Información jurídica inteligente
 España | 900 649 672

Solicitud de alta de Convenio Especial de Cuidadores no Profesionales

Document Citado por Relacionados
Vincent
Actualizado aAgosto 2022
Registro de presentación Registro de entrada
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
SOLICITUD DE: ALTA DE CONVENIO ESPECIAL DE CUIDADORES NO PROFESIONALES
1. DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD DEL ALTA EN EL CONVENIO ESPECIAL
3. DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE
4. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN (Marque con una “X” la opción correcta)
PISO
PISO
PISO
PISO
PUERTA
PUERTA
PUERTA
PUERTA
NÚM.
NÚM.
NÚM.
NÚM.
BIS
BIS
BIS
BIS
ESCAL.
ESCAL.
ESCAL.
ESCAL.
BLOQUE
BLOQUE
BLOQUE
BLOQUE
1.6 DOMICILIO
DOMICILIODOMICILIODOMICILIO
CÓD. POSTAL
CÓD. POSTAL
CÓD. POSTAL
CÓD. POSTAL
1.3 FECHA DE NACIMIENTO
2.1 FECHA DE INICIO
2.2 CARACTERÍSTICAS DEL CONVENIO
2.3 DATOS RELATIVOS A LA PERSONA DEPENDIENTE A LA QUE ATIENDE EL SUSCRIPTOR
NOMBRE Y APELLIDOS
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
DEDICACIÓN COMPLETA
PERCEPTOR DEL SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE 52 Ó 55 AÑOS
DEDICACIÓN PARCIAL INCREMENTO DE BASE
Nº de horas
semanales
Año
Año
Mes
Mes
Día
Día
1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO 1.2 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
NOMBRE
1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
D.N.I.:
D.N.I.:
D.N.I.: C.I.F.
GRADO DE DEPENDENCIA: NIVEL:
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (Apartado 1.6) OTRO DOMICILIO
FECHA DE CONCESIÓN DE LA PRESTACIÓN
COMO PERSONA DEPENDIENTE
PASAPORTE:
PASAPORTE:
PASAPORTE:
TARJETA DE EXTRANJERO:
TARJETA DE EXTRANJERO:
TARJETA DE EXTRANJERO:
1.5 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
PROVINCIA
PROVINCIA
PROVINCIA
PROVINCIA
TELÉFONO
TELÉFONO
TELÉFONO
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
A efectos de lugar de Notificación el interesado/a señala como domicilio preferente:
TIPO DE VÍA
TIPO DE VÍA
TIPO DE VÍA
TIPO DE VÍA
1.7 DATOS
TELEMÁTICOS
CORREO ELECTRÓNICO
La anotación de estos datos supone la aceptación de comunicaciones informativas de la Seguridad Social
TELÉFONO MÓVIL
Año
Mes
Día
(03-2022)
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
Borrar Formulario

Para continuar leyendo

Solicita tu prueba
Índice de navegación

Búsquedas relacionadas:

VLEX utiliza cookies de inicio de sesión para aportarte una mejor experiencia de navegación. Si haces click en 'Aceptar' o continúas navegando por esta web consideramos que aceptas nuestra política de cookies. ACEPTAR