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Solicitud de sustitución de Convenio Especial al amparo de la Orden TAS/2865/2003

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Vincent
Actualizado aAgosto 2022
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
SOL ICITU D DE SUST ITUCI ÓN DE CON VENIO E SPECI AL AL AMPARO D E LA ORDEN TAS/2 865 /2003
Registro de presentación Registro de entrada
TA.0040/CS
TA. 0040/CS
(02-2022)
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
TIPO DE VÍA
PISO PUERTA
NÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE
DOMICILIO
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
CÓD. POSTAL
PROVINCIA
TELÉFONO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
NOMBRE
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: PASAPORTE:TARJETA DE EXTRANJERO:
TIPO DE CONVENIOESPECIAL
El suscriptor del convenio especial cuyos datos figuran a continuación solicita la aplicación al mismo de las normas reguladoras de la
Orden TAS/2865/2003, de 13 de octubre.
BASE DE COTIZACIÓN
SOLICITUD DE INCREMENTO AUTOMÁTICO DE LA BASE DE COTIZACIÓN
EN EL PORCENTAJE EN QUE SE INCREMENTE LA BASE MÁXIMA DE
COTIZACIÓN DEL RÉGIMEN (EXCEPTO PARA OPCIÓN POR BASE MÍNIMA)
MÍNIMA INTERMEDIA:
(Indique la cuantía de la base de cotización elegida)
PROMEDIO
DEL ÚLTIMO AÑO COTIZADO MÁXIMA
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: C.I.F.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
TIPO DE VÍA
PISO PUERTA
NÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE
DOMICILIO
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
CÓD. POSTAL
PROVINCIA
TELÉFONO
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
DATOS RELATIVOS AL SUJETO RESPONSABLE DEL INGRESO DE CUOTAS SI ES DISTINTO AL SOLICITANTE
C.C.C
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
TIPO DE VÍA
PISO PUERTA
NÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE
DOMICILIO
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
CÓD. POSTAL
PROVINCIA
TELÉFONO
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: C.I.F.: TARJETA DE
EXTRANJERO: PASAPORTE:
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE (SI EL SUJETO RESPONSABLE ES PERSONA JURÍDICA)
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: TARJETA DE
EXTRANJERO: PASAPORTE:
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. :
SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA
DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS
DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA
SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD
FIRMA DEL TRABAJADOR/A FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE FIRMA Y SELLO DEL SUJETO RESPONSABLE
DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN)
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: PASAPORTE:
TARJETA
EXTRANJERO:
C.I.F.:
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
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