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Solicitud prórroga desplazamiento UE

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Vincent
Actualizado aEnero 2021
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
INSTITUTO SOCIAL
DE LA MARINA
Solicitud de prórroga del periodo autorizado para desplazamiento
a otro Estado Miembro de la Unión Europea con el fin de buscar
empleo. (Art. 64.3 Reglamento 883/2004)
Datos personales
Apellidos y nombre: ______________________________________________________________________
DNI o NIE: ______________________
Domicilio en el Estado Miembro al que se ha desplazado:
______________________________________________________________________________________
Código Postal ______________ Localidad _________________ País ________________________
Correo electrónico ____________________________________________ Nº Fax ____________________
Datos de la solicitud de prórroga
Motivos: _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Documentos que adjunta: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Periodo de Prórroga que solicita (1) De ________________ a ________________
__________________________________
Fecha:
Firma del solicitante
(1) El periodo de prórroga no podrá superar en ningún caso los tres meses, ni ser superior al periodo de
derecho a las prestaciones reconocidas y no percibidas.
PROTECCIÓN DE DATOS.- Esta solicitud recoge datos de carácter personal que, con su consentimiento, pasarán a formar parte de un tratamiento realizado por el Servicio Público de
Empleo Estatal (SEPE) conforme al Reglamento General de Protección de Datos (UE) 2016/679, de 27 de abril de 2016. La finalidad del tratamiento es la realización de las funciones
derivadas de la solicitud, y en su caso, la cesión a órganos u organismos de las Administraciones Públicas en los términos legalmente establecidos. Tiene derecho al acceso, rectificación,
oposición o supresión de sus datos que podrá ejercer ante el responsable del tratamiento, el SEPE, con domicilio en Calle Condesa de Venadito, nº 9, 28027-Madrid.
DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA DE___________________________
www.seg-social.es

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