STS, 28 de Junio de 2007

PonenteMARGARITA ROBLES FERNANDEZ
ECLIES:TS:2007:4590
Número de Recurso3000/2003
Fecha de Resolución28 de Junio de 2007
EmisorTribunal Supremo - Sala Tercera, de lo Contencioso-Administrativo

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a veintiocho de Junio de dos mil siete.

Visto por la Sala Tercera, Sección Sexta del Tribunal Supremo constituida por los señores al margen anotados el presente recurso de casación con el número 3000/03 que ante la misma pende de resolución interpuesto por la representación procesal de Dña. Amanda contra sentencia de fecha 11 de Diciembre de

2.002 dictada en el recurso 334/01 por la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional. Siendo parte recurrida la representación procesal de Mapfre Industrial, S.A.S y el Abogado del Estado.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

La sentencia recurrida contiene la parte dispositiva del siguiente tenor: "FALLAMOS.-Que debemos desestimar y desestimamos el presente recurso contencioso administrativo número 334-01, interpuesto por Dña. Amanda, representada por el Procurador de los Tribunales D. Jorge Rodríguez Monsalve Garrido, contra la resolución, en virtud de silencio, del Ministerio de Sanidad y Consumo que desestima su pretensión de responsabilidad patrimonial, desestimación que declaramos conforme a derecho; sin condena en costas."

SEGUNDO

Notificada la anterior sentencia la representación procesal de la Sra. Amanda, presentó escrito ante la Audiencia Nacional preparando el recurso de casación contra la misma. Por Providencia la Sala tuvo por preparado en tiempo y forma el recurso de casación, emplazando a las partes para que comparecieran ante el Tribunal Supremo.

TERCERO

Recibidas las actuaciones ante este Tribunal, la parte recurrente, se personó ante esta Sala e interpuso el anunciado recurso de casación articulado en los siguientes motivos:

Primero

Al amparo de lo dispuesto en el art. 88.1.d) LJCA, por infracción de lo dispuesto en el art. 139 de la Ley 30/92, y jurisprudencia que lo interpreta.

Segundo

Al amparo de lo dispuesto en el art. 88.1.d) LJCA por infracción de lo dispuesto en el art. 28 de la Ley 26/1984 y jurisprudencia que lo interpreta.

Tercero

Bajo el mismo amparo procesal que los anteriores, por infracción de lo dispuesto en el art.

10.5 y 6 de la Ley 14/1986 y jurisprudencia que lo interpreta.

Solicitando finalmente sentencia estimatoria, que case la recurrida resolviendo en los términos interesados en el recurso.

CUARTO

Teniendo por interpuesto y admitido el recurso de casación por esta Sala, se emplaza a la parte recurrida para que en el plazo de treinta días, formalicen escrito de oposición.

QUINTO

Evacuado por las recurridas el trámite conferido, se dieron por conclusas las actuaciones, señalándose para votación y fallo la audiencia el día 20 de Junio de 2.007, en cuyo acto tuvo lugar, habiéndose observado las formalidades legales referentes al procedimiento.

Siendo Ponente la Excma. Sra. Dª. Margarita Robles Fernández,

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

Por la representación de Dña. Amanda se interpone recurso de casación contra Sentencia dictada el 11 de Diciembre de 2.002 por la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional, en la que se desestima el recurso contencioso-administrativo interpuesto por aquella contra desestimación por silencio de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en reclamación de 74.951.519 ptas, como consecuencia de las lesiones con las que resultó y que imputa a un mal funcionamiento del servicio sanitario que le prestaron en el Hospital del Bierzo, en la practica de una intervención quirúrgica.

La Sala de instancia comienza explicitando las razones en las que la actora fundamenta su reclamación:

"La actora en los Hechos del escrito de demanda relata que el 20 de octubre de 1998 le fue diagnosticado en el Hospital del Bierzo un quiste ovárico de 6 cm de diámetro, y en control a los seis meses había aumentado a 8 cm. Que el 20 de julio de 1999 acordaron ingresarle en la segunda quincena de agosto para tratamiento quirúrgico. El 15 de agosto ingresó en el mismo hospital para proceder en el día siguiente a la extirpación de la tumoración ovárica. Que presentaba múltiples adherencias, por lo que se produjo una hemorragia. Que después de la exéresis la intervención de laparoscopia se reconduce a laparatomia, a pesar de la existencia de adherencias, y una vez se realiza al eliminar adherencias del lecho sangrante al colon sigmoide, se produjo la apertura del mismo por lo que se remitió al Servicio de cirugía. Avisados los cirujanos prosiguieron éstos con la intervención, apreciando desgarro de sigma de 3-4 cm y contenido fecal en dicha zona, por lo que se decide después de liberar el sigma, sutura del desgarro en biplano, realizando posteriormente sección del sigma, dejando el cabo distal fuera del tránsito intestinal y realizando colostomía terminal."

A continuación el Tribunal "a quo" examina los informes emitido por los servicios de Tocoginecología y de Cirugía, el Inspector Médico, por la Dra. Melisa y por el Dr. Bartolomé, la mayor parte de los cuales transcribe en la sentencia de instancia y con base en todos los cuales entiende que no hubo una mala praxis médica por lo que concluye que no cabe apreciar la responsabilidad patrimonial de la Administración y que además se informó suficientemente a la paciente de los riesgos que podían derivarse de la intervención quirúrgica a la que iba a ser sometida.

Dice así la sentencia de instancia:

"SEXTO.- Como consecuencia del contenido del expediente, amplia información emitida, de la que se ha recogido en los fundamentos tercero y cuarto lo estimado más relevante, la Sala considera que no se acredita esa mala praxis que denuncia la parte, sin que pueda prosperar su tesis, cuando falta la práctica de una pericia que desvirtúe tan abundante información. Estimamos con todo respeto al esfuerzo argumental de la actora, que la desgraciada y lamentable consecuencia de la intervención, no se deriva de un servicio sanitario deficiente, de modo que la actuación de los profesionales, y en concreto de los Doctores que intervinieron en la Laparoscopia es conforme a la Lex artis, profesionales de otra parte que se ha acreditado han practicado con frecuencia este tipo de intervenciones, y las llamadas que hace la actora en su escrito de 14 de junio de 2002 a un posible delito de prevaricación, no parece tener soporte alguno. En todo caso la parte puede llevar a cabo las actuaciones que estime procedentes.

Expuesta la doctrina, esta Sala considera que la pretensión no puede prosperar, ya que en la carpeta número dos de las tres de las que se compone el expediente administrativo, aparece fotocopia del consentimiento informado, en el que la paciente, que lo firma, hace constar de forma expresa que ha sido informada por el Doctor Germán, que también firma, a su entera satisfacción de todo lo relativo al procedimiento, exploración o técnica, y que puede revocar el consentimiento en cualquier momento. En la hoja se recogen los beneficios de la intervención, y también las múltiples complicaciones que puede presentar, incluyendo la mortalidad, y entre ellas precisamente la necesidad de laparatomía. También se recoge en la hoja de evolución correspondiente al 16 de agosto, que se informa al marido.

OCTAVO

Como resumen, la Sala considera que ha existido suficiente información, y que la intervención se practicó acorde con la lex artis, surgiendo graves complicaciones que pueden darse en este tipo de intervenciones, que han sido igualmente atendidas.

Por todo lo expuesto, se llega a la conclusión que procede la desestimación del recurso; sin que en la actuación de las partes se aprecie temeridad o mala fe a los efectos del pronunciamiento sobre costas."

SEGUNDO

Por la actora se formulan tres motivos de recurso. El primero al amparo del art. 88.1.d) de la Ley Jurisdiccional, por supuesta vulneración del art. 139 de la Ley 30/92 y jurisprudencia que lo desarrolla. Considera la actora que las secuelas por las que reclama, consistentes en trastorno mixto ansiosodepresivo, cicatrices abdominales antiestéticas, cambios postquirúrgicos en la pared abdominal, así como una minusvalía del 40% trajeron su causa en una mala praxis médica, por cuanto nada más iniciarse la intervención de extirpación del quiste ovárico que estaba programada desde el 20 de Julio de 1.999 y que se realizó por laparoscopia, los ginecólogos observaron multitud de adherencias en el quiste y sin embargo prosiguieron con la extirpación por dicho método. Es después de extirpar el quiste cuando se produce una hemorragia y tuvieron que reconvertir la intervención en una laparotomía. Para la actora los ginecólogos dado el mal estado de los tejidos del abdomen hubieran debido reconducir inmediatamente a laparotomía y más cuando las adherencias eran consecuencia de la histerectomía que se practicó a la recurrente el 9 de Marzo de 1.995 en el mismo centro hospitalario y que constaba en su hoja clínica.

En el segundo motivo de recurso, al amparo del apartado d) del art. 88.1 de la Ley Jurisdiccional, se alega una vulneración del art. 28 de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios, que impone una responsabilidad objetiva por los perjuicios que se deriven de la prestación de los servicios sanitarios.

En el tercer motivo de recurso, al amparo del apartado d) del art. 88.1 de la Ley Jurisdiccional, se alega una vulneración del art. 10 en sus apartados 5 y 6 de la Ley General de Sanidad . Alega la recurrente que no se le informó adecuadamente de todas las secuelas que podían producírsele y de la posibilidad de optar por la laparatomía y más cuando el resultado de la operación fue desproporcionado en relación a otras intervenciones de extirpación de quiste ovárico.

TERCERO

Plantea la actora en el primer motivo de recurso una vulneración de los preceptos reguladores de la responsabilidad patrimonial de la Administración, y en el segundo de ellos una vulneración del art. 28 de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios reforzando la argumentación contenida en el primero de los motivos en el sentido de que la responsabilidad por los perjuicios derivados de la prestación de servicios sanitarios tendría carácter objetivo.

Se imponen pues, unas consideraciones previas. Es sabido que la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico, tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución, sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa, que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Asimismo, a los fines del art. 106.2 de la Constitución, la jurisprudencia (sentencias de 5 de Junio de

1.989 y 22 de Marzo de 1.995 ), ha homologado como servicio público, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo.

Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.

Es además jurisprudencia reiteradísima que la apreciación del nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado dañoso producido, o la ruptura del mismo, es una cuestión jurídica revisable en casación, si bien tal apreciación ha de basarse siempre en los hechos declarados probados por la Sala de instancia, salvo que éstos hayan sido correctamente combatidos por haberse infringido normas, jurisprudencia o principios generales del derecho al valorarse las pruebas, o por haberse procedido, al hacer la indicada valoración, de manera ilógica, irracional o arbitraria. Por lo que se refiere a las características del daño causado, éste ha de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado, siendo solo indemnizables las lesiones producidas provinientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley. La antijuridicidad del daño viene exigiéndose por la jurisprudencia, baste al efecto la referencia a la sentencia de 22 de abril de 1994, que cita las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo 1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 ).

Es igualmente doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2.007 (Rec.7915/2003), 7 de Marzo de 2007 (Rec.5286/03) y de 16 de Marzo de 2.005 (Rec.3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente".

La Sala de instancia como hemos expuesto rechaza que las secuelas de la paciente sean consecuencia de una mala praxis médica, pues la intervención se realizó según el Tribunal "a quo" conforme a las exigencias de la "lex artis" considerando la recurrente, por el contrario que en el mismo momento en que se apreciaron las adherencias del quiste, debió reconducirse la intervención a una laparatomia.

En el Informe de la Inspección Médica en el que se funda la Sala de instancia se dice:

En el escrito de reclamación se reprocha en la actuación de los ginecólogos que practican la intervención el que no se convirtiera la laparoscopia en laparatomía de una forma inmediata cuando se apreció la existencia de adherencias del quiste y además el que estos especialistas no solicitasen la ayuda de nadie para cortar la hemorragia cuando ya están realizado la laparotomía, señalando en este escrito como motivo de que sea avisado el Servicio de Cirugía General la imposibilidad por los ginecólogos de controlar la hemorragia y la descarga del material fecal, siendo este Servicio el que consiga cortar la hemorragia. Estas afirmaciones deben ser matizadas, en primer lugar las adherencias son unas alteraciones que pueden distorsionar el campo operatorio produciendo modificaciones anatómicas al poder incluir en su interior formaciones vasculares o incluso parte de las vísceras a las que se adhieren, haciendo que su resección sea dificultosa por existir el riesgo de hemorragia en la zona de despegamiento de las mismas así como de secciones viscerales. Ahora bien, su detección no contraindica la laparoscopia, siendo su extirpación una de las maniobras terapéuticas indicadas en este tipo de cirugía; por tanto el que las adherencias hayan sido descubiertas al inicio de la intervención de laparoscopia no obligaba a que la misma fuese transformada en laparotomía.

En segundo lugar no es la hemorragia ni la posible falta de capacitación de los ginecólogos para su control, que parece querer esgrimirse en el escrito de reclamación según se deduce de su lectura, la que motiva el que se de aviso a los cirujanos, sino que la única causa de su aviso es la complicación sufrida de rotura del colon sigmoide con la consecuente salida de material fecal al interior de la cavidad peritoneal, como así se hace constar tanto en la descripción de la intervención efectuada por los ginecólogos como en las observaciones del anestesista. Es más en la descripción que los cirujanos realizan en la hoja de intervención no se alude a la misma, por lo cabe suponer que esta ya pudiera estar controlada cuando llegan al quirófano. No pareciendo en principio que fuese obligada la ayuda de los cirujanos antes de sufrir la complicación de la rotura del sigma pues se estaba en pelvis menor sin que se actuase de una forma directa sobre órganos digestivos......

En las conclusiones de dicho Informe se dice:

"La laparoscopia ginecológica realizada a Dña. Amanda en el Hospital del Bierzo es una técnica quirúrgica adecuada a la patología que presentaba esta paciente que no tenía contraindicaciones absolutas para su realización. Para la práctica de esta intervención existe documento de consentimiento informado por la paciente el 24/07/1999 autorizando la misma, documento en el se advierte de los riesgos de hemorragias, lesiones del aparato digestivo y la posible necesidad de laparotomía, entre otros. La intervención de laparoscopia fue realizada el 16/08/1999 con anestesia general, durante la misma se descubrieron gran cantidad de adherencias que fueron resecadas (el tratamiento del síndrome adherencial es una de las maniobras terapéuticas indicadas en la laparoscopia) al igual que el quiste de ovario, produciéndose después de la exéresis hemorragia que no se pudo controlar por lo que se decidió convertir la laparoscopia en laparotomía. Durante esta última técnica quirúrgica y al separar las adherencias del lecho sangrante en el colon sigmoide se produjo una rotura del mismo con salida del contenido fecal a la cavidad abdominal, momento en el que se solicita la presencia del Servicio de Cirugía General, siendo esta rotura lo que motiva la solicitud de ayuda de estos especialistas y no la existencia de hemorragia. Como consecuencia de la rotura del colon fue preciso terminar la mencionada intervención con una colostomía de descarga con objeto de desfuncionalizar el colon, que después hubo de reconstruirse quirúrgicamente, siendo achacables tanto a esta rotura como a la contaminación fecal que se produjo las complicaciones producidas con posterioridad durante el ingreso hospitalario así como la prolongación de éste. Como cuadro de secuelas presenta la paciente un trastorno mixto ansioso depresivo en tratamiento por Salud Mental, cicatrices abdominales antiestéticas y cambios postquirúrgicos en la pared abdominal. El tránsito intestinal fue restablecido sin amputaciones a excepción de apendicectomía, siendo los estudios de ecografía abdominal y T.A.C. abdomino-pélvico realizados a posteriori normales."

CUARTO

Hemos dicho ya que el nexo causal es una cuestión jurídica que puede ser revisada en casación, al igual que hemos expuesto que esta Sala ha de partir de los hechos declarados probados por el Tribunal "a quo", salvo que hayan sido correctamente combatidos por cualquiera de los estrechos cauces que se permiten en sede casacional, a saber cuando la valoración de la prueba haya sido irracional, arbitraria, ilógica o vulnere cualquiera de las normas que regulan la prueba tasada.

A falta de prueba pericial, deviene de gran relevancia el informe trascrito de la Inspección Médica emitido teniendo en cuenta los realizados por los Servicios de Ginecología y Cirugía del que racionalmente solo cabe concluir que la actuación médica se realizó con arreglo a las exigencias de la "lex artis" y por tanto, los motivos primero y segundo de recurso deben desestimarse por cuanto como hemos adelantado la jurisprudencia de esta Sala es reiterada al señalar que no cabe sostener una responsabilidad basada en la producción del daño, sino que lo que es sancionable en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. La actora hace basar la esencia de su reclamación en la supuesta indebida continuación de la practica de la laparoscopia al detectarse las adherencias y sin embargo de aquel informe médico resulta con total claridad que la detección de adherencias no contraindica la laparoscopia, por lo que el hecho de que estas se descubriesen una vez iniciada su práctica, no obligaba a la transformación en laparotomía.

Del mismo modo se especifica que fue la rotura del colon, la que generó la aparición de las complicaciones que se produjeron a la paciente, rotura que se produjo ya en el desarrollo de la laparatomía y que se ocasionó debido a las alteraciones abdominales y a la gran alteración anatómica interna que con carácter previo a la intervención ya presentaba la recurrente, lo que excluye como venimos diciendo, que pueda apreciarse ninguna mala praxis médica.

QUINTO

En el tercer motivo de recurso la actora no niega que se le diese información sobre la intervención que se le iba a realizar, pero razona que esta no fue detallada, y que no se le informó de todos los riesgos que se podían derivar de aquella. Esta Sala entre otras en su Sentencia de 21 de Marzo de 2.007 (Rec.7394/2002 ) ha señalado que si la exigencia del consentimiento informado no quiera convertirse en una mera rutina formularia, sino que responda a la realidad de ofrecer al paciente la posibilidad de plena información que le permita adoptar una decisión en orden a la prestación sanitaria a recibir, es necesario que el documento en que se presta el consentimiento por el paciente no constituya un simple documento de consentimiento informado genérico, sino que se adecue a las necesarias exigencias de concreción en cuanto a la específica operación quirúrgica a la que aquel paciente va a ser sometido.

Tal y como hemos transcrito, la Sala de instancia tiene por probado que la paciente recibió información detallada de todas las específicas complicaciones que podían derivarse de la intervención, pues a los folios 219 y 220 del expediente consta reflejado el documento en que se informa sobre la laparoscopia exploradora, en que consiste el procedimiento, así como sus riesgos, entre los que expresamente se recogen "hemorragias (que pueden precisar transfusión sanguínea intra o postoperatoria)", e incluso se hace referencia a la posibilidad de que en el curso de ella pueda surgir la necesidad de laparotomía.

Es evidente por tanto, que en el caso de autos, a la vista de los hechos declarados probados por la Sentencia recurrida, se cumplieron las exigencias previstas en el art. 10.5 y 6 de la Ley General de Sanidad

, dándose a la paciente una información detallada de las características y riesgos de la intervención que se le iba a practicar. El motivo de recurso ha de ser, pues, desestimado.

SEXTO

La desestimación del motivo de recurso determina, en aplicación del art. 139 de la Ley Jurisdiccional, la imposición de una condena en costas a la recurrente, fijándose en quinientos euros (500 #) la cantidad máxima a repercutir por dicho concepto por lo que a honorarios de letrado de cada una de las contrapartes se refiere.

FALLAMOS

No haber lugar al recurso de casación interpuesto por la representación de Dª Amanda contra Sentencia dictada el 11 de Diciembre de 2.002 por la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional, con condena en costas a la recurrente con la limitación establecida en el fundamento jurídico sexto.

Así por esta nuestra sentencia,, lo pronunciamos, mandamos y firmamos PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior Sentencia en el día de la fecha por la Excma.Sra.Ponente Dña.Margarita Robles Fernández, estando la Sala reunida en audiencia pública, de lo que como Secretario, certifico.

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