STSJ Comunidad de Madrid 1125/2012, 21 de Diciembre de 2012
| Jurisdicción | España |
| Número de resolución | 1125/2012 |
| Fecha | 21 Diciembre 2012 |
Tribunal Superior de Justicia de Madrid
Sala de lo Contencioso-Administrativo
Sección Sexta
C/ General Castaños, 1 - 28004
33009730
NIG: 28.079.33.3-2009/0123007
Procedimiento Ordinario 459/2009
Demandante: D./Dña. Felisa
PROCURADOR D./Dña. Felisa
Demandado: Ministerio de Política Territorial y Administración Pública
Sr. ABOGADO DEL ESTADO
Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A
PROCURADOR D./Dña. ANTONIO MIGUEL ANGEL ARAQUE ALMENDROS
Ponente: Sra. Teresa Delgado Velasco
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
Sección Sexta
SENTENCIA Núm.1125
Ilmos. Sres.
Presidenta:
Dª Teresa Delgado Velasco
Magistrados:
Dª Cristina Cadenas Cortina
Dª Amparo Guilló Sánchez Galiano
Dª Eva Isabel Gallardo Martín de Blas
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Francisco de la Peña Elías
En la villa de Madrid, a 21 de diciembre de 2012.
VISTO por la Sala el presente recurso contencioso administrativo núm. 459/2009, interpuesto por la Procuradora de los Tribunales Dª. Felisa, en su propio nombre y representación, contra la Resolución dictada, en fecha 17 octubre de 2.008, por el Ministro de Administraciones Públicas desestimatoria total del recurso de alzada interpuesto por la actora contra la Resolución dictada, en fecha 13 marzo de 2.008 por la Delegación de la Mutualidad General De Funcionarios Civiles Del Estado de Madrid, habiendo sido parte en autos la Administración demandada, representada y defendida por el Abogado del Estado. Y como codemandada ASISA, Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros S.A., representada por el Procurador don Miguel Angel Araque Almendros.
Interpuesto el recurso y seguidos los trámites prevenidos por la Ley de la Jurisdicción, se emplazó al demandante para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito en el que, tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación, suplicaba Sentencia por la que:
-estimando el recurso,
-declare la nulidad de los actos administrativos recurridos -condenando a ASISA a pagar al Hospital Universitario De La Paz la suma de 55.811 #,o.
-subsidiariamente a que se condene a MUFACE al pago de la citada cantidad con independencia de su derecho de reintegro frente a ASISA,
-debiendo responder ambas entidades de las costas del presente procedimiento.
El Abogado del Estado contestó a la demanda mediante escrito en el que suplicaba se dicte Sentencia por la que, desestimando el recurso, se confirme la resolución impugnada en todos sus extremos.
Para la votación y fallo del presente proceso se señaló la audiencia del día 14 diciembre 2002, teniendo así lugar.
VISTO siendo Ponente la Magistrado Ilma. Sra. Dña. Teresa Delgado Velasco, quien expresa el parecer de la Sala.
El objeto del presente recurso contencioso administrativo se centra en determinar la conformidad o disconformidad a derecho de la Resolución dictada, en fecha 17 octubre de 2.008, por el Ministro de Administraciones Públicas, desestimatoria total del recurso de alzada interpuesto por la actora contra la Resolución dictada, en fecha 13 marzo de 2.008, por la Delegación de la Mutualidad General De Funcionarios Civiles Del Estado de Madrid.
El objeto del presente recurso se centra pues en determinar si concurre o no la obligación de asfixia y abonar los gastos de asistencia sanitaria cuando ésta haya sido recibida en centros ajenos a la misma y con independencia de la normativa aplicable a la relación MUFACE- mutualista.
A la vista del expediente administrativo y de los documentos que constan en autos, los datos relevantes para resolver la cuestión litigiosa son, en síntesis, los siguientes:
Don Camilo era funcionario de correos jubilado y perteneciente a MUFACE, y el día 22 agosto 2.006 fue trasladado por los servicios de urgencia médica de Madrid (Summa 112) en función de la proximidad con su domicilio y por tratarse de una urgencia vital al Hospital De La Paz .
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El día 22 septiembre 2006 comunicó la hija de don Camilo este ingreso a la entidad aseguradora Asisa, fecha en la que además don Camilo es trasladado de planta .
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El día 15 noviembre 2006 fallece don Camilo a consecuencia de una infección nosocomial.
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El día 13 diciembre 2006 se le dirige una comunicación por ASISA en virtud de la cual se le deniega la cobertura.
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El 22 enero 2007 se reclama la reconsideración de la negativa de Asísa por parte de la actora - como heredera de su padre - atendiendo al hecho de que se trataba de una urgencia vital que derivó en fallecimientofolio 13 del expediente-.
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El día 19 febrero 2007 se le contesta por ASISA que se ha valorado de nuevo y si se acepta el reintegro de gastos derivados de la existencia prestada a don Camilo el día 22 agosto 2006 en el hospital de la paz pero solo en el supuesto de que le pasen factura . Y exigen que para el cobro del importe resultante deberá enviarles la factura y justificante de pago original así como el sobre que le adjuntan debidamente cumplimentado
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El día 21 marzo 2007 se emite la factura de cargo por prestaciones que es dirigida al propio Camilo en su domicilio personal donde ahora no vive nadie-folio 15-. Y el día 25 abril 2007 se contesta al Hospital Universitario La Paz por parte de la recurrente -hija del fallecido don Camilo - indicando que debe dirigirse directamente el hospital a MUFACE o ASISA para el cobro de la factura de los servicios prestados a don Camilo -documento nº1 de la demanda-.
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El día 3 mayo 2007 se presentó una reclamación a MUFACE como garante de la prestación sanitaria del difunto padre de la actora para que viabilizara la solución del problema de pagar 55.811 deudos para su posterior reintegro por Asisa.
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Pero por resolución de la Delegación Provincial de MUFACE de 31 de mayo 2007 se inadmite la solicitud al considerar que la actuación de ASISA ha sido conforme al apartado cuatro. Tres del concierto, no procediendo el pago directo por ella de los gastos de su padre en el Hospital la Paz desde el 22 de agosto al 15 de noviembre de 2006.
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Se interpone recurso de alzada por la recurrente por escrito de 12 junio 2007 que es desestimado por resolución del Ministerio De Administraciones Públicas de 14 enero 2008 en virtud de la cual se acordaba la retroacción de las actuaciones realizadas en el expediente,otorgando la puesta de manifiesto del expediente administrativo a la recurrente y que acreditara la condición interesada .
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Pese a ello, no se espera a alegación alguna y la Comisión mixta Provincial MUFACE-ASISA se reúne en fecha de 12 marzo 2008; y consecuentemente por la Delegación Provincial de Madrid del Ministerio De Administraciones Públicas por resolución del 13 marzo 2008 se le deniega el abono, pero se afirma que existe ofrecimiento de reintegro por parte de Asisa del importe total de la asistencia previa presentación de la factura, ya que está calificada la situación de urgencia de carácter vital - páginas 37 a 40 del expedienteartículo 4.3 del Concierto-y asumida como tal por la Entidad aseguradora.
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El día 25 marzo 2008 la recurrente aporta la citada resolución de MUFACE a ASISA para que proceda al pago directo en cuenta corriente del Hospital Universitario De La Paz -documento nº 2 de la demanda- y también se notifica por MUFACE al hospital para que requiera de pago a ASISA, pero el 28 marzo 2008 se contesta por ASISA que se mantiene la decisión adoptada por la comisión mixta provincial, considerando que debe pagar previamente la recurrente la suma de 55.811 deudos, y posteriormente se procederá el reintegro.
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Se interpone recurso de alzada el 8 abril 2008 (pidiendo el pago y no el reembolso) que es desestimado el 17 de octubre de 2008 por el Ministerio De Administraciones Públicas en sentido denegatorio y fue notificado a la recurrente el 29 octubre 2008.
Contra la resolución anterior es interpuesto recurso contencioso administrativo ante la Sala De Lo Contencioso Administrativo De La Audiencia Nacional pasando su conocimiento después a este Tribunal Superior de Justicia.
El indicado recurso contencioso-administrativo se basa en los siguientes argumentos jurídicos materiales :
----------- Que en la normativa de la prestación sanitaria de MUFACE a sus mutualistas no se establece
la obligación de pago previo de la prestación sanitaria otorgada por un tercero en el supuesto de urgencia vital.
------------ Que esta práctica va en contra de la naturaleza jurídica del seguro de asistencia sanitaria
contratada según el artículo 105 inciso final de la ley de contratos de seguro de ocho de octubre de 1980.
----------- También cita el artículo 106 de la ley de contratos de seguro. Por lo tanto en los seguros de
asistencia sanitaria siempre está cubierta la asistencia de carácter urgente, sin necesidad de reintegro, lo cual es típico de otra modalidad de los seguros de salud, como es el seguro de enfermedad
------------ Que no nos encontramos en el ámbito de Muface de seguros de enfermedad sino de asistencia
sanitaria, a través de los cuales se busca la curación sin que el asegurado venga obligado a desembolso alguno a los profesionales sanitarios o al asegurador.
------------- Que es de aplicación el concierto existente entre MUFACE y las aseguradoras de asistencia
sanitaria aprobado por resolución de 22 diciembre 2005 de la Mutualidad General De Funcionarios Civiles Del Estado y en concreto el artículo cuatro. Tres. Cinco ------------- Que no es lógico que sea la recurrente como hija del mutualista la que busque un préstamo
bancario para tener un dinero que no tiene, pague al hospital, y después esta sea reintegrada de Asisa soportando el riesgo de insolvencia de la misma y sin intereses.
-------------- Que en el supuesto de que se considere que el concierto impide el pago directo de Asísa
al...
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STSJ Canarias 88/2017, 23 de Febrero de 2017
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