STS 604/1997, 1 de Julio de 1997

PonenteD. JOSE ALMAGRO NOSETE
Número de Recurso1937/1993
ProcedimientoRECURSO DE CASACIÓN
Número de Resolución604/1997
Fecha de Resolución 1 de Julio de 1997
EmisorTribunal Supremo - Sala Primera, de lo Civil

En la Villa de Madrid, a uno de Julio de mil novecientos noventa y siete.

Visto por la Sala Primera del Tribunal Supremo, integrada por los Magistrados indicados al margen el recurso de casación contra la sentencia dictada en grado de apelación por la Audiencia Provincial de Oviedo, Sección Cuarta, como consecuencia de autos, juicio de menor cuantía, seguidos ante el Juzgado de Primera Instancia número siete de Oviedo, sobre reclamación de cantidad, cuyo recurso fue interpuesto por Don Jesús Carlosrepresentado por el procurador de los tribunales Don Francisco José Abajo Abril, en el que son recurridos el Instituto Nacional de la Salud representado por el procurador de los tribunales Don Alejandro González Salinas y Don Víctorrepresentado por el procurador de los tribunales Don Nicolás Alvarez Real.ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

Ante el Juzgado de Primera Instancia número siete de Oviedo, fueron vistos los autos, juicio de menor cuantía, promovidos a instancia de Don Jesús Carloscontra Don Víctory el Instituto Nacional de la Salud, sobre reclamación de cantidad.

Por la parte actora se formuló demanda arreglada a las prescripciones legales, en la cual solicitaba, previa alegación de los hechos y fundamentos de derecho, que se dictara sentencia por la que se condenara a los codemandados solidariamente a abonar al actor la cantidad de veinticinco millones de pesetas como responsables civiles extracontractuales de los daños causados mas el interés legal del dinero incrementado en dos puntos desde que dicha sentencia recaiga y hasta que efectivamente se pague, y con imposición de costas.

Admitida a trámite la demanda los demandados Don Víctory el Instituto Nacional de la Salud contestaron alegando como hechos y fundamentos de derecho los que estimaron oportunos, formularon ambos excepción perentoria de prescripción de la acción y terminaron suplicando al Juzgado se dictara sentencia por la se les absolviera de las peticiones del actor, con imposición de las costas del procedimiento.

Por el Juzgado se dictó sentencia con fecha 22 de mayo de 1992, cuya parte dispositiva es como sigue: "Que desestimando la demanda promovida por Don Jesús Carlos, contra Don Víctory el Insalud, sobre reclamación de cantidad por culpa extracontractual, debo absolver y absuelvo de la misma a los referidos demandados; con expresa imposición de las costas al actor".

SEGUNDO

Contra dicha sentencia se interpuso recurso de apelación que fue admitido y sustanciada la alzada la Audiencia Provincial de Oviedo, Sección Cuarta, dictó sentencia con fecha 29 de mayo de 1993, cuyo fallo es como sigue: "Estimar el recurso de apelación formulado por Don Jesús Carloscontra la sentencia dictada por el Ilmo. Sr. Magistrado Juez del Juzgado de Primera Instancia número 7 de Oviedo con fecha 22 de mayo de 1992, cuya resolución revocamos. Y previa desestimación de la excepción de prescripción de la acción ejercitada, opuesta por las partes demandadas, debemos desestimar y desestimamos la demanda formulada por Don Jesús Carloscontra Don Víctory el Instituto Nacional de la Salud, absolviendo a dichos demandados de las pretensiones contenidas en la súplica de la demanda. Sin hacer expresa imposición de las costas procesales causadas en ambas instancias".

TERCERO

El procurador Don Francisco José Abajo Abril, en representación de Don Jesús Carlos, formalizó recurso de casación que funda en los siguientes motivos:

Primero

Al amparo del artículo 1.692, ordinal cuarto, de la Ley de Enjuiciamiento civil por infracción de los artículos 1.902 y 1.903 del Código civil y de la jurisprudencia que los interpreta, sentencias del Tribunal Supremo de 1 de diciembre de 1987, 7 de junio de 1988 y 22 de febrero de 1991.

Segundo

Al amparo del artículo 1.692, ordinal cuarto, de la Ley de Enjuiciamiento civil por infracción del artículo 1 de la Ley 26/84, de 19 de julio, general para la defensa de lo consumidores y usuarios.

Tercero

Al amparo del artículo 1.692, ordinal cuarto, de la Ley de Enjuiciamiento civil por infracción del artículo 28 de la Ley 26/84, de 19 de julio, general para la defensa de los consumidores y usuarios.

CUARTO

Admitido el recurso y evacuando el traslado conferido para impugnación, el procurador Sr. Alvarez Real en nombre de Don Víctory el procurador Sr. González Salinas en nombre del Instituto Nacional de la Salud, presentaron escritos con oposición al mismo.

QUINTO

No habiéndose solicitado por todas las partes la celebración de vista pública se señaló para votación y fallo el día 17 de junio de 1997, en que ha tenido lugar.

Ha sido Ponente el Magistrado Excmo. Sr. D. JOSÉ ALMAGRO NOSETE

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

Reclama el actor-recurrente al Insalud y al médico demandado, la responsabilidad civil derivada de las negligencias habidas en su tratamiento al manifestarse una grave infección tras una intervención quirúrgica consistente en una artrolisis de la rodilla izquierda. La dicha infección, causada por pseudomonas aeruginosa, determinó la desfavorable evolución del enfermo y, en definitiva, la amputación de su pierna izquierda. Son datos de hecho establecidos por la sentencia de instancia: a) que el actor el año 1979 sufrió un accidente de tráfico causante de grave politraumatismo, con diversas fracturas y heridas, quedandole "en lo que aquí interesa, rigidez de la rodilla y tobillo, izquierdo en extensión y equino y deficiente vascularización de los tejidos blandos del miembro afectado". b) en noviembre de 1988, con el propósito y finalidad de mejorar la movilidad y vascularización del miembro afectado, se programó y llevó a cabo una artrolisis de la rodilla izquierda, intervención que se realizó por el Dr. Víctorel día 24 del susodicho mes. c) veintiún días después de la intervención, el 15 de diciembre de 1988, se detectó infección por pseudomonas aeruginosa, instaurándose inmediatamente tratamiento antibiótico específicamente activo frente a este tipo de bacteria, sin obtener resultado positivo. La sentencia no precisa la fuente de la contaminación-infección, aunque considera "lógico y probable" que se instalara con posterioridad a la intervención, sin desdeñar el criterio pericial que estima también que el paciente "pudo haber adquirido la bacteria a consecuencia del traumatismo inicial, "ya detectada en un análisis de 1980 permaneciendo luego cronificada". La pseudomona aeurginosa es un patógeno oportunista, que existe tanto en el medio hospitalario como en el extrahospitalario, y que encontró un nicho ideal en la rodilla del paciente dado lo alterado de su anatomía, su insuficiente vascularización y consiguiente desvitalización de los tejidos. Resulta, asimismo, acreditado que la intervención quirúrgica de artrolisis efectuada, por las advesas condiciones en que se encontraba la pierna izquierda, por la influencia negativa de la infección que no pudo ser erradicada o por el conjunto de las circunstancias antedichas y demás concurrentes, no consiguió la mejoría prevista, y como tras más de un año desde su realización reapareciesen las secuelas articulares y vasculares, se optó por la amputación de la pierna a nivel de la rodilla.

SEGUNDO

La responsabilidad médica es un apartado del capítulo más general de la responsabilidad sanitaria (responsabilidad del centro médico, por deficiencias de funcionamiento u organización, negligencias del personal etc.). Como una subespecie de la responsabilidad médica mas cerca de la responsabilidad sanitaria en general, se sitúa la derivada de conductas que supongan una falta de coordinación entre los especialistas que tratan a un paciente, mas aún cuando tal evento sucede dentro del mismo centro hospitalario, o cuando determinados elementos de información que constan en el historial del paciente no son considerados o se soslayan en el tratamiento o en la intervención quirúrgica, sin una acreditada valoración previa de aquellos y sin una explicación de los riesgos acumulados que aquellos comportan, para someterlos, en suma, a la aceptación del paciente, mediante su consentimiento. En estos casos la responsabilidad del médico queda fuera de la aplicación de la doctrina jurisprudencial que no acepta el desplazamiento de la carga de la prueba al demandado, como se mantiene respecto de otras posibles infracciones culposas, no obstante, que esta doctrina admita múltiples matices según proporción del resultado.

TERCERO

En el caso consta que la operación quirúrgica se llevó a efecto siguiendo en lo que a la misma se refiere las reglas del arte u oficio médico, aunque un factor exógeno, la infección agravara el normal curso del postoperatorio e influyera decisivamente en la consiguiente amputación del miembro afectado. Desdeluego, ninguna culpa o negligencia cabe atribuir al paciente respecto de tal evento. También la sentencia de instancia exculpa al Dr. Víctor, pues afirma que no cabe hacer "reproche culpabilístico alguno, al no apreciarse en su actuación profesional negligencia ni olvido de la buena práctica médica, pues la corrección de la indicación quirúrgica, para someter al demandante a una intervención de artrolisis de rodilla izquierda, no ha sido cuestionada y parece además razonable, dados los graves trastornos articulares y vasculares que aquel padecía; la técnica quirúrgica empleada fue correcta, se siguieron estrictamente las medidas habituales de asepsia, y se suministró al paciente tratamiento antibiótico". Asimismo, aún considerando que la exención de responsabilidad para el Insalud "resulta en principio más problemática" dado que, en definitiva, esta entidad responde "por todo el conjunto de posibles deficiencias asistenciales", tal criterio no se aplica entendiendo que "desde el momento de la intervención, se adoptaron las medidas de asepsia y la cobertura antibiótica precisa para prevenir cualquier infección, y que, una vez detectada, se instauraron los tratamientos específicos para combatirla, sin que en estos aspectos sean apreciables por parte del personal sanitario retraso, omisión o descuido alguno, no obstante la aparición de la infección y la ulterior imposibilidad de erradicarla. Se insiste, además, en que la amputación fue decidida, no como consecuencia de la infección, sino principalmente en atención al deterioro de la rodilla del paciente y a los problemas de vascularización del miembro afectado, constituyendo la infección un factor añadido más a las condiciones del paciente, como finalmente señaló la Drª Aracelien la ratificación de su informe pericial.

CUARTO

De los motivos aducidos se examinan, en primer lugar, el segundo y el tercero para evitar en lo posible repeticiones o argumentaciones inconducentes, dada su correlación. Se apoyan ambos en el artículo 1.692-4º de la Ley de Enjuiciamiento Civil y denuncian infracción por inaplicación de los artículos 1º y 28 de la Ley general para la defensa de los consumidores y usuarios. Ninguna duda cabe, a la luz de la dicción literal del artículo 1º de la expresada ley, que el recurrente en cuanto "persona física" que utiliza unos "servicios", reúne la condición de "usuario" "cualquiera que sea la naturaleza pública o privada, individual o colectiva de quienes los producen, facilitan, suministran o expiden". Conforme al sistema de "garantías y responsabilidad" que establece el capítulo VIII de tal cuerpo normativo el usuario tiene derecho a ser indemnizado de los daños y perjuicios demostrados que la utilización de los servicios les irroguen salvo que aquellos daños y perjuicios estén causados por su culpa exclusiva". Expresamente el apartado 2 del artículo 28 que particulariza, con acentuado rigor, la responsabilidad civil incluye entre los "sometidos su régimen" los "servicios sanitarios", conceptos que a no dudar comprenden los prestados en el Insalud. Esta responsabilidad de carácter objetivo cubre los daños originados en el correcto uso de los servicios, cuando "por su propia naturaleza, o estar así reglamentariamente establecido, incluyen necesariamente la garantía de niveles determinados de pureza, eficacia o seguridad, en condiciones objetivas de determinación y supongan controles técnicos, profesionales o sistemáticos de calidad, "hasta llegar en debidas condiciones al usuario. Estos niveles se presuponen para el "servicio sanitario", entre otros. Producido y constatado el daño que consistió en la amputación de la pierna, resultado no querido ni buscado, como consecuencia directa de la intervención, sino ocurrido en contra de lo inicialmente previsto, que era la mejoría en las funciones de la articulación, por la concurrencia, al menos, de un factor exógeno, como fue la infección por pseudomonas aeruginosa, que degeneró el proceso curativo, se dan las circunstancias que determinan aquella responsabilidad del centro hospitalario. En efecto, los niveles presumidos por ley de pureza, eficacia o seguridad que suponen, además, posibilidades de controles técnicos de calidad, impiden, de suyo, (o deben impedir) por regla general las infecciones subsiguientes a una intervención quirúrgica adquirida, en el medio hospitalario o su reactivación en el referido medio. Cuando estos controles de manera no precisada fallan; o bien, por razones atípicas dejan de funcionar, en relación con determinados sujetos, el legislador impone que los riesgos sean asumidos por el propio servicio sanitario en forma externa de responsabilidad objetiva, cara al usuario, que por ser responsabilidad objetiva aparece limitada en su cuantía máxima, a diferencia de la responsabilidad por culpa, que sólo viene limitada en su cuantía económica por criterios de proporcionalidad y prudencia en relación con el alcance y circunstancias de los daños sufridos. La culpa exclusiva del paciente -que en el caso no concurre- excluiría la responsabilidad objetiva al interferir en ese conjunto de riesgos asumidos por imperio legal otros elementos adicionales de riesgo que, en sus consecuencias, económicas, no son aceptables, y en sus consecuencias ético jurídicas son rechazables. También, en un perfil acabado de la responsabilidad objetiva, (no obstante, que esta excepción carezca de respaldo legal expreso), el caso fortuito o la fuerza mayor entendidos como sucesos imprevisibles e inevitables fuera del control de aquellos niveles de exigencias que la determinan, servirán, en principio, para excluir la responsabilidad objetiva al faltar los presupuestos que la justifican. Pero estas excepciones deben oponerse y probarse por los perjudicados. En definitiva, los motivos prosperan.

QUINTO

El primero de los motivos que examinamos ahora, (artículo 1.692-4º de la Ley de Enjuiciamiento Civil) acusa la infracción de los artículos 1.902 y 1.903 del Código civil. El alegato argumental obliga a considerar y valorar, desde una perspectiva jurídica, la conducta del médico-cirujano interviniente. Según resulta de la prueba, valorada por el Tribunal de instancia, su quehacer se ajustó a la "lex artis" en cuanto concierne a la realización de la intervención quirúrgica, así como en la corrección del tratamiento una vez detectado el elemento patógeno causante de la infección postoperatoria. Sin embargo, se omite un examen pormenorizado de la instauración de la infección, que agravó el curso del postoperatorio. En principio, la infección tal como se describe ya sea porque el paciente fuera portador de la pseudomona aeruginosa en estado latencial, ya fuera porque estas se adquirieran en el medio hospitalario, adviene o surge como una complicación inopinada. Precisamente este carácter inopinado resalta su falta de previsión. Pero esta falta de previsión, según los datos y las presunciones que es posible extraer de ellos, permiten establecer que pudo ser prevista y, siendo prevista, evitada o, al menos, que siendo prevista el paciente hubiera podido ser advertido de los graves riesgos añadidos a los que se sometía. En efecto, un detenido examen del historial del paciente (según se desprende de los datos obrantes en autos) hubiera servido para detectar la primitiva infección de manera que preventivamente se hubiese podido aplicar algún tratamiento específico al tiempo, que dado según consta la posible difusión en el medio hospitalario de tal agente patógeno, una elemental prudencia, según el estado de precariedad con que se describe la situación previa de la pierna afectada, hubiera aconsejado cerciorarse del estado de asepsia del quirófano o de las habitaciones de internamiento hospitalario de modo que se hubieran adoptado las cautelas requeridas de aislamiento del paciente o de asepsia específica de los medios utilizados durante su intervención quirúrgica y permanencia en el hospital o ambas cosas conjuntamente. Por supuesto que las reglas relativas a la carga de la prueba que según la jurisprudencia corresponde al actor tratándose de responsabilidad médica, no se puede interpretar en un sentido tan amplio que se extienda a probar los hechos que impedirían u obstarían a que prosperara la pretensión, como el caso fortuito. Tampoco, en consecuencia, la mejor posición probatoria de los demandados en el supuesto de que surjan complicaciones que no son consecuencia natural o previsible del propio curso de la enfermedad puede excusarles de contribuir activamente a probar que no hubo negligencia, ni imprevisión por su parte. Existen, por contra, suficientes indicios en el propio relato de hechos probados que permiten establecer la imprevisión evitable ya que, en otro caso, si la infección se consideraba, como posible e inevitable hubiera sido advertido el paciente que quizá ante la perspectiva de mejorar o de perder la pierna, como finalmente sucedió, hubiera optado por medios alternativos o por continuar con la deficiencia funcional de la que iba a ser, supuestamente, mejorado. Por consecuencia, se estima el motivo.

SEXTO

La estimación de los motivos supone haber lugar al recurso e impone de acuerdo con el artículo 1.715 de la Ley de Enjuiciamiento Civil el deber de resolver en la instancia. Como complemento de los datos de hechos que resultan establecidos en los anteriores fundamentos ha de precisarse: 1º Que el paciente ingresó en el hospital para ser intervenido quirúrgicamente a efectos de practicarle una artrolisis de rodilla para mejorar la movilidad de la articulación (intervención que se realizó), sin que conste se le advirtieran en función del estado de desvitalización de la extremidad que posibles complicaciones postoperatorias de carácter infeccioso, podían influir en una evolución desfavorable que condujera a la amputación del miembro. 2º Que en el historial del paciente constaba que la bacteria causa de la infección postoperatoria había sido detectada según se establece pericialmente en un análisis de 1980, por lo que pudo "permanecer cronificada" y que la pseudomona aeruginosa es un "patógeno oportunista" que encontró un nicho ideal en la rodilla del paciente dado lo alterado de su anatomía, su insuficiente vascularización y consiguiente desvitalización de los tejidos".- 3º Que asimismo consta que la "pseudomona aeruginosa" existe en el medio hospitalario 4º Que consta acreditado, en informe del propio medico demandado de fecha 7 de mayo de 1990 que la contaminación por pseudomonas fue una "infección quirúrgica", dato que igualmente parece sostener que la infección se adquirió "ex novo" o bien se reactivó en el curso de la intervención 5º Que los antecedentes del paciente sugieren, dada la eventualidad de una infección como la que se produjo, la adopción previa a la intervención de medidas de prevención, fuese con tratamiento específico o "ad hoc" o con la comprobación, en su caso, mediante la verificación de los controles necesarios del estado del material quirúrgico y de las dependencias asistenciales en punto a establecer los niveles de contaminación del mencionado patógeno, medidas que no consta se adoptaran. 6º Que no se ha demostrado por los demandados que la infección tuviera carácter imprevisible e inevitable.

SEPTIMO

Probado el daño causado y la omisión de las prevenciones que hubieran evitado la infección, o al menos, hubieran acreditado la activa conducta tendente o su evitación aunque se considere que la infección (tratada "a posteriori" una vez acreditada su causa, con los específicos adecuados), no fue el único factor determinante de la amputación, si fue un factor concurrente e importante en la producción del resultado. De aquí, que se hayan acogido los motivos y se entienda que deben responder civilmente tanto el cirujano como el centro sanitario solidariamente por culpa (artículo 1902 y 1903) en la cantidad indemnizatoria de quince millones de pesetas. La responsabilidad objetiva del centro sanitario queda embebida en el mayor coste que atribuimos a la responsabilidad culposa, pues ambas son incompatibles en cuanto sumandos independientes, caso de concurrencia de normas, como acontece en el caso, respecto de unos mismos hechos. Las costas de las instancias deberán satisfacerse, como las de este recurso, por cada parte las suyas en atención a la estimación parcial de la pretensión (artículo 523 de la Ley de Enjuiciamiento civil) y al criterio legal (artículo 1.715 de la Ley de Enjuiciamiento Civil).

Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo españolFALLAMOS

Que debemos declarar y declaramos haber lugar al recurso de casación interpuesto por la representación procesal de Don Jesús Carloscontra la sentencia de fecha veintinueve de mayo de mil novecientos noventa y tres dictada por la Audiencia Provincial de Oviedo Sección Cuarta, en autos, juicio de menor cuantía número 6/92 seguidos ante el Juzgado de Primera Instancia de Oviedo, Sección Cuarta por el recurrente contra Don Víctory el Instituto Nacional de la Salud, y en consecuencia mandamos anular la sentencia impugnada, condenando, en su lugar a los demandados, con carácter solidario, al pago de una indemnización al actor de quince millones de pesetas. No se imponen las costas causadas en las instancias. Las de este recurso serán satisfechas par cada parte las suyas; y líbrese a la mencionada Audiencia la certificación correspondiente, con devolución de los autos y rollo de apelación remitidos.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA pasándose al efecto las copias necesarias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos .- ALFONSO BARCALA TRILLO-FIGUEROA.- JOSE ALMAGRO NOSETE.- XAVIER O'CALLAGHAN MUÑOZ.- RUBRICADOS.- PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por el EXCMO. SR. D. José Almagro Nosete, Ponente que ha sido en el trámite de los presentes autos, estando celebrando Audiencia Pública la Sala Primera del Tribunal Supremo, en el día de hoy; de lo que como Secretario de la misma, certifico.

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