Responsabilidad Civil de los seguros médicos privados. Hacia una mayor corresponsabilidad
| Autor | Rafael Ramírez-Escudero de La Miyar |
| Cargo del Autor | Abogado en ejercicio. Adminsitrador Concursal y experto en Derecho de daños |
| Páginas | 67-76 |
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El objeto de este capítulo es exponer el régimen de responsabilidad de las entidades aseguradoras de asistencia sanitaria -denominadas habitualmente como "seguros médicos" y que giran en el mercado bajo conocidos sus nombres comerciales- por los actos de los médicos que trabajan para las mismas, que produzcan daños a los pacientes destinatarios de sus servicios.
Por lo tanto, el escenario en el que nos moveremos va a ser el de la sanidad privada, que es el que resulta de aplicación a dichas entidades, las cuales en definitiva suponen una alternativa a la prestación publica sanitaria de la Seguridad Social, o entidad autonómica correspondiente en caso de que esté transferida la competencia en Sanidad.
El supuesto base, por tanto, es la prestación del servicio médico con resultado dañoso para el paciente.
A estos efectos, aunque se haya tratado in extenso en otros capítulos de la presente obra, conviene recordar y tener presente que:
· No hay responsabilidad sin daño, pero no siempre que hay daño hay responsabilidad.
· La obligación del prestador de un servicio médico es una obligación de medios, no de resultado. Excepciones a ello son los casos de medicina "perfectiva", o "no terapéutica" en los que el objeto principal de la actuación médica no es lograr la sanación del paciente, sino otro objetivo relacionado con su estética o calidad de vida. Ejemplos clásicos son las intervenciones de cirugía estética, u otros tratamientos relacionados con la eliminación de la función reproductiva del hombre o la mujer, como lo son las ligaduras de trompas o las intervenciones de vasectomía, dado que en todos estos supuestos, el servicio médico garantiza un resultado, que es la causa de su contratación.
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· La prestación del servicio ha de realizarse conforme a un estándar denominado lex artis, o más concretamente, conforme a la lex artis ad hoc, es decir, el tratamiento -y la técnica para llevarlo a cabo- que resulten adecuados para el caso concreto.
· Podemos definir la lex artis ad hoc, según doctrina jurisprudencial ya pacífica como aquél criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina-ciencia o arte médico que tiene en cuenta las específicas características de su autor, de la profesión, la complejidad del acto y la trascendencia vital para el paciente y, en su caso, la influencia de factores endógenos estado e intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria para calificar dicho acto conforme o no a la técnica normal requerida1.
· En caso contrario, es decir, que la actuación se aparte de la lex artis ad hoc, podrá ser considerada como una mala praxis médica, susceptible de generar responsabilidad civil.
· Excepciones a los anterior son los casos de : medicina perfectiva, no curativa: estética, intervenciones relacionadas con la función reproductora, tratamientos capilares, dentales... Rdo comprometido
Repasado el régimen de responsabilidad del principal protagonista en la prestación del servicio médico, en caso de la producción de un resultado dañoso como consecuencia del mismo puede derivarse responsabilidad para otros agentes.
· El Seguro de RC del propio médico: En primer lugar, junto con el facultativo prestador del servicio, en la práctica totalidad de los casos existirá una responsabilidad solidaria de la entidad que asegure su responsabilidad civil, es decir, de su propio seguro. Éste puede ser colectivo2o individual. El título de imputación de responsabilidad es contractual, en virtud (y con los límites) de la póliza suscrita. El perjudicado podrá accionar directamente contra la entidad aseguradora, por vía de la acción directa ex art. 76 de la Ley 5/1.980, de Contrato de Seguro (en adelante, "LCS").
· Responsabilidad del centro: en algunos casos, el daño se produce por acción o -normalmente- omisión imputable al centro en el que se ha prestado el servicio médico, por ruptura de la cadena de asepsia, por falta de medios materiales o humanos necesarios para la prestación del servicio, etc. La responsabilidad del centro, determinará la de la entidad con la que tenga asegurada su responsabilidad civil, siendo aquí también de aplicación lo comentado en el punto anterior en cuanto al título de imputación y límites de su responsabilidad.
¿Qué ocurre, no obstante, cuando, además, el paciente había contratado un seguro médico privado? Hoy en día, de hecho, cada vez son más numerosos los ciudadanos que desean contratar un seguro médico privado para complementar la prestación pública sanitaria o para suplir sus deficiencias en cuanto a
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demoras en la prestación del servicio, atención al paciente, etc. Pues bien, éste
es el objeto del presente estudio.
En primer lugar, procede analizar la regulación positiva que resulte de aplicación a la contratación de este tipo de pólizas, si bien nos encontramos ante una regulación escasa, tan solo dos artículos de la LCS, de los que, a los efectos de este estudio, únicamente tiene trascendencia el primero de ellos, que a su vez tiene dos apartados:
Art. 105: 1.Cuando el riesgo asegurado sea la enfermedad, el asegurador podrá obligarse, dentro de los límites de la póliza, en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica.
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Si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinan.
El supuesto que plantea menores dudas es este último, el segundo, dado que si el asegurador asume directamente la prestación, entonces la responsabilidad contractual del mismo alcanzará a la corrección con la que se preste el servicio por parte del facultativo por él (sub)contratado para ello, y dicha prestación integrará el abanico de obligaciones que contractualmente al primero incumben. De tal manera, una incorrecta prestación del servicio determinará la responsabilidad contractual del seguro, ex artículos 1.101, 1.124 y demás concordantes de nuestro Código civil.
El primer supuesto, recogido en el artículo 105.1 LCS, es el que plantea mayores dudas de interpretación, en función de la casuística, dado que podemos distinguir TRES tipologías distintas de póliza de seguro privado, cada una de las cuales puede determinar un régimen jurídico diferente.
El primer tipo lo integrarían los llamados seguros de reembolso: en ellos, el paciente escoge el facultativo que quiera, de entre los que tengan titulación para la prestación del servicio, sin limitación alguna y el seguro abona el coste de la misma. En la póliza se detallan, no obstantes, con límites máximos de cobertura por tratamiento y/o franquicias. Normalmente se pacta un límite máximo anual, con franquicias exentas de reembolso por tratamiento.
El segundo tipo sería el más...
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