STS, 12 de Diciembre de 1991
| Ponente | MIGUEL ANGEL CAMPOS ALONSO |
| ECLI | ES:TS:1991:6963 |
| Fecha de Resolución | 12 de Diciembre de 1991 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
Núm. 755.-Sentencia de 12 de diciembre de 1991
PONENTE: Magistrado Excmo. Sr. don Miguel Ángel Campos Alonso.
PROCEDIMIENTO: Unificación de doctrina.
MATERIA: Recurso de unificación de doctrina; reintegro de gastos médicos.
NORMAS APLICADAS: Art. 221 del Texto Articulado de la Ley de Procedimiento Laboral; art. 103.1 de la Ley General de la Seguridad Social; arts. 18.3 y 4, 19.1 y 28 del Decreto 2.766/1967, de 16 de noviembre .
JURISPRUDENCIA CITADA: Sentencias de 17 de febrero y 2 de marzo de 1987 y 9 de mayo de
1988.
DOCTRINA: Ante la insuficiencia de la segunda sentencia y las igualdades de hechos, fundamentos
y pretensiones que se dan entre la impugnada y la primera, que pese a ello tienen
pronunciamientos contradictorios, procede analizar la infracción legal que se dice cometida.
La utilización de los servicios médicos ajenos a la Seguridad Social no puede realizarse de
espaldas a la entidad gestora, para la que la hospitalización del paciente es obligatoria cuando la
enfermedad exija un tratamiento de vigilancia sanitaria continuada. El que dicho internamiento no
pueda ser prestado por la entidad gestora no libera a ésta sino que la prestación corre a su cargo,
pero tampoco libera al paciente hasta el punto de que pueda desentenderse de sus vínculos con la
entidad responsable, sino que es preciso que solicite la prestación. No es lícito pretender cargar a
la Seguridad Social unos gastos por una actuación médica realizada voluntariamente a sus
espaldas, y mal puede sostenerse la existencia urgente de carácter vital, cuando el paciente se
traslada de una ciudad a otra.
En la villa de Madrid, a doce de diciembre de mil novecientos noventa y uno.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta sala en virtud de recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por don Fernando , representado por el Procurador don Carlos Navarro Gutiérrez, contra la Sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia de 5 de abril de 1991 , dictada en el recurso de suplicación interpuesto por el Instituto Nacional de la Salud,representado por la Procuradora doña Cayetana de Zulueta Luchsinger y defendido por el Letrado don Laureano Peláez Albendea contra la Sentencia de 26 de enero de 1990 dictada por el 755 Juzgado de lo Social núm. 2 de Orense , en autos instados por don Fernando , contra el citado Instituto y contra la Tesorería General de la Seguridad Social, sobre reintegro de gastos médicos.
Es Ponente el Magistrado Excmo. Sr. don Miguel Ángel Campos Alonso, Presidente de la Sala.
Antecedentes de hecho
El 31 de diciembre de 1987 don Fernando formuló demanda ante la Magistratura de Trabajo de Orense, en reclamación de reintegro de gastos médicos, contra el Instituto Nacional de la Salud y la Tesorería General de la Seguridad Social, en razón a los gastos ocasionados en el sanatorio psiquiátrico «San José» de Vigo, donde fue internado por padecer síndrome depresivo endógeno. Se celebró el acto del juicio y el Juzgado de lo Social núm. 2 de Orense dictó Sentencia el 26 de enero de 1990 que estimó la demanda y condenó al INSALUD -con absolución de la Tesorería General- al reintegro de los gastos médicos reclamados. Interpuesto recurso de suplicación contra dicha sentencia, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia dictó Sentencia el 5 de abril de 1991 que estimó el recurso, revocó la sentencia de instancia y declaró improcedente el reintegro de los gastos solicitados. Dicha sentencia contiene los hechos probados de la instancia, a saber: 1.º El actor don Fernando , afiliado a la Seguridad Social con el núm. NUM000 , con derecho a asistencia sanitaria, vecino de Orense, estuvo ingresado en el sanatorio psiquiátrico «San José» de Vigo, permaneciendo allí veintinueve días del mes de mayo y los meses de junio y julio de 1987, por padecer una depresión aguda con ideas intensas de suicidio. El internamiento se produjo por vía de urgencia y por indicación del Médico especialista. Acredita unos gastos médico-sanitarios por importe de 350.200 pesetas. 2.º El actor solicitó el reintegro de tales gastos, lo que le fue denegado por acuerdo de 19 de noviembre de 1987. 3.º Formuló reclamación previa el 1 de diciembre de 1987, siéndole desestimada por nueva resolución el 4 de diciembre de 1987. 4.º Presentó la demanda el 21 de diciembre de 1987; en dicha sentencia como parte dispositiva consta: Fallo: Estimo la demanda, condenando al INSALUD a satisfacer al actor don Fernando , en concepto de reintegro de gastos médicos, la suma de 350.200 pesetas, y se absuelve libremente a la Tesorería General de la Seguridad Social.
Contra dicha sentencia preparó el interesado recurso de casación para la unificación de doctrina, que interpuso ante esta Sala Cuarta del tribunal Supremo mediante escrito presentado el 23 de mayo de 1991. Alega el recurrente en su escrito que la sentencia recurrida contradice la doctrina de las Sentencias de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia de 28 de mayo de 1990 y la de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 19 de febrero de 1991 , que declaran procedente el reintegro de los gastos ocasionados en procesos psiquiátricos causados en centro ajeno' a la Seguridad Social con fundamento en que ésta carece de centros adecuados para el tratamiento de enfermedades mentales. Agrega que la sentencia infringe los arts. 103.1 de la LGSS y 19.1 del Decreto 2.766 de 1967 y que entra en aplicación el art. 18.3 y 4 de dicho Decreto . Pide por ello que se case y anule la sentencia recurrida y que se condene al Instituto demandado al abono de la cantidad que se reclama.
Las dos sentencias que se dicen contradictorias, unidas al rollo de este recurso, declaran probados, la de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia de 28 de mayo de 1990, estos hechos: 1.ºDoña Eugenia , demandante en los presentes autos, tuvo que ser internada de urgencia en el sanatorio psiquiátrico «San José» de Vigo, al padecer psicosis esquizofrénica, en el cual permaneció desde el 28 de diciembre de 1987 al 14 de marzo de 1988. 2.° Con fecha 6 de abril de 1988 solicitó el actor del INSALUD el reintegro de gastos por el período de hospitalización psiquiátrica del 18 de diciembre de 1987 al 14 de marzo de 1988, siéndose denegado por acuerdo de 4 de julio de 1988, en base a que la hospitalización psiquiátrica no figura como prestación obligada de la Seguridad Social por no ser hospitalización de carácter quirúrgico o reglamentada; interpuesta reclamación previa el 1 de agosto de 1988, fue desestimada por acuerdo de 12 de agosto de 1988. 3.º El importe de los gastos habidos por dicho internamiento y período referido asciende a 333.686 pesetas. 4.º Formuló demanda ante este Juzgado de lo Social el 14 de septiembre de 1988, y en el fundamento de derecho único de la sentencia se dice, entre otros extremos, que dado que en el supuesto debatido el ingreso hospitalario fue acordado como medida de urgencia por el Especialista, constando la necesidad de tratamiento médico en régimen de internamiento y siendo notorio que el INSALUD carece de centros psiquiátricos, propios o concertados, en los que procurar la necesaria asistencia sanitaria continuada, así como es pública la falta de toda medida en los supuestos de solicitud de aquel tratamiento, procede desestimar el recurso. Y la segunda sentencia referida de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de 19 de febrero de 1991, no contiene el relato de los hechos probados de la sentencia de instancia, pero se dice que se dan por reproducidos los hechos probados que figuran en dicha sentencia, sin que conste la misma en el recurso. Lo cierto es que las dos sentencias referidas reconocieron el derecho al reintegro; la primera porque confirma la sentencia estimatoria del Juzgado que así lo declaró y la segunda porque revoca la de instancia, desestimatoria de lademanda formulada, y condena al INSALUD y a la Tesorería General al pago de la cantidad reclamada en concepto de reintegro de gastos médicos.
Admitido a trámite este recurso, pasó a impugnación al INSALUD, que la formalizó alegando, en el caso presente no se aprecia la contradicción que se alega, por lo que no procede la estimación del recurso.
El Ministerio Fiscal informó la improcedencia del recurso y la Sala se reunió el día señalado para votación y fallo del mismo.
Fundamentos de Derecho
Tras la confrontación de la sentencia impugnada y las que como contradictorias se aportan al recurso, resulta que la impugnada, que denegó el reintegro de gastos por la asistencia psiquiátrica realizada, presenta con la primera de ellas, la de la misma Sala de Galicia de 28 de mayo de 1990, las indentidades de situación y las igualmente sustanciales que exige el art. 216 de la LPL . Según se declara probado en la sentencia recurrida, el internamiento hospitalario del recurrente se produjo por indicación del Médico especialista de Vigo, que así lo prescribió por razones de urgencia. El recurrente padecía una depresión aguda con ideas intensas de suicidio y fue internado en un sanatorio psiquiátrico de Vigo durante los meses de mayo, junio y julio de 1987; pero no por indicación del facultativo de la Seguridad Social, sino que se desplazó a Vigo desde su domicilio de Orense y allí acudió al psiquiatra, que dispuso su internamiento.
La Sentencia de La Coruña de 28 de mayo de 1990 declara probado que se acordó el internamiento de la demandante, de urgencia, en el sanatorio psiquiátrico de «San José» de Vigo, por padecer la misma psicosis esquizofrénica y en él permaneció desde el 28 de diciembre de 1987 al 14 de marzo de 1988, declarándose en su fundamento de derecho único que el ingreso hospitalario fue acordado como medida de urgencia por el especialista. Casualmente coincide también la ciudad donde tienen sus domicilios los enfermos en ambos procesos, Orense, el traslado de los mismos a Vigo y el acuerdo del Médico de Vigo de que ingresaran en el mismo sanatorio psiquiátrico de «San José».
La Sentencia procedente de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 19 de febrero de 1991 omite el relato de hechos de la sentencia del Juzgado; pero parte de una fundamentación que reconoce en todo caso el derecho al reintegro ante la orden médica de internamiento y la imposibilidad de facilitarlo por las instituciones de la Seguridad Social, con lo que parece apuntar que quien decidió el internamiento fue el médico particular que asistía al enfermo y no el de la Seguridad Social.
4. En cualquier caso, ante las insuficiencias de la segunda sentencia y las igualdades de hechos, fundamentos y-pretensiones que se dan entre la impugnada y la primera, que pese a ello contienen pronunciamientos contradictorios, es preciso analizar el siguiente requisito, la infracción legal que se dice cometida en la sentencia, según exige el art. 221 de la Ley citada .
1. Se denuncia en el recurso la infracción cometida en la Sentencia de los arts. 103.1 de la LGSS, 18.3 y 4, 19.1 y 28, todos del Decreto 2.766/1967, de 16 de noviembre .
El recurrente entiende, sin más, que al carecer la Seguridad Social de centros adecuados para el tratamiento de enfermedades mentales, ello equivale a denegación injustificada de asistencia, dado que la psiquiátrica es una prestación de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social.
El art. 103.1 de la LGSS establece con carácter general que «la asistencia médica prestada por el Régimen General a sus beneficiarios comprenderá, con el alcance determinado de esta Ley, los servicios de medicina general, especialidades, internamiento quirúrgico y medicina de urgencia, así como los de tratamiento y estancia en centros y establecimientos sanitarios»; y el art. 104.4 de la misma dispone que la hospitalización por motivos no quirúrgicos «sólo será obligatoria cuando así se determine reglamentariamente". Tal determinación la ha realizado el art. 19.1 del Decreto 2.766/1967 , que precisa, para la prestación de hospitalización no quirúrgica, el acuerdo de la entidad gestora, «de oficio o a propuesta del facultativo que preste la asistencia».
La utilización de los servicios médicos ajenos a la Seguridad Social no puede realizarse de espaldas a la entidad gestora, para la que la hospitalización del paciente es obligatoria cuando la enfermedad exija un tratamiento de vigilancia sanitaria continuada. El que dicho internamiento no pueda ser prestado por la entidad gestora no libera a ésta, como se dicho, sino que la prestación corre a su cargo. Pero tampoco libera al paciente hasta el punto de que pueda desentenderse de sus vínculos con la entidad responsable,sino que es preciso que solicite la prestación, exigencia ésta reiterada por la jurisprudencia de esta Sala, vistas sus Sentencias de 17 de febrero y 2 de marzo de 1987 y 9 de mayo de 1988, que conocieron supuestos en que el internamiento fue prescrito por el propio facultativo de la Seguridad Social. No es lícito pretender cargar a la Seguridad Social unos gastos por una actuación médica realizada voluntariamente a sus espaldas; y mal puede sostenerse que se dé una asistencia urgente de carácter vital cuando el paciente, que vive en Orense, se trasladó a Vigo a una consulta privada y allí se internó en un sanatorio psiquiátrico; y todo ello sin comunicarlo a la entidad gestora ni antes del traslado, ni al acordarse el internamiento. Ello hace decir a la Sala de lo Social de procedencia que la situación de urgencia es incompatible con un traslado a una ciudad distinta y distante a su residencia; pero, en todo caso, lo que excluye la infracción que se denuncia es el hecho de que el recurrente, en contra de lo que dispone el art.
19.1 invocado, actuó sin conocimiento de la Seguridad Social y fue después de obtenida el alta hospitalaria cuando acudió a la entidad gestora y pidió el reintegro de los gastos sufragados.
La sentencia recurrida no ha infringido los preceptos que se denuncian. El recurso debe ser por ello desestimado como informa el Ministerio Fiscal, sin que proceda hacer pronunciamiento sobre costas.
Por todo lo expuesto, en nombre de SM el Rey, y por la autoridad conferida por el pueblo español,
Desestimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por don Fernando contra la Sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia de 5 de abril de 1991
, dictada en el recurso de suplicación interpuesto por el Instituto Nacional de la Salud contra la Sentencia del Juzgado de lo Social núm. 2 de Orense de 26 de enero de 1990 , en autos de reintegro de gastos médicos, seguidos a instancia del hoy recurrente contra dicho Instituto y contra la Tesorería General de la Seguridad Social. Todo ello sin hacer pronunciamiento sobre costas.
Devuélvanse las actuaciones al Tribunal Superior de Justicia correspondiente, con la certificación y comunicación de esta resolución.
ASI, por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.-Miguel Ángel Campos Alonso.-Aurelio Desdentado Bonete.- Leonardo Bris Montes.-Enrique Al varez Cruz.-Pablo Manuel Cachón Villar.-Rubricados.
Publicación: En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Magistrado Ponente Excmo. Sr. don Miguel Ángel Campos Alonso, celebrando audiencia pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la Sala certifico.
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