Solicitud de prestaciones al fondo de garantia salarial

AutorvLex
Actualizado aAbril 2014
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 95 Viernes 21 de abril de 2017 Sec. III. Pág. 31247
ANEXO I
Fondo de Garantía Salarial O.A.
Código DIR3 E00143003
SECRETARÍA DE ESTADO DE EMPLEO
SOLICITUD DE PRESTACIONES ESTABLECIDAS EN EL ARTÍCULO 33 DEL ESTATUTO DE LOS TRABAJADORES
1. DATOS PERSONALES DEL INTERESADO
2. DATOS DE LA EMPRESA
1.1 DEL FUTURO TITULAR DEL DERECHO A LAS PRESTACIONES:
1.2.1 PERSONA A LA QUE SE OTORGA REPRESENTACIÓN:
1.2 DEL REPRESENTANTE
1.3 MEDIO QUE SE ELIGE PARA LAS NOTIFICACIONES
En el caso que el mandatario o el apoderado estén obligados a relacionarse con la administración de forma electrónica, la solicitud de
prestación la deberá registrar en la sede electrónica del Fondo de Garantía Salarial. Examine la instrucción primera de la página de instrucciones.
Nombre: Primer apellido: Segundo apellido:
Nombre o razón social: NIF/NIE:
Denominación o razón social:
PERSONA
JURÍDICA
Representante
de la persona
jurídica
PERSONA
FÍSICA
DNI/NIE: Teléfono: Email:
1.2.2 DOMICILIO DEL REPRESENTANTE:
4.2.1 ACTA DE CONCILIACIÓN JUDICIAL Y/O RESOLUCIÓN JUDICIAL:
4.2.2 ACTA DE CONCILIACIÓN ADMINISTRATIVA:
4.2.4 DESPIDO COLECTIVO / DESPIDO OBJETIVO:
4.2.3 CERTIFICADO DE LA ADMINISTRACIÓN CONCURSAL QUE ACREDITE LA INCLUSIÓN DEL
CRÉDITO EN LA LISTA DE ACREEDORES:
Domicilio (calle,plaza...): Nº: Bloque/Escalera/Piso/Puerta:
Código postal: Localidad: Provincia: Pais:
Domicilio (calle,plaza...): Nº: Bloque/Escalera/Piso/Puerta:
Domicilio (calle,plaza...): Nº: Bloque/Escalera/Piso/Puerta:
Número: Provincia: Municipio:
Número: Provincia: Municipio:
Código postal: Localidad:
Notificación electrónica
Provincia:
Código postal: Localidad: Provincia:
3. DATOS PARA EL COBRO DE LA PRESTACIÓN
Pais:
Salarios pendientes de pago
Social
JUZGADO
ACTA FINAL PERIODO DE CONSULTAS QUE PONGA FIN AL DESPIDO (solo para el caso de despido colectivo)
Número/año: Fecha: / /
Fecha: / / Número de expediente:
4.2.5 CERTIFICADO DEL CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS:
Fecha: / /
Fecha del acta: / /
4.3.1 INSOLVENCIA: DECRETO DE INSOLVENCIA
JUZGADO SOCIAL
:
Número/año: Fecha: / /
EJECUCIÓN
:
COMUNICACIÓN ESCRITA DE LA EMPRESA AL TRABAJADOR NOTIFICÁNDOLE LA FECHA DE EFECTOS DEL DESPIDO (colectivo / objetivo)
Fecha de efectos del despido:
/ /
Fecha: / /
PROCEDIMIENTO
Mercantil
Indemnizaciones no abonadas Salarios de tramitación
Notificación en papel
3.1 PAGO EN LA CUENTA BANCARIA
4. DATOS SOBRE LA PRESTACIÓN QUE SE SOLICITA
4.1 PRESTACIONES QUE SE SOLICITAN
4.3 CAUSA DE LA PRESTACIÓN Y DATOS DE LOS DOCUMENTOS JUSTIFICATIVOS
4.2 TÍTULO O DOCUMENTO EN EL QUE SE RECONOCE EL CRÉDITO LABORAL
Del futuro titular de las prestaciones (1.1) Del representante (1.2)
3.2 DATOS DE LA CUENTA BANCARIA IBAN
N.I.F.:
Nombre y Apellidos
Teléfono: Email:
DNI/NIE:
Nombre:
DNI/NIE:
Primer apellido:
Teléfono:
Segundo apellido:
Email:
Fecha: / /
Fecha: / /
Fecha del acta: / /
/ /
Fecha: / /
Fecha: / /
Fecha: / /
Nacionalidad:
1/4
cve: BOE-A-2017-4375
Verificable en http://www.boe.es

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