meses de evolución de su cuadro de cervicodorsolumbalgia todas las exploraciones recomendadas para un adecuado diagnóstico de la misma sino también porque ni siquiera en la autopsia practicada a la enferma se ha conseguido identificar la causa del fallecimiento. Es decir si ni siquiera la autopsia (y el posterior análisis anatomopatológico) consiguió alcanzar el diagnóstico, no podemos sostener que cualquier otro método diagnóstico que en criterio de los reclamantes se pudiera haber usado hubiera contribuido a esclarecer el diagnóstico de la enferma."

Se añade en el mismo dictamen (folio 109): "El fallecimiento de la paciente se produce de forma inesperada y en ese sentido lo podemos catalogar como una muerte súbita, considerando como tal aquella que se produce en la primera hora desde el inicio de la sintomatología. Se presenta en más del 90% de los casos en pacientes con cardiopatía; otro 5% se deben a enfermedad extracardíaca grave (hemorragia digestiva, tromboembolismo pulmonar, disección aórtica,...) y en un 5% de los casos se encuentran corazones normales. Un porcentaje de estos últimos pacientes presentan una causa que podría considerarse sustrato o desencadenante del cuadro, como podría ser la presencia de un síndrome de Brugada, un traumatismo torácico reciente (conmotio cordis), antecedentes familiares de muerte súbita, tabaquismo, obesidad, epilepsia... En otras ocasiones no se encuentra ninguno de estos datos siendo el diagnóstico más probable el de fibrilación ventricular idiopática antiguamente conocida como muerte eléctrica primaria.

En el caso que nos ocupa no podemos establecer con certeza la causa de la muerte súbita pues la autopsia no establece un diagnostico en este sentido. Tampoco las alteraciones hidroelectrolíticas que presentaba la paciente y que eran leves, así como el tratamiento pautado (aunque no hemos dispuesto de las hojas de tratamiento) justifican este desenlace. En todo caso se trató de un acontecimiento imprevisible y por tanto inevitable. Una vez se presentó se adoptaron todas las medidas para intentar remitir la situación resultando infructuosas."

Hay que tener en cuenta que el estado actual de la ciencia, aún no conoce el origen y el tratamiento de todas las patologías que puede sufrir el hombre y, además, la condición caduca del ser humano que, a pesar de recibir un tratamiento adecuado pueden fallecer por su propia condición.

En el mismo sentido están las conclusiones esgrimidas por la inspección Médica en su informe al decir: "A la paciente se le habla realizado anteriormente un estudio (con sofisticadas pruebas de imagen incluidas) por un cuadro de dolor semejante al del Ingreso, en el que no se encontró patología causante del mismo. (...) La paciente ya no se quejaba de dolor desde días antes del fallecimiento. (..) El óbito sobrevenido, según parece, en poco tiempo, inopinadamente y de forma inexplicable para los médicos, pues solicitaron la Necropsia.

En la Autopsia (según el informe) no se hallaron grandes lesiones orgánicas o patológicas que pudieran explicar (inequívoca o verosímilmente) los cuadros de dolor que presentaba la paciente y/o su muerte (pancreatitis, aneurisma disecante de aorta con o sin rotura, infarto agudo de miocardio, hemorragia inhaperitoneal, retroperitoneal o visceral, rotura de bazo, isquemia, infarto o hemorragia cerebral, embolismo pulmonar masivo,...)

6.- CONCLUSIÓN: de todo lo anterior se concluye que, incluso habiendo realizado la Autopsia, con los datos disponibles parece que no es posible determinar con certeza la causa exacta del dolor que presentó la paciente, ni /a causa que produjo su fallecimiento, y por tanto no se puede deducir que éste sea subsidiario de indemnización económica".

El perito judicial (folio 161 de los autos) dice que "la autopsia no fue capaz de mostrar la causas de la muerte súbita de la paciente".

El fundamento quinto lo dedica la sentencia a la posible relación entre el ingreso de la paciente y cuadro confusional. Y niega que exista relación entre esos hechos. Se apoya en el informe pericial de Don Ángel , Doroteo y Hipolito que explica que: (pág. 107 de los autos), "Durante su ingreso hospitalario la paciente desarrolla un cuadro confusional. Se conoce como síndrome confusional agudo (SCA) a una alteración aguda o subaguda de la atención y de las capacidades mentales, con tendencia a las fluctuaciones a lo largo del dto. Se suele acompañar de alteraciones en el ciclo vigilia-sueño. Los factores predisponentes más importantes son la edad avanzada y la demencia. Las principales etiologías en el anciano son los trastornos metabólicos, las infecciones, el infarto cerebral y los fármacos. Casi el 50% de los ancianos tienen más de una causa identificable."

Como vemos, no se conoce muy bien, la razón de la producción del síndrome confusional, no llegando a saberse la causa en la mitad de los casos. Aquí la paciente tenía varios de los factores de riesgo que si se conocen, por ello se dice en el mismo dictamen (folio 108): "Centrándonos en el caso que nos ocupa la etiología del cuadro confusional que presenta la paciente resulta, como es habitual en la mayoría de los casos, múltiple. La edad de la enferma y su "mala reserva cerebral" (recordemos que en la autopsia presenta atrofia y alteraciones degenerativas tipo enfermedad de Alzheimer) actúan tamo factores predisponentes, mientras que los fármacos (los que la paciente ya tomaba por su epilepsia y los añadidos para el control del dolor) y las alteraciones hidroelectrolíticas (fundamentalmente del nivel de sodio plasmático) han podido actuar como factores etiológicos. En todo caso el manejo de la enferma es adecuado intentando corregir las causas tratables, fundamentalmente las alteraciones iónicas, consiguiéndose llevar las cifras de iones a niveles cercanos a la normalidad."

En definitiva, la paciente tenía varios factores de riesgo para que se produjera un cuadro confusional que, por otro lado, no tiene que ser permanente pudiendo recuperarse al estabilizarse su situación, lo que se intentó con la corrección de alteraciones iónicas, llegando prácticamente a normalizarse.

Por todo lo expuesto, no existe relación alguna ni entre el fallecimiento ni entre el cuadro confusional y la asistencia recibida por la paciente, los cuales se sufren a pesar del tratamiento y no por causa de éste".

Y concluye la sentencia en su fundamento sexto que: "De la prueba practicada también resulta que los profesionales que han actuado lo han hecho conforme a lex artis en todo momento.

Efectivamente, la paciente fue correctamente tratada en todo momento, realizándose todas las pruebas pertinentes, a pesar de lo cual no pudo saberse la patología que afectaba a la paciente. La prueba de ello, es que ni siquiera la autopsia fue capaz de llegar a un diagnóstico, por lo que en el caso de haber realizado más pruebas diagnósticas tampoco se hubiera encontrado éste, al ser, la autopsia, la prueba más sensible de análisis.

Con respecto a la patología por la que ingresó la paciente, dorsalgia, es claro que el tratamiento aplicado a la paciente, fue correcto. Así se indica en el informe Don Doroteo , Ángel y Hipolito (folio 106 de los autos) al decirse: "la actuación en el servicio de urgencias del Hospital La Paz a lo largo del mes de noviembre resulta adecuada. Se valora el cuadro doloroso de la paciente estableciendo su carácter mecánico y/o neuropátíco descartándose por medio de la historia clínica, la exploración física y las distintas exploraciones complementarias practicadas la presencia de complicaciones que requieran una actuación urgente. Se solicitó el concurso de otros especialistas (Neurólogo) que confirman la impresión diagnóstica y se pautó tratamiento sintomático que consiguió en parte el control sintomático de la enferma. De forma correcta y ante la persistencia de la clínica fue remitida a la unidad del dolor que valora a la paciente 15 días después de la reagudización de su sintomatología, siendo este un plazo de tiempo razonable, pues se debe esperar a comprobar la efectividad o no de las medidas adoptadas tanto en urgencias, como por su medico de atención primaria.

Tras la valoración en la unidad del dolor y comprobar la resistencia de la sintomatología de la enferma al tratamiento analgésico administrado, se decide con buen criterio su ingreso. Se solicita el concurso de psiquiatría quien descarta patología a su nivel. La evolución respecto al dolor es favorable lo que confirma lo adecuado del tratamiento establecido."

El perito judicial en sus conclusiones afirmó (folio 163 de los autos): "1ª. La actuación de los facultativos fue la correcta y siguió la lex artis ad hoc. 2ª. No existe nexo causal o relación causa-efecto entre la actuación médica y el fallecimiento de la enferma. 3ª. La muerte súbita de la paciente no pudo ser prevista o evitada a la luz de los conocimientos actuales de la ciencia"

Como conclusión a este caso, podemos terminar diciendo, que a pesar de que el tratamiento prestado por las profesionales fue el adecuado en todo momento, la ciencia médica aún tiene limitaciones, no pudiendo conocerse, en todos los casos, la causa del fallecimiento de los pacientes, tal y como exponíamos anteriormente".

TERCERO.- El escrito de interposición contiene tres motivos de casación. Dos de ellos al amparo del apartado c) del número 1 del artículo 88 de la Ley de la Jurisdicción, y un tercero al amparo del apartado d) del mismo ordinal y precepto citado.

El primero de ellos considera que la sentencia recurrida vulnera "las formas esenciales del juicio por infracción de las normas reguladoras de la sentencia" al no contener la de instancia los hechos probados acreditados a lo largo del proceso.

Lo que debe ser puesto en relación con el siguiente motivo: Al amparo del artículo 88.1.d) de la Ley de esta Jurisdicción por "infracción de las normas del ordenamiento jurídico y jurisprudencia aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate" por vulneración del artículo 67 de la Ley 20/1998 de 13 de julio reguladora de la jurisdicción contencioso-administrativa y artículo 24 de la Constitución Española al no haber procedido, la Sala de Instancia, al dictar la sentencia a "decidir todas las cuestiones controvertidas en el proceso".

En la Sentencia de Instancia se han obviado determinados hechos acreditados en el expediente administrativo y que son de vital importancia para la resolución del proceso".

Seguidamente establece los que consideran hechos probados (sustancialmente coincidentes con los que constan en la sentencia) y añade que a día hoy, no se conocen el origen de sus dolencias ni de su posterior fallecimiento.

Posteriormente manifiesta que "este "olvido" conllevó que en la sentencia de Instancia no se resolvieran determinadas cuestiones planteadas por la parte actora, infringiendo el artículo 67 de la Ley de este proceso, entre otras".

Y a continuación refiere que la paciente experimentó una hiponatremia, bajada de los niveles de sodio que puede tener graves y fatales consecuencias. Añade a ello que "A la vista de las graves secuelas que pueden derivarse de una hiponatremia como la sufrió la Sra. Gema , resulta asombroso que en ninguna de las conclusiones de los informes aportados al procedimiento se señale este hecho, de suma relevancia y alarmantes consecuencias para la vida de la paciente, y se pase por alto a la hora de relacionarlo con el origen del fallecimiento de la enferma que, como posteriormente se expondrá, se desconocen las causas del mismo.

Cabe preguntarse entonces, ante el fallecimiento de la enferma, si una vez producida la hiponatremia, ésta fue exhaustivamente tratada y vigilada, tratando de que no se volviera a reproducir y controlando en todo momento las graves consecuencias y secuelas que podía haber producido en la paciente y, si los familiares fueron informados de este hecho, y lo que es mas importante, de los significativos riesgos que extrañaba para la vida de la paciente.

Pues bien, sobre esta cuestión nada consta en la sentencia ahora recurrida".

La aseguradora codemandada mantiene que el primer motivo discrepa de la valoración de la prueba efectuada por la Sala de instancia. Cita varias sentencias de esta Sala sobre este extremo y concluye afirmando que "lo que verdaderamente se hace es reexponer los hechos desde la visión partidaria y subjetiva del recurrente para pretender hacer valer su interpretación, sin indicar qué normas concretas ha vulnerado la Sentencia recurrida en cuanto a la valoración de la prueba.

Por lo tanto, y en base a lo expuesto, sólo cabe inadmitir los Motivos de Casación.

En este sentido los motivos que alega el recurrente como supuestos de impugnación de la sentencia de instancia no pueden prosperar por que todo los motivos del recurso ya han sido valorados en la instancia pese a los intentos desesperados del recurrente por hacer creer lo contrario".

Por su parte la defensa de la Comunidad de Madrid opone de modo conjunto a los tres motivos lo que sigue: Rechaza los hechos que se pretende hacer valer por la recurrente porque la valoración de la prueba corresponde a la Sala de instancia que realizando una valoración conjunta de la misma llega a conclusión distinta de la del recurrente.

Niega la existencia de nexo causal y daño antijurídico puesto que no fue posible determinar las causas del fallecimiento ni tan siquiera una vez practicada la autopsia y añade que "a la paciente se le realizó un estudio con pruebas de imagen inducida por un cuadro de dolor con anterioridad y semejante a los de su ingreso en el Hospital de La Paz, en el que no se encontró patología causante el mismo. Durante el ingreso se efectuó analítica y se indicó tratamiento para conseguir la disminución de sodio encontrada, mostrando éste horas antes de su muerte un valor prácticamente normal.

Asimismo la sentencia recurrida decide todas las cuestiones controvertidas en el proceso. Se ajusta a lo establecido en el artículo 209 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil .

El hecho de no acoger las pretensiones del recurrente, no significa que infringe el artículo 67 de la Ley 29/1998 .

Por todo ello no procede el recurso de casación formulado de contrario, toda vez que como acertadamente concluye la Sala de instancia, no existe relación alguna ni entre el fallecimiento ni entre el cuadro confusional y la asistencia recibida por la paciente, los cuales se sufren a pesar del tratamiento y no por causa de este".

Y manifiesta que la "sentencia recurrida, en modo alguno infringe el artículo 24 de la CE y ello debido a que el perito judicial emitió un informe correspondiente y en el acto de ratificación celebrado el 21 de abril de 2006 la Sala inadmitió una serie de preguntas planteadas en el pliego de la parte recurrente porque no las estimó oportunas al estar contestadas en el informe pericial".

Este inicial motivo debe rechazarse. Se plantea al amparo del apartado c) del número 1 del artículo 88 de la Ley de la Jurisdicción por "quebrantamiento de las formas esenciales del juicio por infracción de las normas reguladoras de la sentencia" y justifica su invocación en que la misma no contiene los hechos probados acreditados a lo largo del proceso.

La Ley de Enjuiciamiento Civil cuando se refiere en el artículo 209 a la forma y contenido de las sentencias dispone en la regla 2ª que: "En los antecedentes de hecho se consignarán, con la claridad y la concisión posibles y en párrafos separados y numerados" -los hechos probados, en su caso. Niega el motivo que la sentencia contenga ese extremo que no en todo supuesto es obligatorio, dada la expresión de la Ley, en su caso. Pero es lo cierto que en esta ocasión la sentencia sí cumplió con ese mandato como resulta del examen del fundamento primero de la misma en el que se consignan los hechos que la Sala consideró acreditados.

Y debe desestimarse el motivo porque, además, se pretende tratar en él otro motivo con amparo en el apartado d) claramente improcedente dada la especificidad que cada motivo debe poseer en el recurso de casación.

Así afirma que en la sentencia de instancia se han obviado determinados hechos acreditados en el expediente administrativo y que son de vital importancia para la resolución del proceso -incurriendo con esa afirmación en flagrante contradicción con la aseveración anterior de no contener hechos probados-.

Es claro que ese modo de actuar es absolutamente improcedente. La posibilidad que ofrece el número 3 del artículo 88 de la LJ de que el Tribunal Supremo integre en los hechos admitidos como probados por el Tribunal de instancia aquellos que, habiendo sido omitidos por éste, estén suficientemente justificados según las actuaciones y cuya toma en consideración resulte necesaria para apreciar la infracción alegada de las normas del ordenamiento jurídico o de la jurisprudencia, incluso la desviación de poder, requiere, en primer término, que esa integración se realice en un motivo previsto en la letra d) del apartado 1 de este artículo, y no como se hizo en este supuesto, en un motivo en el que conjuntamente se invocaban dos motivos uno del c) y otro del d) del nº 1 del artículo 88 , y, lo que aún es más trascendente, que esa integración la realice el Tribunal Supremo con hechos omitidos por el Tribunal de instancia que estén suficientemente justificados según las actuaciones, y cuya toma en consideración resulte necesaria para apreciar la infracción alegada. Es obvio que nada de esto ocurre en este caso en el que lo que se pretende en el motivo es sustituir los hechos declarados probados por la sentencia por aquéllos que considera probados el recurrente.

Además no es cierto que la sentencia no se refiera a la hiponatremia, ya que aunque no emplee esa expresión lo cierto es que se refiere a ella cuando menciona la disminución de niveles de sodio en la paciente en los apartados 2, 6, 11 y 13 del fundamento de derecho primero, descenso de niveles que no mostraban más que una discreta hiponatremia que por sus valores no admitía otro calificativo que el de leve, y que, en modo alguno, ninguno de los informes considera responsable del fallecimiento posterior.

Y desde luego no es posible pretender que una hipotética incongruencia por omisión de la sentencia por no tratar determinadas cuestiones pueda plantearse por el apartado d) del número 1 del artículo 88 de la Ley de la Jurisdicción y no por el c) de ese mismo precepto.

CUARTO.- El segundo de los motivos se formula al amparo del apartado d) del número 1 del artículo 88 de la Ley de la Jurisdicción "por vulneración del artículo 106 de la Constitución y 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, modificada por la Ley 4/1999 de 13 de enero Ley 26/1984 y la doctrina jurisprudencial recogida en distintas sentencias (entre otras, la STS de 20 de septiembre y 18 de octubre de 2005 y 13 de marzo de 2003 ), se considera que la Sala no ha valorado correctamente la responsabilidad objetiva de la Administración; la relación causal entre su actuación y el resultado dañoso y la existencia de un daño antijurídico".

Según el motivo "se recoge en la Sentencia de Instancia que la parte demandante hace alegaciones, tanto en la demanda como en su escrito de conclusiones, genéricas, sin exponer (y menos probar después) que existan causas suficientes para entender que se produjo la lesión resarcible que dice y como consecuencia de ello un daño moral".

Sin embargo, la anterior manifestación no concuerda con lo alegado y probado, toda vez que consta en el expediente administrativo que la paciente presentó una "Bajada de niveles de Sodio: Hiponatremia", no constando que se tratara lo que pudo ser la causa de muerte de Doña Gema , tal y como expusimos en el anterior motivo.

A mayor abundamiento, ninguno de los informes obrantes en autos, informe del médico inspector, informe pericial aportado por la parte codemandada e informe pericial judicial, ha logrado desentrañar ni explicar de forma precisa, concreta y razonada la cuestión principal de este procedimiento y que los reclamantes vienen requiriendo desde el día del fallecimiento de la Sra. Gema : el origen y las causas del fallecimiento de la paciente.

En relación a lo anteriormente expresado, el perito judicial, en el acto de ratificación practicado el día 21 de abril de 2006, afirma que: "(...) no se sabe en concreto la causa de su fallecimiento (...).

Resulta sorprendente que, en una paciente con antecedentes de epilepsia que constan en su historia clínica y habiendo permanecido más de una semana ingresada, durante la cual sufrió una fuerte bajada de sodio y se constataba el empeoramiento y deterioro progresivo de su estado de salud, la Administración Sanitaria no pueda ofrecer a los familiares un diagnóstico ni una explicación sobre el origen y las causas de su fallecimiento.

Por ello, y ante esta ausencia de razones que explique la muerte de la Sra. Gema , cabe cuestionar si en todo momento la enferma estuvo vigilada, se pusieron a su disposición todos los medios diagnósticos para controlar sus dolencias y constantes, especialmente los niveles de sodio, y estuvo bajo el tratamiento médico adecuado, pues de haber sido así, se hubiera podido llegar a un diagnostico certero sobre el origen y las causas de su fallecimiento. Sin embargo y, a día de hoy, sus familiares continúan sufriendo una dolorosa incertidumbre sobre las causas que provocaron tan lamentable suceso, como fue el fallecimiento de Doña Gema .

En este sentido, es cuantiosa la jurisprudencia que va exigiendo a la Administración probar determinadas cuestiones cuándo le son imposibles a la parte actora, toda vez que quien tiene los medios y conocimiento para ello es, precisamente, la Administración (inversión de la carga de la prueba).

Por consiguiente, siendo inverosímil que nadie sepa de qué murió la paciente resulta achacable a la Administración Sanitaria quien tiene la obligación de conocerlo e informar a sus familiares de ello".

Al segundo de los motivos opone la aseguradora que "aunque exista relación de causalidad como establece el recurso al que, ahora nos oponemos, en la prueba practicada en el procedimiento de instancia quedó completamente acreditado por los facultativos actuaron conforme a lex artis lo que implica una falta de antijuridicidad que implica que no se cumplan los requisitos para que nazca una responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria."

Cita repetidas sentencias de esta Sala que respaldan esa postura y concluye que "lo que se debe exigir es que la Administración sanitaria despliegue los medios a su alcance para que la asistencia que se preste a los usuarios del Sistema Público de Salud sea la más adecuada las circunstancias del caso, y siempre dentro de los márgenes marcados por la lex artis".

El motivo opone también que es imposible demostrar una relación de causalidad con la asistencia recibida por la paciente al no conocerse la causa del su fallecimiento.

"Tal y como se puede comprobar en su Historia Clínica, ninguna de las cuantiosas pruebas realizadas durante su ingreso permitieron llegar aun diagnóstico cierto".

Se remite a los informes periciales y sostiene que los cuadros de muerte súbita no son extraños por que hoy en día siguen sin conocerse todas las causas de fallecimiento por las limitaciones de los conocimientos de la ciencia médica.

Y añade que "la postura de la jurisprudencia ante estas limitaciones de la ciencia médica, considerando como no podía ser de otro modo que dichas limitaciones no son imputables a la Administración sanitaria, exonerándoles de responsabilidad en dichos casos y desapareciendo, de esta forma la relación de causalidad entre el fallecimiento y la asistencia siempre que esta ha sido correcta".

En apoyo de lo anterior cita la sentencia de esta Sala de 14 de octubre de 2002 .

Niega igualmente que se pueda acreditar ninguna relación entre el ingreso de la paciente y su cuadro confusional. Apoyándose para ello también en los informes periciales. Y por último sostiene la inexistencia de antijuridicidad al haber actuado como expresa la sentencia los profesionales conforme a la lex artis ad hoc.

Este segundo motivo también debe desecharse. El mismo considera que la Administración debe responder por el hecho de la muerte de la paciente al tratarse de una responsabilidad objetiva, y que puesto que no se ha sabido determinar el porqué del fallecimiento es claro que existe esa responsabilidad.

Esa tesis no es posible compartirla por esta Sala. La responsabilidad objetiva de la Administración se atempera en supuestos como el presente con el principio de la Lex artis ad hoc. Es decir la Administración en un caso como el presente no responde cuando los facultativos a su servicio actuaron conforme al modo en que les era exigible según el estado de la ciencia y pese a ello se produjo el fatal desenlace. Como ya se expresó en el anterior fundamento la hiponatremia fue tratada convenientemente, estabilizándose los niveles de sodio que no consta que quedasen fuera de control, o en niveles que justificasen el fallecimiento, y, sin embargo, y sin explicación plausible, puesto que ni la autopsia pudo certificar la razón del óbito, se produjo la muerte súbita idopática que, por tanto, no es achacable al funcionamiento del servicio.

QUINTO.- El tercero de los motivos se acoge al amparo del artículo 88.1 .c) por "infracción de las normas que rigen los actos y garantía procesales" por vulneración de derechos fundamentales de carácter procesal, reconocidos en el art. 24 de la CE , como son el derecho a un proceso con todas las garantías, el derecho a la tutela judicial efectiva y el de utilizar los medios de prueba pertinentes y jurisprudencia aplicable al efecto, al no haber permitido a la parte actora realizar al perito judicial las preguntas formuladas en su escrito de proposición de prueba y que fueron previamente admitidas.

Según afirma: "Con fecha 21 de octubre de 2005, se presentó escrito de prueba solicitando la emisión de un informe pericial por parte de un perito judicial para que realizase un dictamen pericial y contestase a las preguntas que, en folio aparte, se aportaron con el citado escrito de prueba.

Una vez emitido el dictamen pericial por el perito judicial designado al efecto en el presente procedimiento, Dr. Damaso , esta parte comprobó, con asombro, que el citado doctor no había contestado, de manera expresa y concreta, en el dictamen pericial emitido a las preguntas formuladas y aportadas junto con el escrito de proposición de prueba.

A la vista del contenido del citado informe pericial y de la ausencia de las respuestas a las preguntas formuladas por esta parte, se presentó escrito solicitando que el perito judicial emitiese contestación a las citadas preguntas. Sin embargo, y mediante providencia de fecha 31 de marzo de 2006, esta Sala consideró que no ha lugar a tal solicitud debido a que: "(...) las preguntas que formula el actor están explicita o implícitamente contestadas en el informe pericial, y ello sin perjuicio de que en el acto de ratificación "siempre que el Tribunal lo estime oportuno, pueda solicitar alguna precisión con respecto del citado informe".

Posteriormente, en el acto de ratificación celebrado el día 21 de abril de 2006, la Sala inadmitió cuatro de cinco preguntas planteadas en el pliego aportado junto con el escrito de proposición de prueba.

Sin embargo, en el caso que nos ocupa, tales extremos fueron obviados y no contestados por el perito judicial por razones que aún hoy se desconocen, situando a esta parte en una clara posición de indefensión, vulnerando los derechos a la tutela judicial efectiva y a la celebración de un procedimiento con todas las garantías procesales, tal y como establece el art. 24 de la Constitución española".

Tampoco este motivo puede estimarse. La sentencia de instancia expresamente se pronunció sobre esa cuestión, y la rechazó por infundada al expresar que no hubo "indefensión, pues examinado el dictamen se ve que a lo largo del mismo se dio respuesta a tales preguntas".

Pero la razón esencial para que se desestime el motivo es que la parte ignora que para alegar como motivo de casación una cuestión como esa pretendida infracción en la práctica de la prueba, es precisa y necesaria como expresa el artículo 88.2 de la Ley de la Jurisdicción que "la infracción produzca indefensión y sólo podrá alegarse cuando se haya pedido la subsanación de la falta o transgresión en la instancia, de existir momento procesal oportuno para ello". Y no consta que la parte procediera de ese modo, es decir recurriendo esa decisión del Tribunal cuando la misma se produjo, sin que fuera bastante el referirse a ello como dice la sentencia en el escrito de conclusiones. Ello sin olvidar que para que pueda estimarse un motivo como éste ha de acreditarse que verosímilmente la infracción produjo además indefensión, lo que implica que exista al menos un indicio de que el resultado de la práctica probatoria omitida hubiera podido cambiar la suerte del proceso.

SEXTO.- Al desestimarse el recurso de conformidad con lo prevenido por el Art. 139.2 de la Ley de la Jurisdicción procede hacer expresa condena en costas al recurrente, si bien la Sala haciendo uso de la facultad que le otorga el núm. 3 del artículo citado señala como cifra máxima que en concepto de honorarios de abogado podrá hacerse constar en la tasación de costas la suma de tres mil euros. (3.000 €), que el recurrente deberá satisfacer, por mitad a cada una de las partes recurridas, a razón de mil quinientos euros (1.500€).

EN NOMBRE DE SU MAJESTAD

EL REY

Y POR LA POTESTAD QUE NOS CONFIERE LA CONSTITUCIÓN

No ha lugar al recurso de casación núm. 4709/2007 , interpuesto por la representación procesal de D. Edemiro , frente a la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo, Octava, del Tribunal Superior de Justicia en la Comunidad de Madrid, de cuatro de julio de dos mil cuatro, pronunciada en el recurso contencioso administrativo nº 938/2004 , interpuesto por la representación procesal citada, que desestimó por silencio administrativo la solicitud de responsabilidad patrimonial planteada en treinta y uno de diciembre de dos mil tres, que confirmamos , y todo ello con expresa condena en costas a la recurrente con el límite fijado en el fundamento de Derecho sexto de esta Sentencia.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la Colección Legislativa, lo pronunciamos, mandamos y firmamos PUBLICACION.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Don Santiago Martinez-Vares Garcia, Magistrado Ponente en estos autos, estando celebrando audiencia pública la Sala Tercera del Tribunal Supremo el mismo día de la fecha, de lo que como Secretario doy fe.