Solicitud del derecho de asistencia jurídica gratuita para la defensa y representación letrada a las víctimas de violencia de género, de terrorismo, de trata de seres humanos, menores de edad y personas con discapacidad intelectual
| Autor | Ministerio de Justicia |
| Actualizado a | Marzo 2021 |
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 59 Miércoles 10 de marzo de 2021 Sec. I. Pág. 27619
ANEXO I.IV
Solicitud del derecho de asistencia jurídica gratuita para la defensa y representación
letrada a las víctimas de violencia de género, de terrorismo, de trata de seres
humanos, menores de edad y personas con discapacidad intelectual en los
supuestos previstos en el párrafo g) del artículo 2 de la Ley 1/1996, de 10 de enero
APELLIDOSYNOMBREN.I.F.N.I.E.(o,endefectodeN.I.E.nºpasaporte)
NACIONALIDADFECHADENACIMIENTOLUGARDENACIMIENTO
DOMICILIO(calle,númeroypiso)MUNICIPIOPROVINCIACÓDIGOPOSTAL
ESTADOCIVILPROFESIÓNUOFICIO
SOLICITO formalmente que me sea reconocido el derecho a la asistencia jurídica gratuita establecida en la Ley 1/1996, de 10 de enero, para las
siguientes diligencias:
Defensa y representación en:
PROCEDMIENTOJUDICIAL/ADMINISTRATIVOÓRGANOJUDICIAL/ORGANISMOOENTIDADPÚBLICA
A tal fin, manifiesto expresamente que:
Mirelaciónconelagresores:
PARENTESCOSITUACIÓNLEGALMEDIDASJUDICIALES
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Misituaciónfamiliares(familiaresqueconvivenconlapersonasolicitante):
APELLIDOSYNOMBREPARENTESCOEDAD
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I. DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR POR LA PERSONA SOLICITANTE, salvo autorización expresa de cesión de datos
personales y consulta de información especialmente protegida (1)
DOCUMENTACIÓNQUESEPRESENTA:
FotocopiadelN.I.F.,losespañolesyciudadanosdelaUniónEuropea;fotocopiadelaTarjetadeIdentidaddeExtranjeroen
vigoro,ensudefecto,delPasaporteenvigor,losextranjerosnonacionalesdeunEstadomiembrodelaUniónEuropea.
(1)AUTORIZOEXPRESAMENTEalColegiodeAbogadosquevayaatramitarlasolicitudyalaComisióndeAsistenciaJurídica
Gratuitacorrespondienteparaqueaccedaalosdatospersonalesdelapersonasolicitante,informaciónfamiliarysocial,yaquella
queacreditesucondicióndevíctimarelativaasuunidadfamiliarparajustificarelcumplimientodelosrequisitosexigidosporlaLey
1/1996,de10deenero,deasistenciajurídicagratuita.
(2)DENIEGOEXPRESAMENTEmiconsentimientoparaqueelColegiodeAbogadosylaComisióndeAsistenciaJurídicaGratuita
obtengadeformadirectamisdatospersonaleseinformaciónfamiliar,socialyaquellaqueacreditemicondicióndevíctimarelativaa
suunidadfamiliarparajustificarelcumplimientodelosrequisitosexigidosporlaLey1/1996,de10deenero,deasistenciajurídica
gratuita.Entalcaso,lapersonasolicitantedeberáaportarladocumentaciónqueacreditansusdatosdeidentidadeinformación
familiar,socialyaquellaqueacreditesucondicióndevíctimarelativaasuunidadfamiliarparajustificarelcumplimientodelos
requisitosexigidosporlaLey1/1996,de10deenero,deasistenciajurídicagratuita.
(3)REVOCACIÓNEXPRESADELAAUTORIZACIÓNANTERIORMENTEPRESTADAYDENEGACIÓNEXPRESADELACONSULTADE
DATOSPERSONALESEINFORMACIÓNFAMILIAR,SOCIALYAQUELLAQUEACREDITESUCONDICIÓNDEVÍCTIMARELATIVAASU
UNIDADFAMILIAR.Entalcaso,lapersonasolicitantedeberáaportarladocumentaciónqueacreditalosdatosdeidentidade
informaciónfamiliar,socialyaquellaqueacreditesucondicióndevíctimarelativaasuunidadfamiliarparajustificarelcumplimiento
delosrequisitosexigidosporlaLey1/1996,de10deenero,deasistenciajurídicagratuita.
Firmadelapersonasolicitante Lugaryfecha
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
cve: BOE-A-2021-3698
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