Solicitud disfrute en múltiples periodos la prestación por nacimiento y cuidado de menor

Actualizado aSeptiembre 2022
Social
SOLICITUD DE DISFRUTE EN MÚLTIPLES
PERÍODOS DE LA PRESTACIÓN POR
NACIMIENTO Y CUIDADO DE MENOR
C-136 cas V.10 20220721
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Registro INSS
Puede realizar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social
(http://sede.seg-social.gob.es), por correo ordinario o en un Centro de Atención e Información de la
Seguridad Social (CAISS), solicitando cita previa en los teléfonos 901 10 65 70 / 91 541 25 30 o en
www.seg-social.es.
1. DATOS PERSONALES
1.1 PROGENITOR SOLICITANTE:
Primer apellido Segundo apellido Nombre
Fecha de nacimiento Sexo
Hombre Mujer
DNI-NIE-Pasaporte Nº de la Seguridad Nacionalidad
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Tel éfono móvil
Código postal Localidad Provincia Correo electrónico
1.2 DATOS IDENTIFICATIVOS DEL OTRO PROGENITOR DISTINTO DEL SOLICITANTE:
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte Nº de la Seguridad Social
1.3 DEL REPRESENTANTE LEGAL, que actúa como:
Tutor Tutor institucional Graduado social Gestor administrativo Otros apoderados
Primer apellido Segundo apellido Nombre DNI-NIE-Pasaporte
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Tel éfono
Código Postal Localidad Provincia Correo electrónico
1.4 GUARDADOR DE HECHO
(1)
Guardador de hecho Guardador de hecho judicial
Primer apellido Segundo apellido Nombre DNI-NIE-Pasaporte
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Tel éfono
Código postal Localidad Provincia Correo electrónico
1.5 CURADOR/DEFENSOR JUDICIAL
(1)
Primer apellido Segundo apellido Nombre DNI-NIE-Pasaporte
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Tel éfono
Código postal Localidad Provincia Correo electrónico
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