RETA BÉLGICA(Trabajadores cuenta propia desplazados Bélgica)
| Actualizado a | Enero 2021 |
Information document for a request to remain subject to the social security scheme in Spain
Activity in Spain /
Actividad en España
Cuestionario a cumplimentar para la solicitud de mantenim iento de la Seguridad Social española
Request for tbe purpose of the application of article16 of Reg ulation (EC) No 883/04
Solicitud a los efectos de la aplicación del artículo 16 del Reglam ento CE 883/2004
Name of the self-employed person/Apellidos de trabajador autónomo:
……………………………………………………………………………………..…………………..
First name / Nombre: ………………………………………………………………………………….
Date of birth / Fecha de nacimiento: …………………………….
Nationality / Nacionalidad: …………………………..…………..
Private address in Spain / Dirección particular en España:
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Private address in Belgium / Dirección particular en Bélgica:
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In which state does he reside? / ¿Cuál es su país de residencia?: ............................................................
l. Is he exercising or did he exercise an activity in Spain? / ¿Ejerce o ha ejercido actividad en España?
Yes / Sí - Nom / No
If yes: During which period(s)?
Si es sí: ¿Durante que periodo/s? ...................................................................................................
Which status does/did he have? / ¿Qué estatus tiene o ha tenido?:
Employed person / Trabajador por cuenta ajena Self-employed person / Autónomo
Civil servant / Funcionario Other (please specify) / Otro (especificar cuál):
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Which type of activity does or did he exercise? / ¿Qué tipo de actividad ejerce o ha ejercido?
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Name of the employer, if any / Nombre del empresario, si lo hubiera:
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2. Is or was he already insured by the social security scheme in Spain? Yes-No
¿Está o ha estado sujeto a la seguridad social española? Sí - No
If yes / Si es sí:
Since when has he been subject to the social security scheme for self- employed persons in Spain? /
¿Desde cuándo ha estado sujeto a la seguridad social como trabajador autónomo en España?
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In which capacity is or was he insured? / ¿Cómo está o ha estado asegurado?
As / Como: Employed person / Trabajador cuenta ajena Self-employed person / Autónomo
Civil servant / Funcionario or other / u otro: ....................................................
Since when is he no longer insured? / ¿Desde cuándo ya no está asegurado? ...................................
Social security body in Spain / Organismo de seguridad social en España: ......................................
Social security identification nr/ Nº de seguridad social: ...................................................................
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