Solicitud de compensación de gastos de transporte por reconocimiento médico

Actualizado aEnero 2023
C-095 cas V.2 20220915
SOLICITUD DE COMPENSACIÓN DE GASTOS DE
TRANSPORTE POR RECONOCIMIENTO MÉDICO
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Registro INSS
Incapacidad permanente, Orfandad y en Favor de Familiares
Incapacidad temporal (Art.170 del texto refundido de la Ley General
de la Seguridad Social)
Puede realizar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social
(http://sede.seg-social.gob.es), por correo ordinario o en un Centro de Atención e Información de la
Seguridad Social (CAISS), solicitando cita previa en los teléfonos 901 10 65 70 / 91 541 25 30 o en
www.seg-social.es.
1. DATOS PERSONALES
1.1 DATOS DEL SOLICITANTE
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte Nº de la Seguridad Social
Tel éfono móvil Tel éfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal
Localidad Provincia País Correo electrónico
1.2 DEL REPRESENTANTE LEGAL que actúa como:
Tutor Tutor institucional Graduado social Gestor administrativo Otros apoderados
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte
Tel éfono móvil Tel éfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
1.3 GUARDADOR DE HECHO, cumplimentar en aquellos supuestos en los que el solicitante para formular la solicitud precise la intervención de
un guardador de hecho
Guardador de hecho Guardador de hecho judicial
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte
Tel éfono móvil Tel éfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
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