Solicitud certificación médica riesgo

Actualizado aMarzo 2023
C-054 cas 20170524
SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN MÉDICA
DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO
O LA LACTANCIA NATURAL
(art. 39 del Real Decreto 295/2009, de 6 de marzo. BOE del día 21).
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Registro INSS
Puede solicitar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social
(https://sede.seg-social.gob.es), tanto con certificado digital como con Cl@ve permanente. Si no dispone de
ningún sistema de identificación electrónica, podrá realizar el trámite en https://run.gob.es/tramites o
presentar un ejemplar firmado por correo ordinario o en un Centro de Atención e Información de la Seguridad
Social solicitando cita previa en los teléfonos 901 10 65 70 / 91 541 25 30 o en
https://run.gob.es/trdcita
1. DATOS PERSONALES
Apellidos y nombre DNI - NIE - pasaporte
Domicilio habitual: (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal
Localidad Provincia Número de la Seguridad Social
Teléfono móvil Teléfono fijo Correo electrónico
Trabajadora por cuenta propia Trabajadora por cuenta ajena
2. DATOS DE LA EMPRESA (Cumplimentar sólo en caso de trabajadoras por cuenta ajena)
Nombre o razón social Código de Cuenta de Cotización (CCC)
Domicilio habitual: (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal
Localidad Provincia Teléfono de contacto
3. DATOS DE LA SITUACIÓN PROTEGIDA
SOLICITA la emisión de la preceptiva certificación médica de riesgo, expedida por los servicios médicos del Instituto Nacional de
la Seguridad Social, de que las condiciones de su puesto de trabajo pueden influir negativamente en su salud y/o la del
feto o hijo, por la existencia de
Riesgo durante el embarazo
Riesgo durante la lactancia natural
DECLARA, bajo su responsabilidad, que son ciertos los datos que consigna en la presente solicitud.
, a de de 20
Firma,
Aviso importante: La certificación médica que solicita justificará, en su caso, la necesidad del cambio de puesto de trabajo. Sólo si dicho cambio no se
produjera, por los motivos previstos legalmente, podrá acceder con posterioridad a la prestación de riesgo durante el embarazo o la lactancia natural.
En el caso de que la entidad gestora considere que no se produce la situación de riesgo, denegará la expedición de la certificación médica a la que se
refiere el apartado anterior, comunicando a la trabajadora que no cabe iniciar el procedimiento dirigido a la obtención de la correspondiente prestación
Borrar

Para continuar leyendo

Solicita tu prueba

VLEX utiliza cookies de inicio de sesión para aportarte una mejor experiencia de navegación. Si haces click en 'Aceptar' o continúas navegando por esta web consideramos que aceptas nuestra política de cookies. ACEPTAR