Valor probatorio de la historia clínica digital en los procedimientos civiles por responsabilidad médica
| Autor | Cristina Gil Membrado |
| Páginas | 311-337 |
VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLÍNICA
DIGITAL EN LOS PROCEDIMIENTOS CIVILES... POR
RESPONSABILIDAD MÉDICA
A G B
Profesora Titular de Derecho Procesal
Universidad de Deusto
Sumario: 1. EL USO DE LA HISTORIA CLÍNICA CON FINES JUDICIALES. ESPECIAL
REFERENCIA AL PROCESO CIVIL POR RESPONSABILIDAD MÉDICA
2. LOS MEDIOS DE PRUEBA EN EL PROCESO CIVIL POR
RESPONSABILIDAD MÉDICA 2.1. La historia clínica como prueba do-
cumental 2.2. La prueba pericial médica 3. LA APORTACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA AL PROCESO CIVIL COMO PRUEBA DOCUMENTAL
3.1. Cuestiones previas 3.2. La titularidad de la Historia Clínica 3.3. El acceso a
la Historia clínica 3.4. Aportación del Historial médico en el proceso civil por
responsabilidad médica: mecanismos previstos en la Ley de Enjuiciamiento civil
3.4.1. Aportación por el paciente 3.4.2. Requerimiento judicial para la aportación
como prueba en un proceso civil por responsabilidad médica 3.4.3. La facilidad
probatoria como principio básico en los procedimientos de responsabilidad mé-
dica 4. CONCLUSIONES 5. BIBLIOGRAFÍA.
1. EL USO DE LA HISTORIA CLÍNICA CON FINES JUDICIALES. ESPECIAL
REFERENCIA AL PROCESO CIVIL POR RESPONSABILIDAD MÉDICA
La Ley 41/2002, Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica (en adelante, LAP),
colmando el vacío legal que existía al respecto, define en el artículo 14.1 LAP la histo-
ria clínica, señalando que “comprende el conjunto de los documentos relativos a los
procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los
demás profesionales que han intervenido en ellos”. En ella han de quedar reflejadas
1 Proyecto DERECHO Y MEDICINA: DESAFÍOS TECNOLÓGICOS Y CIENTÍFICOS (DE-
METYC) PID2019104868RA-I00 financiado por MCIN/ AEI /10.13039/501100011033.
312 Ainhoa Gutiérrez Barrenengoa
todas, o al menos las más importantes, incidencias en el tratamiento, seguimiento y
control del enfermo.
Dispone en este sentido el artículo 15.1º LAP que en ella ha de quedar incor-
porada “la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y
actualizado del estado de salud del paciente”, lo cual quedará a criterio de los profe-
sionales que intervengan en el proceso asistencial, sin perjuicio de que este mismo ar-
tículo 15, en su párrafo segundo, establezca el contenido mínimo de la historia clíni-
ca: la documentación relativa a la hoja clínico-estadística; la autorización de ingreso;
el informe de urgencia; la anamnesis y la exploración física; la evolución; las órdenes
médicas; la hoja de interconsulta; los informes de exploraciones complementarias; el
registro del parto; el informe de anatomía patológica; la evolución y planificación de
cuidados de enfermería; la aplicación terapéutica de enfermería; el gráfico de cons-
tantes; informe clínico de alta.
Teniendo en cuenta lo expuesto hasta el momento, no cabe duda de que la his-
toria clínica es un instrumento que ayuda a garantizar una asistencia adecuada al
paciente, al asegurar el conocimiento exacto y actualizado del estado de salud y tra-
tamientos recibidos, por los sanitarios que le atienden (Cfr. artículo 16 de la Ley
41/2002). Por otro lado, puede cumplir fines científicos y de inspección sanitaria, así
como epidemiológicos.
Pero, además de las utilidades mencionadas, desde un punto de vista jurídico, la
historia clínica de un paciente puede resultar útil a efectos judiciales y por ello, puede
ser requerida tanto en procedimientos laborales (fundamentalmente, los centrados
en conflictos sobre capacidad), contencioso administrativos (para dilucidar si existe
responsabilidad de la Administración por el funcionamiento normal o anormal del
Servicio público de Salud), penales2 (en procedimientos en los que se estén investi-
gando delitos contra la vida e integridad física, o un delito de falsedad documental o
uno derivado de un acceso indebido al historial, o para la valoración de la capacidad
procesal e imputabilidad) o civiles (en especial, en procedimientos sobre responsabi-
lidad civil, capacidad de la persona, procesos matrimoniales o de filiación)3.
Las historias clínicas se pueden elaborar en soporte papel, audiovisual o infor-
mático, siempre que esté garantizada la autenticidad de su contenido y su reproduc-
ción futura. La referencia a “documentos” del artículo 14.1 LAP, cuando se alude al
contenido de la historia clínica, ha de entenderse extensiva al soporte, de cualquier
tipo, que contenga datos e informaciones de carácter asistencial.
2 Vid. con detalle, en relación con los diferentes delitos que pueden cometer los médicos, SAL-
VAT PUIG, “Aspectos médico legales de la responsabilidad profesional del médico”, LA LEY 7847/2014,
pgs. 2-11.
3 FLORES PRADA, I., “Algunas consideraciones sobre el régimen jurídico-procesal de los in-
formes clínicos”, Revista Electrónica de Ciencia Penal y Criminología, 15-17, 2003, pg. 1.
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