Valoración ética de los programas de salud sexual en la adolescencia
| Autor | José Jara Rascón - Esmeralda Alonso Sandoica |
| Cargo | Unidad de Andrología y Medicina Sexual. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. - Centro de Salud García Noblejas. Área Este. Madrid |
| Páginas | 77-91 |
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En los últimos años, el impacto de la medicina preventiva y de la medicina basada en la evidencia ha cambiado drásticamente. Décadas de investigación han mostrado que existe una relación entre conocimientos, actitudes y conductas, pero que esta relación es pequeña. Así pues, las teorías tradicionales, que airman que un cambio de conocimientos conduce a un cambio de actitudes y éste a un cambio de conductas, se han mostrado simplistas. Por un lado se considera que la conducta está condicionada por aspectos cognitivos (lo que sabemos y lo que pensamos afecta a la forma en que actuamos); por otro lado el conocimiento es necesario, pero no suiciente para producir un cambio de conductas: las percepciones, la motivación, las habilidades y los factores sociales también juegan un papel fundamental1.
En relación con esta apreciación, en el campo de la sexualidad, las recomendaciones de la OMS para intentar disminuir el número de embarazos no deseados y de infecciones de transmisión sexual (ITS), especialmente el SIDA, han llevado al desarrollo de estrategias educativas en el ámbito escolar. Se han promovido así programas con énfasis en la promoción de la anticoncepción y el empleo consistente de métodos de barrera, especialmente el preservativo, y también se han desarrollado otros programas que se han focalizado sobre el valor de la espera, denominado comúnmente como abstinencia sexual (Abstinence Only Education). Adicionalmente, en algunos centros, se han aplicado programas de información mixta uniendo ambos conceptos bajo la denominación de Abstinence Plus Education.
Siendo este tema de una gran relevancia en cuanto que las intervenciones mencionadas intentan ser no sólo informativas sino también formativas, mode-lando las conciencias y el futuro comportamiento sexual de la población a la que van dirigidas (menores y adolescentes), llama la atención la escasez de referencias en la literatura especializada en bioética sobre las condiciones que este tipo de intervenciones deberían incluir para ser consideradas éticamente aceptables. Sin embargo, tal relexión parece claramente necesaria teniendo en cuenta que la
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autonomía de los receptores de estos mensajes se encuentra en entredicho, al ser menores de edad, y que la eicacia de estas intervenciones sigue siendo objeto de controversia2.
Se han desarrollado diversos modelos teóricos para analizar y mejorar la calidad de la asistencia sanitaria. Entre ellos, quizás uno de los más inluyentes sea el propuesto por Stott y Davis3en el que se postula que la relación médico-paciente debe abordar, al menos, cuatro aspectos: manejo de problemas de salud actuales, modiicación de hábitos de búsqueda de ayuda, manejo de problemas crónicos y promoción de hábitos saludables. Este último aspecto a tratar ha llevado a que la medicina preventiva sea considerada parte integral de un correcto ejercicio de la práctica médica habitual4.
Sin embargo, no ha faltado también una actitud crítica hacia las consecuencias de un exceso de prevención, en cuanto a costes, iniciativas sin eicacia demostrada y sobrecarga asistencial no racional. De este modo, voces autorizadas han llamado la atención sobre una excesiva medicalización de la vida ordinaria y sobre si ciertas medidas de prevención serían realmente éticamente justiicables aunque sean técnicamente factibles5,6.
Por ello, análisis de efectividad de recomendaciones sobre diferentes aspectos de salud han considerado que algunas informaciones específicas serían únicamente eicientes cuando se dirigen a poblaciones de riesgo. En los casos en que la efectividad de una medida no está demostrada, se recomienda que la propuesta sea discutida en el marco individual de la relación médico-paciente explicitando la conveniencia de la intervención en base a los conocimientos disponibles, dando lugar así a actividades de asesoramiento (counseling) individualizado.
En el caso del ejercicio de la sexualidad, la aparición de un número creciente de ITS, abortos quirúrgicos y embarazos no deseados, con la carga socioeconómica que ello conlleva para la sociedad, ha inducido a los responsables de la sanidad pública a desarrollar estrategias de intervención preventiva, no sólo sobre adultos sino también sobre menores en edad escolar aunque no siempre haya datos para considerar a esta población como responsable de prácticas de riesgo. En España, según datos del Ministerio de Sanidad sobre la interrupción voluntaria del embarazo7, sólo un 5,2% de estos actos
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quirúrgicos fueron realizados en menores de 18 años, mientras que un 44% fueron llevadas a cabo entre la población inmigrante de cualquier edad.
Algo similar se comenta en el informe de ONUSIDA (Programa conjunto de Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA) correspondiente a 20098sobre la transmisión del virus VIH, la cual se encuentra aumentada porcentualmente en poblaciones especíicas como los homosexuales y otros grupos «de riesgo», como el mundo de la prostitución y el de las drogas administradas por vía parenteral con jeringuillas compartidas. Por eso, este organismo de la ONU en su informe recomienda reorientar los mensajes destinados al común de la población, y enfocarlos a los grupos más expuestos a esta infección.
Respecto a los recientes cambios de dirección en los organismos internacionales, es de destacar por sus posibles repercusiones la Guía de Educación Sexual para la Autoafirmación de los Jóvenes9, elaborada por UNESCO y dada a conocer en 2009, con el asesoramiento de UNICEF, la Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización Panamericana de la Salud (PAHO), y el Fondo para la Población de las Naciones Unidas (FNUAP-UNFPA). Este documento, también denominado Directrices Internacionales para la Educación Sexual, separa a los niños en cuatro grupos de edad: de 5 a 8 años, de 9 a 12 años, de 12 a 15 años y de 15 a 18 años. A partir de los 5 años, partiendo de una antropología que sólo entiende la sexualidad como búsqueda de placer sensual, se aconseja a los educadores la iniciación de los menores en técnicas de masturbación, así como la mentalización en «los roles de género y en los estereotipos de género», es decir la visión acrítica de la libre orientación sexual.
En el grupo de niños de 9 a 12 años, la directriz airma que éstos deberán ser instruidos sobre los «efectos positivos y negativos de los afrodisíacos» en un contexto de relativismo sexual. Final-mente, a los 12 años, profundizarán en las «razones para abortar», consideradas globalmente como violencia de género, para llegar a los 15 años asumiendo «el derecho al aborto y el derecho al acceso al aborto seguro».
Este planteamiento educativo puede ser considerado como un ejemplo de ruptura con las convicciones morales de un sector de la sociedad, que no aceptaría de buen grado que se antepongan las elecciones personales al respeto debido a la vida antenatal, entre otras ideas también de alta sensibilidad moral. Además, en nuestro país, la puerta abierta a que la sexualidad sea tratada por agentes sociales externos a los centros escolares ha lle-
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vado también a que colectivos en defensa de la homosexualidad o la bisexualidad elaboren sus propios materiales didácticos10y participen en programas escolares promocionando su propia visión de la «diversidad afectivo-sexual» entre los menores.
Frente a estas directrices pedagógicas, que podrían considerarse excesivamente unidireccionales o sesgadas por intereses ideológicos, la American Medical Association propone en sus Guías Points for parents about Teens and Sex11 un abordaje de la sexualidad de carácter multifactorial, en el que se anima a los padres, como primeros responsables de la educación de sus hijos, a transmitir sus valores propios de modo abierto. Así, entre los puntos propuestos, el nº 4 menciona: «Comparte tus valores sobre el sexo. Si crees que una persona no debería mantener relaciones sexuales hasta el matrimonio, dilo así». Más adelante esta guía también aconseja: «Reairma a tu adolescente que no todas las personas de su edad están teniendo sexo y que es correcto mantenerse virgen. La decisión de ser sexualmente activo es demasiado importante para estar basada en lo que otras personas piensan o hacen». Este planteamiento, que algunos considerarían moralista, simplemente busca mantener conversaciones abiertas, sin encasillamientos previos de ideas, aportando la propia experiencia vital y buscando, desde el punto de vista sanitario, la promoción de conductas saludables y una implicación correcta de los padres en la educación de los miembros más jóvenes de la sociedad.
Aunque sería deseable que la educación sexual pudiera ser ofertada en el ámbito educativo desde una estricta neutralidad, lo cierto es que el campo de la moral sexual no es sujeto de consenso social sino de absoluto enfrentamiento en los postulados éticos con que los ciudadanos, en uso de su libertad, ediican su vida, pudiéndose decir que existen dos cosmovisiones opuestas de cómo debe vivirse la sexualidad:
Por un lado, en el ámbito de las convicciones, el ejercicio de la sexualidad puede verse unido por parte de muchas personas al de la «educación para los compromisos estables»...
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