Las situaciones de dependencia. Su valoración, los baremos y su aplicación

AutorAntoni Salvà - Xavier Rojano - Toni Rivero
CargoInstitut de l?Envelliment. Universitat Autònoma de Barcelona.
Páginas663-682

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Ver nota 1

I Concepto y valoración de la dependencia

El concepto de dependencia se emplea en múltiples disciplinas y contextos, por lo que sus definiciones pueden variar en cada uno de ellos, si bien todos tienen como denominador común la dificultad para realizar determinadas actividades y la necesidad de ayuda para llevarlas a cabo. Así, de esta manera el Consejo de Europa, en su recomendación N.° R(98)9 de 18 de setiembre de 1998, define la dependencia como un estado en el que las personas, por razones de falta o pérdida de autonomía física, psicológica o in-

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telectual, requieren asistencia o ayuda significativa para realizar sus actividades de la vida diaria. Según esta definición, la discapacidad en alguna de las actividades de la vida diaria (AVD) es una condición necesaria, pero no suficiente, para la existencia de dependencia. Dicho de otro modo, la dependencia implica la presencia de discapacidad, pero la discapacidad no implica la existencia de dependencia. Así pues, una persona con discapacidad puede tener dificultades para la realización de una actividad, pero no por este motivo necesitar ayuda de otro para su realización.

La discapacidad es el resultado de la combinación de diferentes factores. Los cambios fisiológicos relacionados con la edad, las enfermedades crónicas y los procesos agudos o intercurrentes. todo ello, además, influenciado por el entorno. La relación entre la enfermedad y la discapacidad es evidente, aunque la epidemiología de la discapacidad es diferente según las edades: en los niños predominan los problemas relacionados con el periodo perinatal, en los adultos las secuelas de accidentes, los trastornos mentales graves y enfermedades neurológicas discapacitantes (ej: esclerosis múltiple), mientras que en las personas mayores predominan las enfermedades crónicas asociadas a la edad y las enfermedades neurodegenerativas (demencia, Parkinson). Aproximadamente en el 50% de las personas mayores dependientes, ésta aparece de forma, abrupta o catastrófica como consecuencia de una enfermedad aguda o un traumatismo, mientras que el 50% restante aparece de manera progresiva, si bien este porcentaje aumenta en los grupos de mayor edad.

Respecto a la dependencia, bajo la denominación común de AVD encontramos una gran variedad de actividades en función de la situación y entorno en el que se aplique, aunque todas tienen como elemento común que se realizan habitualmente por el individuo, si bien pueden recibir diferentes denominaciones, como básicas, esenciales, instrumentales, etc., en función del criterio utilizado. Así podemos encontrar instrumentos que únicamente tienen en cuenta 6 actividades, mientras que otras incluyen más de un centenar. Por otra parte, aunque las actividades valoradas sean las mismas, la definición de lo que se considera discapacidad también varía de una a otra en función de los objetivos que persigue cada una.

Los instrumentos de valoración de la dependencia han de reunir las siguientes características:

· Validez: capacidad de medir lo que pretende medir.

· Fiabilidad: reproducibilidad del resultado obtenido si es valorado por dos observadores diferentes (ínter observador) o por el mismo observador pero en momentos diferentes (intra observador).

· Sensibilidad al cambio: los instrumentos detectan aquellas situaciones en las cuales se produce una alteración del estado de la persona.

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1. Instrumentos utilizados en la práctica clínica

Desde mediados del siglo XX se empezaron a gestar escalas para deter-minar el impacto de las enfermedades en quienes las sufren, usualmente a partir de la observación directa. La principal función de estos instrumentos, validados en diferentes ámbitos, es valorar la carga asistencial y el consumo de recursos, así como las necesidades de rehabilitación. Igualmente su uso facilita la sistemática de la valoración y la comunicación entre profesionales (tanto a nivel asistencial como a nivel divulgativo en artículos y congresos científicos). Entre los más utilizados en nuestro entorno están el índice de Katz (continencia, bañarse, vestirse, uso del retrete, transferencias y alimentación), el índice de Barthel (alimentación, lavado, vestirse, aseo personal, uso de retrete, micción y defecación, transferencias del cuerpo, deambulación, subir y bajar escaleras), el índice de Lawton (usar el teléfono, comprar, preparar la comida, trabajos domésticos, lavar la ropa, usar transportes, control de medicación, planificación económica). Algunos como la Medida de Independencia Funcional (MIF) incorporan aspectos como el estado de ánimo o la situación social, mientras que otros como el índice IVD del Resident Assessment Instrument" (RAI) forma parte de instrumentos más amplios de valoración integral, en los que estos instrumentos representan una parte importante. también se pueden utilizar para conocer las necesidades de ayuda en la planificación de altas hospitalarias.

2. Instrumentos utilizados en estudios epidemiológicos o de planificación

En los estudios epidemiológicos para evaluar la prevalencia de discapacidad o planificar la necesidad de servicios se pueden utilizar algunos de los instrumentos utilizados en la práctica clínica habitual o bien mediante una lista de actividades. En este último caso se suele preguntar el grado de dificultad para realizar una actividad en determinado contexto (sin ningún tipo de ayuda o bien con alguna ayuda técnicas como puede ser un bastón o unas gafas) y el grado en el que necesita ayuda para realizarla. En ambos casos la valoración se realiza preguntando directamente a la persona entrevistada o bien, si ésta no pudiera responder, a un informador indirecto - que suele ser un familiar de la persona de la que se desea obtener información -. Los resultados obtenidos permiten conocer la situación de discapacidad o de dependencia de una población y establecer diferencias respecto a otras, (p.e: personas mayores en relación a personas jóvenes) y conocer la evolución a lo largo del tiempo, si bien su grado de comparabilidad depende en gran medida de la similitud de los métodos de evaluación utilizados.

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3. Instrumentos para determinar la elegibilidad para recibir prestaciones y servicios

El desarrollo de políticas sociales que extienden o universalizan el acceso a determinadas prestaciones, ha generado una serie de instrumentos que tienen como objetivo identificar las características mínimas o básicas que deben tener las personas para poder beneficiarse de las prestaciones. Estos instrumentos, a través de algoritmos de puntuación preestablecidos, cuantifican el nivel de dependencia que tiene una persona y, en función de la puntuación obtenida, la asignan a una categoría de dependencia en función de la cual tendrá o no derecho a percibir unas determinadas ayudas. Dentro de este grupo se encuadra el Baremo de Valoración de la Dependencia (BVD) por el que se valoran las personas según la Ley 39/2006 de Promoción de la Auto-nomía Personal y Atención a personas en situación de dependencia.

Puesto que cada instrumento tiene un objetivo diferente, cada uno de ellos tiene unas instrucciones de uso precisas y diferentes, ya que pueden valorar necesidad de ayuda de otra persona o bien discapacidad para realizar una determinada actividad o bien valorar la situación de dependencia para una actividad en una situación concreta.

4. La visión de la OMS: la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF)

Los primeros esfuerzos de la oMS en la clasificación de la discapacidad datan de 1980, cuando se realizó la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM). Con la experiencia adquirida con su uso se hicieron las modificaciones que se estimaron oportunas para realizar una segunda versión en el año 2001, conocida como la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). La CIF es un intento de homogeneizar la terminología y facilitar una clasificación del funcionamiento humano que proporcione un lenguaje común y un marco conceptual para la descripción y análisis de la discapacidad y del funcionamiento humano en su conjunto. En este sentido en la CIF el término discapacidad cambia su definición en relación a la clasificación anterior (CIDDM) pasando de referirse solamente a la limitación para realizar actividades a tener un sentido más amplio que engloba las deficiencias en las funciones y estructuras corporales, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación.

La CIF se estructura en cuatro niveles de clasificación. El primer nivel, que es el menos detallado, organiza la información en 4 componentes que corresponden a Funciones Corporales, Estructuras Corporales, Actividades

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y Participación, y Factores Ambientales. En la tabla 1 se ofrece la lista de títulos completos que comprenden este primer nivel de clasificación. Los siguientes niveles de clasificación profundizan en estos conceptos.

Tabla 1

CAPÍTULOS DE LA CLASIFICACIÓN DE PRIMER NIVEL DE LA CIF (OMS, 2001)

Funciones corporales:

· Funciones mentales

· Funciones sensoriales y dolor

· Funciones de...

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