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Solicitud de designación de sujeto responsable del ingreso de cuotas de Convenio Especial distinto al suscriptor del convenio

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Vincent
Actualizado aAgosto 2022
Registro de presentación Registro de entrada
TA.0040 SJ
1. DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
TIPO DE VÍA
PISO PUERTA
NÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE
DOMICILIO
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
CÓD. POSTAL
PROVINCIA
TELÉFONO
FECHA DE NACIMIENTO
Año
Mes
Día
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
NOMBRE
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: PASAPORTE:TARJETA DE EXTRANJERO:
SOL ICITU D DE DESI GNACI ÓN DE SUJE TO RESPO NSABL E DEL INGR ESO DE CUO TAS DE CONV ENIO
ESP ECIAL DIS TINTO AL SUSCR IPTOR DEL CONV ENIO
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
CÓD. POSTAL
TELÉFONO
NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE [SI EL SUJETO RESPONSABLE ES PERSONA JURÍDICA]
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
C.C.C
PUERTA
PROVINCIA
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
PISO
ESCAL.
3. DATOS RELATIVOS AL SUJETO RESPONSABLE DEL INGRESO DE CUOTAS DEL CONVENIO ESPECIAL
D DISTINTO DEL SUSCRIPTOR DEL CONVENIO
BISNÚM.
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
BLOQUE
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
PASAPORTE:
PASAPORTE:
TARJETA DE
EXTRANJERO:
TARJETA DE
EXTRANJERO:
C.I.F.:
TIPO DE VÍA
D.N.I.:
D.N.I.:
DOMICILIO
2. TIPO DE CONVENIO ESPECIAL
TA.0040 SJ
(02-2022)
DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA
SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD
FIRMA DEL TRABAJADOR/A FIRMA Y SELLO DEL SUJETO RESPONSABLE
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
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