STSJ Castilla-La Mancha , 15 de Mayo de 2003
| Ponente | JUAN MARTINEZ MOYA |
| ECLI | ES:TSJCLM:2003:1799 |
| Número de Recurso | 2028/2001 |
| Procedimiento | SOCIAL |
| Fecha de Resolución | 15 de Mayo de 2003 |
| Emisor | Sala de lo Social |
DON JOSÉ IGNACIO FERNÁNDEZ-LUNA JIMÉNEZ, Secretario de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha (Albacete).
CERTIFICO: Que en el Recurso que a continuación se hace referencia se ha dictado la siguiente Resolución:
Recurso nº 2.028/01.- Ponente: Sr. Juan Martínez Moya.- Fallo: 30-4-03.- Iltmo. Sr. D. José Montiel González Presidente Iltmo. Sr. D. Juan Martínez Moya Iltma. Sra. Dª. Petra García Márquez
En Albacete, a quince de mayo de dos mil tres.
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha, compuesta por los Iltmos. Sres. Magistrados citados al margen, y EN NOMBRE DEL REY ha dictado la siguiente S E N T E N C I A Nº 975 En el Recurso de Suplicación número 2028/01, interpuesto por SESCAM, contra la Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 3 de Albacete, de fecha 30 de junio de 2.001, en los autos número 267/00, sobre Prestaciones, siendo recurrido Salvador .
Es Ponente el Iltmo. Sr. Magistrado D. Juan Martínez Moya.
Que la Sentencia recurrida dice en su parte dispositiva: "
FALLO
Que estimando la demanda rectora de las presentes actuaciones condeno al INSALUD a que abone al actor la cantidad de 114.000 ptas. en concepto de reintegro de gastos habidos en el tratamiento odontológico de su hijo menor derivado de su displasia ectodérmica con agenesia múltiple, así como los que se produzcan por la reposición protésica de la dentadura con prótesis inferior y superior en el futuro".
Que, en dicha Sentencia se declaran probados los siguientes Hechos:
El actor presentó el 16 de septiembre de 1.999 solicitud de prestación sanitaria para el reintegro de gastos médicos ocasionados por su hijo menor Fidel del Sax. Solicitud que fue denegada por la Dirección Provincial del INSALUD porque la ortodoncia infantil no está incluida entre las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Contra dicha resolución formuló el actor reclamación previa que fue desestimada por resolución de fecha 25.2.00.
El hijo del actor padece una displasia ectodérmica de aspecto hipohidrótico de la que viene siendo tratado por los Servicios médicos especializados de la Seguridad Social desde su nacimiento con ausencia casi total de dientes (agenesia múltiple) presentando tan solo dos molares en el maxilar superior y un diente cónico en el premaxilar y un molar en el maxilar inferior, lo que da lugar a importantes problemas alimentarios al necesitar alimentación triturada mas suplementos alimentarios controlados por el servicio de gastroenterología, alteración del habla, masticación, desarrollo, posición de reposo de la lengua, labios y alteración estética. Habiendo prescrito los servicios del INSALUD que le tratan la reposición protésica de los dientes con prótesis superior e inferior, así como los cambios y revisiones oportunos en función del crecimiento. Dicho tratamiento no puede considerarse de ortodoncia. Tercero. El actor ha realizado en la ejecución del tratamiento prescrito por los servicios especializados para su hijo la cantidad de 150.000 ptas. abonadas a un médico estomatólogo privado ante la falta de asunción del mismo por el INSALUD.
Que, en tiempo y forma, por la parte demandada, se formuló Recurso de Suplicación contra la anterior Sentencia, en base a los motivos que en el mismo constan.
Dicho Recurso fue impugnado de contrario.
Elevadas las actuaciones a este Tribunal, se dispuso el pase al Ponente para su examen y resolución.
1.- La sentencia de instancia ha estimado la demanda formulada por d. por d. Salvador , y ha condenado al Insalud (sucedido procesalmente por el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha -Sescam-) a que abone al actor la cantidad de 114.000 pesetas en concepto de reintegro de gastos habidos en el tratamiento odotológico que se le ha realizado a su hijo menor por una displasia ectodérmica con agenesia múltiple, así como los que se produzcan por la reposición de la dentadura cono prótesis inferior y superior.
-
- El Insalud (ahora Sescam) disconforme con el fallo, a través de tres motivos de suplicación, dos sobre revisión de hechos y el último dedicado a la censura normativa (art. 191 b) y c) de la L.P.L.), sostiene la improcedencia de la pretensión deducida en demanda.
-
- El recurso ha sido impugnado por la parte recurrida.
1.- Los dos primeros motivos tienen por misión incorporar dos nuevos apartados en el relato judicial. Se trata de dos extractos de sendos informes médicos. El primero está emitido por un facultativo de la Sección de Neonatología del Ciompleo Hospitalario de Albacete (folio 60), y en uno de sus párrafos dice (es el texto que se quiere incluir) que <
-
- Ninguna las versiones postuladas puede ser admitida. La recurrente lo que hace es extractar un par de párrafos de los aludidos informes clínicos sin reparar en que para verificar el sentido de los términos empleados es necesario ponerls en relación con el contexto de la emisión de aquellos informes, y sobre todo, con la lectura total de los mismos. Que ello es así lo confirma el extremo de que tales informes han sido valorados por el Magistrado, en uso de las facultades que le confiere el art. 97.2 de la Ley de Procedimiento Laboral, y es más, la facultativa que emitió el informe obrante al folio 61 precisamente intervino como perito. En todo caso, a lo que hay que estar no es a lo que textualmente dicen unos informes, sino a la convicción judicial sobre el diagnóstico, tratamiento, y naturaleza de la terapia, que precisamente tiene como fuente probatoria la apreciación y valoración de tales documentos y la prueba pericial, que aparece constatada en el apartado segundo la crónica. En consecuencia, procede la desestimación de los dos primeros motivos del recurso.
1.- El tercer y último motivo del recurso, expuesto por la vía del apartado c) del art. 191 de la Ley de Procedimiento Laboral, reprocha a la sentencia infracción del art. 108 de la Ley General de la Seguridad Social de 1974, así como del apartado 4.1º del Anexo I "in fine" del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero que regula la Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema de Seguridad Social, del apartado 5º y 6º y anexo V de la Orden de 16 de enero de 1996 de desarrollo del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, para la regulación de la Prestación Ortoprotésica, en relación con el art. 5.3 del citado RD, y jurisprudencia contenida en la sentencia del Tribunal Supremo (Sala Social) de 3 de diciembre de 1999.
A través de este motivo, el Insalud (ahora Sescam) sostiene la tesis de que el tratamiento dispensado al hijo del actor no aparece...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba