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Solicitud de expedición de baja médica por recaída en procesos de IT de duración inferior a 365 días

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Vincent
Actualizado aAgosto 2022
SOLICITUD DE EXPEDICIÓN DE BAJA MÉDICA
POR RECAÍDA EN PROCESOS DE INCAPACIDAD
TEMPORAL DE DURACIÓN INFERIOR A 365 DÍAS
(Art. 170.1 TEXTO REFUNDIDO LEY GENERAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL)
C-170.1 cas V.2 20220401
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Registro INSS
Puede solicitar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social
(http://sede.seg-social.gob.es), tanto con certificado digital como con Cl@ve permanente. También
puede presentar un ejemplar firmado en un Centro de Atención e Información de la Seguridad
Social previa solicitud de cita previa en los teléfonos 901 10 65 70 / 91 541 25 30 o en
www.seg-social.es.
1. DATOS PERSONALES
1.1 DEL SOLICITANTE
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte Número de la Seguridad Social
Tel éfono móvil Tel éfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
1.2 DEL REPRESENTANTE LEGAL que actúa como:
Tutor Tutor institucional Graduado social Gestor administrativo Otros apoderados
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte
Tel éfono móvil Tel éfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
1.3 GUARDADOR DE HECHO, cumplimentar en aquellos supuestos en los que el solicitante para formular la solicitud precise la intervención de
un guardador de hecho
Guardador de hecho Guardador de hecho judicial
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte
Tel éfono móvil Tel éfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
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