Resolución C/0966/18 de Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia, 11-10-2018

Fecha11 Octubre 2018
Número de expedienteC/0966/18
Tipo de procesoAdquisición control exclusivo
Actividad EconómicaCompetencia
Dirección de Competencia
INFORME Y PROPUESTA DE
RESOLUCIÓN EN SEGUNDA
FASE
EXPEDIENTE C/0966/18
QUIRÓN / CLÍNICA SANTA CRISTINA
12 de abril de 2019
www.cnmc.es
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Dirección de Competencia
C/0966/18
INFORME Y PROPUESTA DE RESOLUCIÓN EN SEGUNDA FASE
EXPEDIENTE C/0966/18 QUIRÓN/ CLÍNICA SANTA CRISTINA
ÍNDICE
Contenido
ÍNDICE ................................................................................................................... 2
I. ANTECEDENTES ............................................................................................. 5
II. NATURALEZA DE LA OPERACIÓN .............................................................. 8
III. RESTRICCIONES ACCESORIAS .................................................................. 9
III.1. Cláusula de no competencia .................................................................... 9
III.2. Valoración ................................................................................................ 9
IV. APLICABILIDAD DE LA LEY 15/2007 DE DEFENSA DE LA
COMPETENCIA ................................................................................................... 10
V. EMPRESAS PARTÍCIPES ............................................................................ 10
V.1. HELIOS HEALTH CARE SPAIN, S.L.U. (Grupo QUIRÓN) ..................... 10
V.2. CLÍNICA SANTA CRISTINA (CSC)......................................................... 11
VI. MERCADOS RELEVANTES ........................................................................ 12
VI.1. Mercados de producto ............................................................................ 12
VI.2. Mercados geográficos ............................................................................ 19
VI.3. Conclusión mercados relevantes ........................................................... 23
VII. ANÁLISIS DE LOS MERCADOS ................................................................ 23
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VII.1. Mercado de prestación de servicios sanitarios privados a pacientes
privados con internamiento .............................................................................. 23
VII.2. Mercado de prestación de servicios sanitarios privados a pacientes
públicos ............................................................................................................ 34
VII.3. Mercado de alquiler o cesión de espacios sanitarios con internamiento 37
VII.4. Mercado de prestación de servicios sanitarios privados a pacientes
privados sin internamiento ............................................................................... 39
VIII. EFICIENCIAS ............................................................................................. 42
IX. VALORACION DE LA OPERACIÓN SIN COMPROMISOS ........................ 49
IX.1. Mercado de prestación de servicios sanitarios privados con internamiento
a pacientes privados ........................................................................................ 49
IX.2. Mercado de prestación de servicios sanitarios privados a pacientes
públicos ............................................................................................................ 54
IX.3. Mercado de alquiler o cesión de espacios sanitarios con internamiento 57
IX.4. Valoración conjunta ................................................................................ 58
X. COMPROMISOS ........................................................................................... 58
X.1. Compromisos relacionados con la prestación de servicios sanitarios
privados a pacientes privados .......................................................................... 59
X.2. Compromisos relacionados con la prestación de servicios sanitarios
privados a pacientes públicos. ......................................................................... 60
X.3. Compromisos relacionados con el alquiler / cesión de espacios sanitarios
61
X.4. Compromisos generales para la mejora de la cartera de servicios, calidad
asistencial y seguridad del paciente. ................................................................ 61
X.5. Auditoría .................................................................................................. 62
X.6. Resolución de controversias ................................................................... 62
XI. VALORACIÓN DE LA OPERACIÓN CON COMPROMISOS ...................... 62
XI.1. Consideraciones previas ........................................................................ 62
XI.2. Problemas de competencia sobre los que se centran los compromisos 64
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XI.3. Capacidad e incentivos para aumentar los precios ................................ 65
XI.4. Capacidad e incentivos para reducir la calidad de los servicios prestados
66
XI.5. Cierre de mercado a otros prestadores .................................................. 68
XI.6. Valoración conjunta de la operación con los compromisos .................... 69
XII. PROPUESTA ............................................................................................... 70
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I. ANTECEDENTES
(1) Con fecha 16 de julio de 2018 tuvo entrada en la Comisión Nacional de los
Mercados y la Competencia (en adelante, CNMC), notificación de la
concentración consistente en la adquisición por parte de IDCQ Hospitales y
Sanidad S.L.U. (Grupo QUIRÓN) del negocio sanitario de la “Clínica Santa
Cristina” (CSC) en Albacete.
(2) Dicha notificación fue realizada por Grupo QUIRÓN según lo establecido en el
artículo 9 de la Ley 15/2007, de 3 de julio, de Defensa de la Competencia, (LDC)
por superar el umbral establecido en la letra a (párrafo segundo) del artículo 8.1
de la mencionada norma. A esta operación le es de aplicación lo previsto en el
Real Decreto 261/2008, de 22 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento
de Defensa de la Competencia.
(3) Con fecha 17 de julio de 2018, en virtud de los artículos 39.1 y 55.6 de la LDC,
la Dirección de Competencia solicitó información necesaria para la adecuada
valoración de la concentración a terceros operadores. Con esa misma fecha se
suspendió el plazo para acordar el paso a segunda fase. El día 21 de agosto
se recibió la última respuesta con lo que se procedió a levantar la suspensión
el día 23 con efectos a partir del 22 de agosto.
(4) En ejercicio de lo dispuesto en los artículos 55.4 y 55.5 de la LDC, la Dirección
de Competencia requirió de la notificante, con fecha 23 de agosto, la ampliación
de la información de carácter necesario para la resolución del expediente,
suspendiendo el plazo para resolver. Con fecha 3 de septiembre, la notificante
solicitó ampliación del plazo para contestar, que fue concedido ampliando el
plazo por 5 días adicionales. El día 13 de septiembre, la notificante presentó de
forma incompleta información relativa a la solicitud. El 17 de septiembre, la
Dirección de Competencia acordó la reiteración de la solicitud dando nuevo
plazo de 5 días para contestar. El día 24 de septiembre tuvo entrada la
respuesta a la solicitud de información de 23 de agosto. El día 25 de
septiembre, la Dirección de Competencia acordó levantar la suspensión del
plazo para resolver la operación.
(5) Conforme al artículo 57.1 de la Ley 15/2007, de 3 de julio, de Defensa de la
Competencia (en adelante LDC), esta Dirección de Competencia formó
expediente y elaboró el correspondiente informe de la operación junto con una
propuesta de resolución. El Consejo de la CNMC dictó, en fecha 11 de octubre,
resolución en primera fase, en la que acordó iniciar la segunda fase del
procedimiento conforme al artículo 57.2.c) de la mencionada Ley, por
considerar que la citada operación de concentración podía obstaculizar el
mantenimiento de la competencia efectiva en todos o alguno de los mercados
analizados.
(6) El artículo 36.2.b) de la LDC añade que el plazo máximo para dictar y notificar
la anterior resolución del Consejo de la Comisión Nacional de los Mercados y
la Competencia es de dos meses en la segunda fase a contar desde la fecha
en que el Consejo acuerda la apertura de la segunda fase.
(7) Con fecha 22 de octubre de 2018, conforme a lo dispuesto en el artículo 58.1
de la LDC y en el artículo 65 del Reglamento de Defensa de la Competencia
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Dirección de Competencia
(en adelante RDC), aprobado por el Real Decreto 261/2008, de 22 de febrero,
la Dirección de Competencia remitió, una vez resueltos los aspectos
confidenciales de la misma, nota sucinta sobre la concentración a aquellos que
pudieran verse afectados por el expediente de referencia y al Consejo de
Consumidores y Usuarios, para que presentaran sus alegaciones en el plazo
de 10 días. El 23 de octubre de 2018 se publicó en la página web de la CNMC
la referida nota sucinta.
(8) Con fecha 7 de noviembre, ASISA, HLA y la CLÍNICA el Rosario presentaron
alegaciones a la nota sucinta. El 12 de noviembre, el Consejo de Consumidores
y Usuarios presentó escrito señalando que no presentaban alegaciones. El día
13 de noviembre, SEGURCAIXA-ADESLAS presentó escrito de alegaciones.
El día 20 de noviembre, la notificante presentó escrito de manifestaciones
contrarias al Informe y Propuesta de inicio de segunda fase.
(9) Según lo dispuesto en el artículo 39 de la LDC, con fecha 20 de noviembre,
esta Direccion de Competencia envió requerimiento de información necesaria
para la resolución del expediente de referencia a MUFACE. La Dirección de
Competencia acordó que dicho requerimiento de información suspendiese el
cómputo del plazo para resolver el expediente de referencia, conforme a lo
dispuesto en el artículo 37.1 de la LDC, que fue contestado el 5 de diciembre,
levantándose la suspensión.
(10) Según lo dispuesto en el artículo 66 del RDC, con fecha 22 de noviembre, el
Consejo de la CNMC acordó aceptar la condición de interesados en el
procedimiento de los siguientes solicitantes: SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. DE
SEGUROS Y REASEGUROS, ASISA, ASISTENCIA SANITARIA
INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A., SOCIEDAD UNIPERSONAL, HM
HOSPITALES 1989, S.A. y HLA LAVINIA SALUD S.L.
(11) Con fechas 12 y 13 de diciembre la Dirección de Competencia envió también
requerimientos de información al Ministerio de Sanidad, al Servicio de Salud de
Castilla la Mancha (SESCAM) y a la Dirección Provincial de Albacete de la
Consejería de Sanidad. Dada la relevancia de la información solicitada, la
Dirección de Competencia estableció que estos requerimientos suspendieran
el plazo de resolución del expediente, mediante acuerdos de fecha 12 y 14 de
diciembre.
(12) Los días 19, 20 y 21 de diciembre, la Dirección de Competencia envió nuevos
requerimientos de información a varias empresas prestadoras de servicios
sanitarios privados a pacientes públicos, así como al SESCAM y al Complejo
Hospitalario Universitario de Albacete, manteniéndose suspendido el plazo de
resolución del expediente, mediante acuerdo de fecha 21 de diciembre.
(13) El día 21 de diciembre, ASISA presentó nuevas alegaciones reiterando los
problemas de competencia considerados por esa parte e indicando posibles
compromisos o condiciones necesarias para la aprobación de la operación
notificada.
(14) Con fecha 2 de enero esta Dirección de Competencia elaboró pliego de
concreción de hechos, en aplicación del artículo 58.2 de la LDC, donde se
recogían los posibles obstáculos para la competencia derivados de la
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concentración y que fue notificado en esa fecha a los interesados para que en
el plazo de 10 días formularan alegaciones.
(15) El día 15 de enero, la Dirección de Competencia requirió información a la
notificante y a la adquirida, necesaria para la resolución del expediente,
suspendiéndose el plazo de resolución del expediente, mediante acuerdo de
fecha 15 de enero de 2019.
(16) El 18 de enero ASISA presentó en nombre propio y de HLA y de la Clínica el
Rosario, escrito de alegaciones al pliego de concreción de hechos elaborado
por la Dirección de Competencia. El día 24 de enero, la notificante presentó
escrito de alegaciones al pliego. El día 25 de enero, SEGURCAIXA-ADESLAS
presentó escrito de alegaciones al pliego.
(17) Por otra parte, el 24 de enero de 2019, en virtud de lo establecido en el artículo
59 de la LDC, la notificante presentó una propuesta de compromisos que
buscaba resolver los obstáculos para el mantenimiento de la competencia
efectiva que pudieran derivarse de la operación de concentración notificada.
Conforme a lo dispuesto en el artículo 59.2 de la LDC, la presentación de dichos
compromisos amplió en 15 días hábiles el plazo para dictar y notificar la
Resolución del expediente de referencia.
(18) En relación con los requerimientos de información enviados por la Dirección de
Competencia el 15 de enero, los mismos fueron contestados de forma
incompleta, por lo que el 30 de enero se enviaron nuevos escritos de solicitud
de información, suspendiéndose el plazo de resolución del expediente,
mediante acuerdo de fecha 30 de enero de 2019.
(19) Tras el examen de los compromisos presentados, de conformidad con el
artículo 69.4 de la LDC, la Dirección de Competencia consideró que los mismos
resultaban insuficientes para eliminar los obstáculos a la competencia
detectados en el pliego de concreción de hechos, por lo que el día 5 se remitió
escrito de solicitud de modificación de compromisos conforme a lo establecido
en el artículo 55.5, dando un plazo de 10 días para que, en su caso, presentase
la notificante nueva propuesta de compromisos. En virtud del artículo 37.2 b)
de la LDC, la Dirección acordó mantener suspendido el plazo de resolución.
(20) El día 19 de febrero, Grupo QUIRÓN presentó una segunda propuesta de
compromisos ante la CNMC tendentes a resolver los problemas de
competencia que se derivan de la operación notificada.
(21) El día 20 de febrero, la Dirección de Competencia requirió información al
Complejo Hospitalario de Albacete a fin de que aclarase determinados aspectos
de la contestación de 14 de febrero de 2019 al escrito de 19 de diciembre 2018.
(22) Asimismo, el día 28 de febrero de 2019, de acuerdo con lo estipulado en los
artículos 39.1 y 59.3 de la LDC, la propuesta de compromisos de Grupo
QUIRÓN fue enviada a distintos agentes presentes en alguno de los mercados
afectados por la operación de concentración, con el fin de que éstos valorasen
su adecuación para resolver los posibles obstáculos a la competencia
detectados y, en su caso, propusiesen posibles compromisos alternativos,
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manteniéndose suspendidos los plazos para resolver el expediente de
referencia.
(23) El día 5 de marzo, se envió requerimiento de información a las distintas
empresas que Grupo QUIRÓN había propuesto como posibles auditoras de los
compromisos de calidad en su segunda propuesta de compromisos. Asimismo,
el día 8 de marzo se envió solicitud de información a una de las empresas que
prestan servicios sanitarios dentro de la Clínica Santa Cristina, manteniéndose
suspendido el plazo de resolución del expediente, mediante acuerdo de fecha
8 de marzo de 2019.
(24) Las siguientes empresas han contestado al requerimiento de información en
relación con la valoración sobre los compromisos presentados por Grupo
QUIRÓN: Asisa, HLA, Clínica Ginecológica Moratalla, Clínica Nuestra Señora
del Rosario, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Consejería de
Sanidad de Castilla la Mancha, Divina Pastora, Grupo HNA, HM Hospitales,
Mansilla Diagnóstico por Imagen, Mapfre, Médicis Grupo Hellín, Ribera Salud,
Sanitas, Adeslas, Muface, Ministerio de Sanidad y Castroverde Medical.
(25) Adicionalmente, varias empresas presentes en Albacete, que prestan sus
servicios en la Clínica Santa Cristina, han presentado escritos de alegaciones,
solicitando la denegación de la autorización de la operación de concentración
de referencia.
(26) El día 28 de marzo, la notificante presentó una nueva versión de los
compromisos incluyendo un listado de indicadores de calidad.
(27) El mismo día 28 de marzo la empresa IASIST contestó al requerimiento de
información. Siendo ésta la única empresa que quedaba pendiente de contestar
a los requerimientos que dieron lugar a la suspensión, la Dirección de
Competencia acordó, con fecha 3 de marzo, levantar la suspensión del plazo y
tener por reanudado el cómputo del mismo desde el 29 de marzo.
(28) El día 2 de abril, la Dirección de Competencia envió una reiteración de solicitud
de información al SESCAM que fue contestada el 5 de abril.
(29) El día 5 de abril, la notificante presentó nueva y final versión de compromisos
junto con dos anexos sobre los indicadores de calidad que se compromete a
auditar.
(30) Según todo lo anterior, la fecha límite para resolver en segunda fase es el 3 de
mayo, inclusive. Transcurrida dicha fecha, la operación notificada se
considerará tácitamente autorizada.
II. NATURALEZA DE LA OPERACIÓN
(31) La operación de concentración consiste en la adquisición por parte de IDCQ
Hospitales y Sanidad S.L.U. (QUIRÓN) del negocio sanitario de la “Clínica
Santa Cristina” (CSC) en Albacete.
(32) La operación se articula mediante un Contrato de Compraventa de Activos
suscrito entre la compradora, IDCQ HOSPITALES Y SANIDAD, S.L., sociedad
holding del Grupo QUIRÓN, y el vendedor, INSTITUTO SECULAR “Obreras de
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la Cruz” (ISOC), el 27 de junio de 2018, en virtud del cual QUIRÓN adquiere el
negocio sanitario de CSC. Adicionalmente, tras la fecha de cierre de la
operación, IDCQ e ISOC firmarán un Contrato de Arrendamiento del Inmueble
para actividad hospitalaria, consultas médicas y servicios sanitarios y
complementarios a dicha actividad, por un periodo obligatorio de veinte años1.
(33) La operación es una concentración económica conforme a lo dispuesto en el
III. RESTRICCIONES ACCESORIAS
III.1. Cláusula de no competencia
(34) El contrato de compraventa de Activos a través del cual se instrumenta la
operación, en su Cláusula 9, obliga al vendedor a no participar de forma directa
o indirecta como gestor, accionista o cualquier otra forma jurídica admitida en
Derecho, en actividades, empresas o negocios que compitan con la actividad
sanitaria en la provincia de Albacete durante los [>2] 2 años siguientes al cierre
de la operación.
III.2. Valoración
(35) Teniendo en cuenta los precedentes nacionales y comunitarios existentes en la
materia y lo establecido en la Comunicación de la Comisión sobre las
restricciones directamente vinculadas a la realización de una concentración y
necesarias a tal fin (2005/C 56/03), esta Dirección de Competencia considera
que, en atención al ámbito geográfico de la cláusula de no competencia, ésta
puede considerarse directamente vinculada a la realización de la concentración
y necesaria a tal fin.
(36) No obstante, el ámbito material y temporal de la cláusula de no competencia
van más allá de lo que de forma razonable exige la operación de concentración
notificada, en la medida que alcanza cualquier participación, incluyendo
aquellas con fines puramente de inversión financiera, y en la medida en que
obliga al vendedor a no participar en negocios que compitan con la actividad
sanitaria durante un plazo de [>2] años desde la fecha de cierre de la operación,
sin justificación en razón de las características de la operación.
(37) De acuerdo con la citada Comunicación, las cláusulas inhibitorias de la
competencia están justificadas durante un máximo de tres años cuando la
cesión de la empresa incluye la transferencia de la clientela fidelizada como
fondo de comercio y conocimientos técnicos. Cuando sólo se incluye el fondo
de comercio, están justificadas por períodos de hasta dos años (párrafo 20). En
este caso, por tanto, la duración de la cláusula de no competencia se entenderá
justificada durante los dos primeros años desde el cierre de la operación, en la
1 Grupo QUIRÓN podrá desistir unilateralmente año a año del arrendamiento en la segunda mitad del plazo obligatorio, si la
actividad desarrollada en el inmueble entra en pérdidas y no es rentable.
2 Se indica entre corchetes “[…]” aquella información cuyo conteni do exacto ha sido declarado confidencial.
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medida en que Grupo QUIRÓN es un importante operador de servicios de
asistencia sanitaria privada en España con gran experiencia en este mercado.
(38) Por ello, el ámbito material y temporal de la cláusula de no competencia quedan
sujetos a la normativa propia de acuerdos entre empresas en lo que exceda a
los dos años y de las participaciones que confieran funciones de dirección o
influencia sustancial en empresas competidoras.
IV. APLICABILIDAD DE LA LEY 15/2007 DE DEFENSA DE LA
COMPETENCIA
(39) La operación es una concentración económica conforme a lo dispuesto en el
(40) La operación no tiene dimensión comunitaria dado que el volumen de negocios
de las partes no supera los umbrales del artículo 1 del Reglamento (CE) nº
139/2004 del Consejo, de 20 de enero, sobre el control de las concentraciones
entre empresas.
(41) La operación notificada cumple, sin embargo, los requisitos previstos por la Ley
15/2007 para su notificación, al superarse el umbral establecido en el artículo
8.1.a) de la misma.
V. EMPRESAS PARTÍCIPES
V.1. HELIOS HEALTH CARE SPAIN, S.L.U. (Grupo QUIRÓN)
(42) HELIOS HEALTHCARE SPAIN, S.L.U. es la sociedad matriz del Grupo
QUIRON que está activo en la prestación de servicios de asistencia sanitaria
privada en España, mediante la propiedad y/o gestión de hospitales, centros
médicos sin internamiento y residencias para mayores y personas con
discapacidad3. El Grupo QUIRÓN controla cerca de 100 hospitales y servicios
médicos4, gestiona aproximadamente 6.688 camas hospitalarias y cuenta con
más de 30.000 profesionales médicos en España. Adicionalmente, el Grupo
QUIRÓN está activo en el ámbito de la prevención de riesgos laborales5,
disponiendo de varios centros localizados en España.
(43) El Grupo QUIRÓN está controlado en última instancia por el grupo sanitario
multinacional alemán, FRESENIUS SE&CO. KGaA (FRESENIUS), desde el
año 20166. FRESENIUS es una sociedad cotizada en la bolsa de Frankfurt que
comercializa productos y servicios para tratamientos de diálisis y para el
cuidado hospitalario y ambulatorio a nivel mundial. Su accionista mayoritario es
3 Grupo QUIRÓN opera en España 45 hospitales generales y 6 hospitales de día, 3 centros de reproducción asistida, 2
centros oftalmológicos, 20 centros de diferentes especialidades, 49 centros médicos, 3 residencias de la tercera edad y 1
centro de atención integral de personas con discapacidad intelectual grave.
4 El Grupo QUIRÓN adquirió al Grupo RUBER en 2015 (Resolución del Consejo de la CNMC de 25 de marzo de 2015 en el
Expediente C/0640/15 IDCSalud/Ruber) y a la Policlínica Guipuzkoa en 2014 (Resolución del Consejo de la CNMC de 19 de
febrero de 2015 en el Expediente C/0626/14 IDC Salud/Policlínica Gipuzkoa).
5 A través de esta línea de negocio, Grupo QUIRÓN presta servicios para empresas entre los que se encuentran un servicio
de acreditación relacionado con la seguridad laboral o chequeos médicos básicos para empleados.
6 C/0813/16 Helios/Quirón.
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la Fundación Else Kröner-Fresenius-Stiftung con el 26% de las acciones,
seguido de la aseguradora ALLIANZ GLOBAL INVESTORS GmbH y el fondo
de inversión americano BLACK ROCK, Inc con participaciones cercanas al 5%
cada uno, sin que ostenten posición de control según indica la notificante.
(44) En el marco geográfico en el que se produce la Operación (Albacete),
QUIRÓNSALUD opera un centro hospitalario (Hospital Quirónsalud Albacete)
que dispone de 65 camas y 5 plazas de hospital de día.
(45) El Hospital Quirónsalud Albacete cuenta con 60 especialidades7. El centro
cuenta con un número reducido de médicos contratados por el hospital,
mientras que el resto de los médicos que trabajan en el mismo lo hacen a través
de contratos de arrendamiento de consultas y quirófanos u otras formas
contractuales. En concreto, según la notificante, el personal laboral de
Quirónsalud Albacete asciende a […] personas, de los que únicamente […] son
médicos (el […]% del total).
(46) El hospital Quirónsalud Albacete presta servicios sanitarios tanto a pacientes
privados (con y sin seguro privado) como a pacientes pertenecientes a
mutualidades de funcionarios y también a pacientes derivados de la Seguridad
Social a través de conciertos con el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
(SESCAM).
(47) La facturación de Grupo QUIRÓN en el último ejercicio económico, conforme
al Art. 5 del R.D. 261/2008 es, según la notificante, la siguiente:
Volumen de negocios de Grupo QUIRÓN (millones euros)
2017
Mundial
[>5000]
Unión Europea
[>250]
España
[>60]
Fuente: Notificación.
V.2. CLÍNICA SANTA CRISTINA (CSC)
(48) La CLÍNICA SANTA CRISTINA es un centro sanitario privado (hospital) con 42
camas y […] empleados en Albacete que es propiedad y está operado por el
Instituto Secular de Obreras de la Cruz.
7 Enfermería, Enfermería obstétrico-ginecológica. (matrona), Alergología, Cardiología, Dermatología, Aparat o digestivo,
Endocrinología, Nutrición y dietética, Medicina Interna, Neumología, Neurología, Neurofisiología, Oncología, P ediatría,
Cirugía pediátrica, Reumatología, Obstetricia, Laboratorio de semen capacitación de esperma, Ginecología, A nestesia y
reanimación, Tratamiento del dolor, Medicina intensiva, Angiología y cirugía vascular, Cirugía cardíaca, Hemodinámica,
Cirugía torácica, Cirugía general y digestivo, Odontología/Estomatología, Cirugía maxilofacial, Cirugía plástica y reparadora,
Cirugía estética, Medicina estética, Neurocirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología, Urología, Cirugía ortopédica y
traumatología, Rehabilitación, Fisioterapia, Logopedia, Cirugía mayor ambulatoria, Hospital de día, Urgencias, Psiquiatría,
Obtención de muestras, Análisis Clínicos, Bioquímica Clínica, Inmunología, Microbiología y Parasitología, Anatomía
patológica, Genética, Hematología Clínica, Laboratorio de Hematología, Servicio de Transfusi ón, Farmacia, Farmacología
clínica, Medicina nuclear, Radiodiagnóstico, Medicina de la educación física y el deporte y Medicina aeronáutica
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(49) CSC cuenta con 49 especialidades8. El centro cuenta también con un reducido
número de médicos contratados por el hospital ([…]) siguiendo el mismo
sistema de alquiler de consultas aplicado por QUIRÓN.
(50) La facturación de CSC en el último ejercicio económico, conforme al Art. 5 del
R.D. 261/2008 es, según la notificante, la siguiente:
Volumen de ventas de CSC (millones €)
2017
Mundial
[
Unión Europea
[
España
[
Fuente: Notificación
VI. MERCADOS RELEVANTES
VI.1. Mercados de producto
a) Mercado de prestación privada de servicios sanitarios
(51) El sector económico afectado por la operación de concentración es el de
prestación de servicios de asistencia sanitaria privada a pacientes privados, en
el que se encuentran activos el grupo adquirente y la adquirida.
(52) Adicionalmente, ambas entidades prestan o tienen capacidad de prestar
servicios sanitarios a pacientes públicos mediante acuerdos de colaboración a
largo y corto plazo suscritos con la Sanidad Pública, por lo que la operación
podría afectar al mercado de prestación privada de servicios sanitarios a
pacientes públicos.
(53) Los precedentes nacionales9 han considerado inicialmente dos mercados: i) el
mercado de asistencia sanitaria pública y ii) el mercado de asistencia
sanitaria privada ya que, especialmente desde el lado de la demanda,
presentan especiales características como para constituir un mercado de
producto diferente. Así el extinto TDC en el expediente C-101/0610 señaló “Por
lo general, la asistencia privada permite que el asegurado tenga menores
restricciones para elegir el facultativo que le atiende, que reciba tratamiento con
8 Enfermería, Enfermería obstétrico-ginecológica (matrona), Alergología, Cardiología, Dermat ología, Aparato digestivo,
Endocrinología, Geriatría, Medicina Interna, Nefrología, Neumología, Neurología, Neurofisiología, Oncología, Pediatría,
Cirugía pediátrica, Reumatología, Obstetricia, Ginecología, Anestesia y reanimación, Tratamiento del dolor, Angiología y
cirugía vascular, Cirugía torácica, Cirugía general y digestivo, Cirugía maxilofacial, Cirugía plástica y reparadora, Cirugía
estética, Medicina estética, Neurocirugía, Otorrinolaringología, Urología, Cirugía ortopédica y traum atología, Rehabilitación,
Cirugía mayor ambulatoria, Hospital de día, Cuidados Paliativos, Urgencias, Psicología Clínica, Análisis Clínicos, B ioquímica
Clínica, Inmunología, Microbiología y Parasitología, Anatomía patológica, Genética, Hematología clínica, Laboratorio de
Hematología, Servicio de Transfusión, Farmacia y Radiodiagnóstico
9 Entre otros los expedientes C/0601/14 IDC SALUD / QUIRÓN C-0532/13 GRUPO HOSPITALARIO QUIRÓN/ GRUPO
TEKNON, C-0506/13 RED ASISTENCIAL JUANEDA/ AGRUPACIÓN MÉDICA BALEAR, C-447/12 DHC/FAMILIA CORDON
MURO/USP HOSPITALES/GRUPO HOSPITALARIO QUIRÓN y, C-0177/09 CAPIO/CLINICA COREYSA que reproducen l as
definiciones de mercado establecidas por el extinto TDC en los expedientes C-101/06 ADESLAS/GLOBAL
CONSULTING/LINCE (N-06069 del extinto SDC) o C-89/05 IGUALATORIOS MEDICOS (N-05053 del extinto SDC).
10 Expediente C-101/06 ADESLAS/GLOBAL CONSULTING/LINCE de noviembre de 2006
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mayor celeridad que en la sanidad pública y, en caso de hospitalización, suele
ofrecer más opciones de confort y un trato más personalizado. En España, al
igual que en numerosos países europeos y a diferencia, por ejemplo, de
Estados Unidos, la universalidad de la asistencia sanitaria pública confiere a la
asistencia sanitaria privada un doble carácter de voluntario y
complementario...”.
(54) Estos precedentes han considerado que, desde una perspectiva de oferta,
todos los centros hospitalarios, generales y especializados, los centros clínicos
privados sin internamiento que prestan servicios de atención médica
especializada ambulatoria (policlínicos) y los facultativos médicos privados,
compiten entre sí11.
(55) Sin embargo, la anterior clasificación incluye dentro de sí diferentes tipos de
centros que no son alternativa para la mayoría de los pacientes, aseguradoras
y proveedores de los mismos.
(56) De hecho, el Real decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se
establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y
establecimientos sanitarios diferencia entre:
Hospitales (centros con internamiento): centros sanitarios destinados
a la asistencia especializada y continuada de pacientes en régimen de
internamiento (como mínimo una noche), cuya finalidad principal es el
diagnóstico o tratamiento de los enfermos ingresados en éstos, sin
perjuicio de que también presten atención de forma ambulatoria12.
Proveedores de asistencia sanitaria sin internamiento: centros
sanitarios en los que se prestan servicios de promoción de la salud,
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación por profesionales
sanitarios a pacientes que no precisan ingreso13.
(57) En relación con la sustituibilidad entre los hospitales y los centros sin
internamiento, los consultados en el test de mercado realizado por esta
Dirección en la primera fase del procedimiento, diferencian entre los servicios
médicos considerados según éstos requieran o no internamiento.
(58) Para los servicios médicos que requieren internamiento (y/o necesitan
quirófanos y pruebas de alta tecnología de las que no suelen disponer los
centros ambulatorios) los ambulatorios no son sustitutivos de los hospitales.
(59) Para los servicios médicos que no requieren internamiento, los consultados en
el test consideran que los centros ambulatorios compiten con los hospitales en
11 No obstante, existen dos especialidades médicas (Psiquiatría y Geriatría) que por sus propias características combinan los
servicios sanitarios con los residenciales, siendo difícil establecer qué centros quedarían integrados en el ámbito de los
servicios de salud y cuáles en los servicios de bienestar social (residencias), por lo que la oferta de hospitales se considerará
globalmente y excluyendo dichas especialidades.
12 Dentro de estos centros incluye hospitales generales, como los de las partes, hospitales especializados, hospitales de
media y larga estancia, hospitales de salud mental y tratamiento de toxicomanías y otros centros con internamiento.
13 Dentro de estos centros se incluyen consultas médicas, consultas de otros profesionales sanitarios, centros de atención
primaria, centros de salud, centros polivalentes, centros especializados, clínicas dentales, centros de reproducción humana
asistida, centros de interrupción voluntaria del embarazo, centros de cirugía mayor ambulatoria, centros de diálisis, centros
móviles de asistencia sanitaria, centros de trasfusión, bancos de tejidos, centros de reconocimiento médico, centros de salud
mental y otros centros especializados.
14
Dirección de Competencia
una pequeña gama de servicios, especialmente consultas y cirugías menores
no ambulatorias.
(60) En este sentido, algunos competidores han señalado que, en determinadas
especialidades o en determinados servicios más complejos, la competencia
que los centros ambulatorios pueden hacer a los centros con internamiento es
reducida. Esto puede ocurrir debido a los mayores requerimientos técnicos
(presentes de forma más habitual en hospitales) o porque estén relacionados
con servicios con internamiento.
(61) Al respecto, uno de los operadores consultados señala que todo centro
ambulatorio tiene que tener un centro con internamiento de referencia que le
dé cobertura para los casos en los que se requiera realizar un tipo de
intervención para la cual el centro ambulatorio no tenga capacidad, lo que
llevaría a una consideración de complementariedad más que de sustituibilidad.
(62) De hecho, los hospitales tendrían ventaja cuando los servicios médicos
ambulatorios se encuentran dentro de un proceso médico más amplio que
cuenta con alguna fase en la que se requiere internamiento. Si bien existe la
posibilidad de realizar fuera del hospital las fases ambulatorias del proceso
médico acudiendo a recibir los servicios con internamiento al hospital o que los
mismos médicos que han realizado las primeras fases del procedimiento
alquilen los espacios de los hospitales para llevar a cabo (ellos mismos) los
actos que requieren el internamiento en el hospital, existe una tendencia cada
vez mayor a que todos los actos médicos de un mismo proceso/tratamiento se
realicen en el mismo centro y, por tanto, en hospitales y centros con
internamiento.
(63) Esta tendencia es impulsada tanto desde la demanda como de la oferta. Por un
lado, existe una preferencia del paciente por realizar el mayor número de
servicios en un mismo centro, por la mayor variedad de servicios y seguridad
en caso de complicaciones, mayor comodidad, continuidad de la relación con
los mismos profesionales médicos durante todo el tratamiento y posible
acortamiento de tiempos entre primera consulta y resolución final. Por otro, los
hospitales y grupos hospitalarios tienden a diseñar sus servicios de tal forma
que abarquen todo el proceso sanitario. El gran número de especialidades
existentes tanto en CSC como en el hospital Quirónsalud Albacete muestran el
carácter holístico de la atención en ambos centros.
(64) Se pronuncian en esta línea Divina Pastora, HLA o Sanitas, lo que, unido a la
afirmación de la notificante, lleva a esta Dirección a confirmar que una vez que
un procedimiento complejo se inicia en un centro, el resto de los actos tenderán
a realizarse (en la medida en que sea posible) en el mismo centro.
(No Confidencial folio 2761 Divina Pastora) "En el momento en que se
produce el internamiento porque el acto a realizar lo requiere, todo se realiza
en el centro hospitalario."
(No Confidencial folio 1746) "Nuestra percepción es que si alguna fase del
tratamiento requiere internamiento, es habitual y común (salvo en un estadio
de diagnóstico muy preliminar) que el mismo se desarrolle de forma completa
en el centro con internamiento, por diversos motivos: i) comodidad para el
15
Dirección de Competencia
paciente y sus allegados; ii) continuidad de la relación con los mismos
profesionales médicos durante todo el tratamiento; iii) acortamiento de
tiempos entre el primer contacto del paciente con el profesional y la
resolución final del proceso médico, etc."
(No Confidencial folio 3028 Sanitas) "Es habitual que los profesionales que
tienen consultas privadas de tipo ambulatorio, arrienden quirófanos u otros
espacios hospitalarios para llevar a cabo actos médicos complejos que
requieran internamiento. En cualquier caso lo más habitual es que la
totalidad del proceso clínico se realice dentro del mismo centro."
(65) Por todo lo anterior, se puede decir que no existe sustituibilidad recíproca
perfecta entre centros hospitalarios y centros ambulatorios, en la medida en
que los centros ambulatorios no compiten en servicios con internamiento,
puesto que no prestan dichos servicios y tampoco prestan todos los servicios
de carácter ambulatorio que prestan los hospitales.
(66) En conclusión, y en el mismo sentido que han considerado otras autoridades
nacionales de competencia en el ámbito comunitario14, cabría segmentar y
diferenciar el mercado conformado por los centros con internamiento
(hospitalarios) del mercado de centros sin internamiento (no
hospitalarios).
(67) La notificante ha señalado tanto en su escrito de 19 de noviembre de 2018, de
manifestaciones al Informe de paso a segunda fase (folios 3486 y siguientes en
su versión no confidencial), como en su escrito de 24 de enero de alegaciones
al pliego de concreción de hechos (folios 4267 y siguientes en su versión no
confidencial), que la CNMC no ha citado los precedentes de otras autoridades
comunitarias que han diferenciado los mercados de hospitalización de los
ambulatorios. En este sentido, la notificante considera que esto perjudica su
derecho de defensa. En este mismo sentido, señala que la Dirección de
Competencia no ha analizado los mercados ni los regímenes regulatorios de
esos países, por lo que no queda acreditado que las conclusiones de otros
países sean trasladables a España.
(68) En este sentido, esta Dirección considera que la definición de mercado que
diferencia el mercado conformado por los centros con internamiento
(hospitalarios) del mercado de centros sin internamiento (no hospitalarios) en
España, ha quedado suficientemente argumentada y motivada a lo largo del
procedimiento y, en particular, en el análisis realizado en el informe de paso a
segunda fase, acreditado mediante el test de mercado realizado por esta
Dirección.
(69) La referencia a otras jurisdicciones no es la base para la definición del mercado
en España, pero demuestra que es una práctica generalizada,
14 Reino Unido, Países Bajos, la República de Eslovaquia, Italia y Rumanía, en sus precedentes de control de
concentraciones en este sector, segmentan según los centros tengan o no capacidad de internamiento. Otros países definen
un mercado de “hospitales” frente a otro tipo de centros. Es el caso de Alemania, Chipre, Bulgaria, Noruega y Austria. En
todos estos casos, las clínicas sin internamiento se considerarían parte de otro mercado distinto. Por s u parte, Francia
distingue (dentro de cada especialidad) si la intervención es o no quirúrgica, lo cual es un criterio que en la mayoría de los
casos puede ser cercano a la consideración de “con internamiento” o “ambulatorio”, pues la capacidad de quirófanos e
instrumental para cirugía suele estar asociada a la capacidad de internamiento.
16
Dirección de Competencia
independientemente del sistema regulatorio, y apoya por tanto las conclusiones
alcanzadas por esta Dirección. En todo caso, se pueden identificar algunas de
las resoluciones de autoridades comunitarias en las que queda reflejada la
definición de mercado de estos países. Para el caso de Alemania, cabe citar la
resolución de prohibición B3-135/13 Klinikum Esslingen / Kreiskliniken
Esslingen, en el caso de los Países Bajos se pueden señalar los precedentes
Case 14.0982.24 Stichting Albert Schweitzer Ziekenhuis Stichting Rivas
Zorggroep (de prohibición), o Case 6424/427 (de aprobación con
compromisos). En el caso de Reino Unido, se puede hacer referencia al asunto
“The Royal Bournemouth and Christchurch Hospitals NHS Foundation
Trust/Poole Hospital NHS Foundation Trust” que fue finalmente prohibido y la
Guía para la revisión de concentraciones del sector hospitalario de julio de
2014.
(70) Por otro lado, junto con la segmentación entre centros hospitalarios y centros
no hospitalarios, cabría segmentar la oferta por modalidades de servicio, ya
que no todos los servicios sanitarios son sustitutivos entre sí, puesto que, según
las patologías, los pacientes demandan diferentes especialidades y tipos de
servicios. No obstante, el extinto TDC consideró que los hospitales generales
podían competir con los centros especializados siempre que su gama de
servicios comprendiera dicha especialidad. Asimismo, señaló que, siempre que
en el área geográfica relevante existan hospitales generales, las fuerzas de la
competencia vinculan a los hospitales generales con los especializados, e
indirectamente a éstos entre sí, permitiendo considerar globalmente la oferta
de todos los centros hospitalarios al delimitar el mercado, sin necesidad de
establecer distinciones más detalladas.
(71) No obstante, en algunos precedentes nacionales15 se han analizado mercados
más estrechos como son los de determinadas especialidades, abriendo la
puerta a una segmentación mayor del mercado. Esta segmentación por
especialidades es común en otras autoridades nacionales europeas16, lo cual
puede venir explicado tanto por razones de demanda como de oferta.
(72) Desde el punto de vista de la demanda, no existe posible sustituibilidad para
los pacientes entre las distintas especialidades. Desde el punto de vista de la
oferta, los especialistas de una rama, y en muchos casos el instrumental e
instalaciones necesarias, no son sustituibles en el corto plazo. En este sentido,
determinadas especialidades pueden ser difíciles de replicar en un periodo
breve de tiempo, lo que reduce la sustituibilidad de la oferta.
15 En el expediente C/813/16 HELIOS-QUIRONSALUD se analizó el mercado de prestación por operadores privados de
tratamientos de diálisis para pacientes públicos. Es decir, se llegó a una definición más estrecha que la división entre
prestación a pacientes públicos y privados, llegando a analizar un servicio concreto. En otro expediente, C/626/14 IDC
SALUD/POLICLÍNICA GUIPÚZCOA, se analizó la estructura de mercado de distintos servicios como: cirugía cardiaca, cirugía
pediátrica, angiología/circular vascular y neurología, si bien, dadas las características del mercado, la definición de mercado
quedó abierta.
16 Es el caso de Reino Unido, Francia, la República de Eslovaquia, Polonia y República Checa. En el caso de Francia se ha
llegado a subdividir por procedimientos dentro de cada especialidad.
17
Dirección de Competencia
(73) En el análisis actual de especialidades, las partes señalan que están presentes
(al menos alguna de las dos) en 64 especialidades. En 4 especialidades17 está
presente CSC y no el hospital Quirónsalud Albacete. Por su parte, el hospital
de QUIRÓN cuenta con 15 especialidades18 en las que no está presente CSC.
(74) En caso de que se llevase a cabo un análisis de estos mercados segmentados
por especialidades, sin considerar posibles segmentaciones ulteriores por tipo
de procedimiento, de las 45 especialidades en que están presentes tanto
QUIRÓN como CSC, las partes no han identificado ningún competidor privado,
en la provincia de Albacete, en ninguna de las siguientes 19 especialidades:
enfermería obstétrico-ginecológica (matrona), Endocrinología, Oncología,
Cirugía pediátrica, Anestesia y reanimación, Angiología y cirugía vascular,
Cirugía torácica, Cirugía estética, Medicina estética, Cirugía mayor
ambulatoria, Hospital de día, Urgencias, Bioquímica Clínica, Inmunología,
Microbiología y Parasitología, Hematología Clínica, Laboratorio de
Hematología, Servicio de Transfusión y Farmacia.
(75) No obstante, dada la actividad de las partes (los dos únicos centros con
internamiento, hospitales generales), esta Dirección de Competencia no
considera necesario en este caso concreto definir cada especialidad como un
mercado diferenciado, siendo suficiente para el análisis de esta operación la
segmentación entre prestación de servicios sanitarios privados en centros
hospitalarios y en centros no hospitalarios, considerada por esta Dirección de
Competencia, confirmada por el test de mercado y establecida por el Consejo
de la CNMC en el Informe de paso a segunda fase del presente expediente
C/0966/18.
(76) Desde el punto de vista de la demanda, los precedentes19 han venido
identificando dos mercados dentro del sub-mercado de asistencia sanitaria
privada a pacientes privados, en base a la estrecha relación existente entre los
servicios de asistencia sanitaria privada y las prestaciones de las aseguradoras
sanitarias:
El mercado de la asistencia sanitaria de libre elección, constituido, por el
lado de la demanda, por los pacientes que optan por los servicios de la
sanidad privada y por los titulares y beneficiarios de las pólizas de seguros
de libre elección contratadas con aseguradoras privadas. Se trata de un
mercado de servicios relacionado verticalmente con el del seguro de
asistencia sanitaria de libre elección (pólizas individuales y para colectivos
no públicos).
El mercado de la asistencia sanitaria concertada con las mutualidades
de funcionarios, constituido, por el lado de la demanda, por los titulares y
beneficiarios de las pólizas de seguros concertadas con aseguradoras
privadas y con el INSS por parte de dichas mutualidades. Igualmente, se
17 Geriatría, Nefrología, Cuidados Paliativos y Psicología Clínica.
18 Nutrición y dietética, Laboratorio de semen y capacitación de esperma., Medicina intensiva, Cirugía cardíaca,
Hemodinámica, Odontología/Estomatología, Oftalmología, Fisioterapia, Logopedia, Psiquiatría, Obtención de muest ras,
Farmacología clínica, Medicina nuclear, Medicina de la educación física y el deporte y Medicina aeronáutica.
19 Entre otros: C/601/14 IDC SALUD/QUIRÓN; C/626/14 IDC SALUD/POLICLÍNICA G UIPÚZCOA; C/640/15 IDC
SALUD/RUBER o C/0768/16 VITHAS SANIDAD/GRUPO NISA;
18
Dirección de Competencia
trata de un mercado de servicios relacionado verticalmente con el del seguro
de asistencia sanitaria concertado (pólizas para colectivos públicos).
(77) Si bien la notificante considera artificial la diferenciación de los mercados de
asistencia sanitaria de libre elección y la concertada con las mutualidades de
funcionarios, esta Dirección no considera necesario separarse en este sentido
de los precedentes nacionales.
(78) Entre otras cuestiones, dos principalmente, pueden justificar la diferenciación
de los mercados: i) la falta de doble aseguramiento de los funcionarios y ii) las
distintas obligaciones que tienen las aseguradoras en el caso de pólizas
privadas y en el caso de servicios prestados a los funcionarios mutualistas.
(79) Por otra parte, tanto la Comisión Europea20 como la autoridad española21 de
defensa de la competencia han señalado que los servicios sanitarios
prestados por los operadores privados a los pacientes públicos se
distinguen de los servicios de asistencia sanitaria privada a pacientes privados.
No obstante, no han llegado a establecer una definición precisa del mercado al
no resultar necesario a los efectos de las operaciones analizadas.
(80) En alguna ocasión, los notificantes de las operaciones de concentración han
considerado necesario distinguir entre la colaboración eventual de los
operadores privados con la sanidad pública, típicamente mediante conciertos
sanitarios, fruto de la necesidades de las Administraciones de dar solución a
problemas puntuales, por un periodo limitado en el tiempo, y la colaboración
estructural con la sanidad pública, a través de la gestión a largo plazo de
hospitales incluidos en la Red Sanitaria Única de Utilización Pública, articulada
mediante contratos estables a largo plazo (habitualmente de 20-30 años)22.
(81) En ningún precedente ha sido necesario llegar a una definición exacta del
mercado en este sentido o en el sentido de fórmulas clásicas frente a fórmulas
nuevas.
(82) Las partes en la operación cuentan ambas con acuerdos de vinculación con el
SESCAM. Estos acuerdos suponen una acreditación para poder trabajar con el
SESCAM sin que estos acuerdos supongan una obligación de contratación de
servicios concretos por parte del SESCAM. Las derivaciones concretas se
realizan desde los hospitales públicos a través de contratos específicos de
ejecución. En este sentido, la notificante señala que CSC no recibe pacientes
públicos desde el año 2014, por lo que, en el momento actual, no tendría cuota
en el mercado de prestación sanitaria a pacientes públicos.
b) Mercado de cesión o alquiler de espacios sanitarios
20 Entre otros, casos nº COMP/M. 4367 APW /APSA/NORDIC CAPITAL/CAPIO y M. 4229 APHL/NETCARE/GENERAL
HEALTHCARE GROUP.
21 N-07080 CINVEN/EQUIPO GESTOR/USP y N-05010 CAPIO SANIDAD/SANIGEST.
22 En este modelo de colaboración se integrarían las nuevas herramientas de externalización sanitaria (contratos de
concesión de obra pública y de servicio público y los PPP), en las que el operador privado construye el hospital y se encarga
de la gestión del servicio sanitario y/o no sanitario del mismo durante un periodo prolongado en el tiempo. La extinta CNC
estudio este modelo en su informe “Aplicación de la Guía de Contratación y Competencia a los procesos de licitación para la
provisión de la sanidad pública en España” (2013).
19
Dirección de Competencia
(83) Asimismo, y junto con esta segmentación, cabría además la posibilidad de
analizar un hipotético mercado de cesión o alquiler de consultas
hospitalarias y quirófanos, verticalmente integrado con el de prestación de
servicios, que ponen a disposición de los especialistas sanitarios sus
instalaciones para la prestación de los servicios.
(84) Como se tendrá oportunidad de analizar en más detalle, en relación con los
espacios sin internamiento, que incluyen los espacios para consultas y los
espacios para la prestación de intervenciones ambulatorias, la oferta sería más
amplia y las barreras de entrada serían más reducidas, en términos generales,
que en el caso de la cesión de espacios con internamiento.
(85) En este sentido, en el informe de paso a segunda fase, esta Dirección ya señaló
que, dentro del Grupo QUIRÓN, existen hospitales en los que todo el personal
médico está contratado por el propio hospital (sin que se dé arrendamiento de
espacios a profesionales ajenos/otros competidores) y otros hospitales, como
el de Albacete, en el que se sigue este modelo de alquiler de espacios a
terceros. De hecho, en el escrito de alegaciones presentado el día 20 de
noviembre de 2018, la notificante señala que la realidad habitual es que los
médicos no sean personal laboral, sino que colaboren con el Grupo
Quirónsalud en régimen de prestación de servicios o de uso de espacios en los
hospitales.
VI.2. Mercados geográficos
(86) Tradicionalmente se ha considerado que el mercado geográfico de la asistencia
sanitaria privada sería provincial, en este caso, sería la provincia de Albacete.
(87) Según la notificante, existe una presión competitiva de otros hospitales
localizados fuera de la provincia. Respecto a la prestación sanitaria privada a
pacientes privados, menciona la Clínica Fernández Vega de Oviedo
(tratamientos oftalmológicos), la Clínica Universidad de Navarra con el 65% de
pacientes de fuera de Navarra, el Centro Médico Teknon en Barcelona y MD
Anderson (tratamientos oncológicos) en Madrid.
(88) Asimismo, señala que, en el pasado, operadores ubicados fuera de Albacete
como la Clínica Ruber y Ruber Internacional de Madrid o la Clínica
Vistahermosa de Alicante han sido beneficiarios de conciertos con el SESCAM
para Albacete.
(89) Sin embargo, los consultados en el test de mercado señalan que se trataría de
un mercado de ámbito provincial.
(90) En términos generales, las compañías aseguradoras han considerado que el
ámbito geográfico es la provincia de Albacete, no ejerciendo los hospitales de
otra demarcación geográfica presión competitiva suficiente como para ser
considerados competidores.
(91) En este sentido, indican que la mayoría de intervenciones médicas se realiza
en la provincia de contratación (habitualmente residencia) del asegurado.
Asimismo, aunque los pacientes tienen libertad para elegir el médico que
deseen dentro del cuadro médico, independientemente de la provincia, lo que
podría hacer pensar que la sustituibilidad de los servicios entre provincias fuera
20
Dirección de Competencia
mayor, las aseguradoras confirman que (salvo en los casos de funcionarios),
no se hacen cargo de los costes de desplazamiento de los pacientes
asegurados.
(92) Por otro lado, varias de las aseguradoras subrayan las exigencias establecidas
a nivel provincial en los conciertos de las mutualidades de funcionarios. Las
mutualidades de funcionarios establecen distintos niveles asistenciales
requeridos dependiendo de la provincia23 y existe una obligación por parte de
las entidades aseguradoras de proveer los servicios sanitarios con el nivel
requerido dentro de la provincia y una penalización en caso de no poder
realizarlo. Además, en tal caso, sería la compañía aseguradora la que debería
correr con el coste del desplazamiento del paciente (funcionario).
(93) Esta falta de sustituibilidad de los centros localizados fuera de la provincia se
confirmaría con los datos de desplazamientos aportados por las principales
aseguradoras consultadas en el test de mercado, que señalan que el porcentaje
de pacientes que en algún momento ha recibido atención médica en otra
provincia sería inferior al 25%. Estos datos no se refieren al porcentaje de
intervenciones realizadas fuera de la provincia sino al número de asegurados
que han recibido algún tratamiento o intervención fuera a lo largo del año, por
lo que se contabiliza como asegurado desplazado a pesar de que el mayor
número de intervenciones se haya realizado dentro de la provincia. Esto
muestra que los valores sobrestimarían la verdadera sustituibilidad de los
servicios sanitarios de otras provincias.
(94) Adicionalmente, la notificante ha aportado el número de pacientes de Albacete
que han sido hospitalizados en centros propiedad del Grupo QUIRÓN en el año
2017 fuera de la provincia. Según esos datos, se habrían producido […] de los
cuales […] habrían sido en Madrid, […] en Valencia, […] en Málaga, […] en
Murcia, […] en Toledo, […] en Alicante, […] en Sevilla, […] en Barcelona
(ninguno de ellos en la Clínica Teknon), […] en Zaragoza, […] en Ciudad Real,
[…] en Ávila y […] en Badajoz.
(95) Solo teniendo en cuenta el número de hospitalizaciones de QUIRÓN Albacete
([…] en 2017), las hospitalizaciones fuera de la provincia supondrían el [%
de los ingresos hospitalarios ([% en el caso de Madrid, y [% en el caso
de Valencia) por lo que difícilmente se podría considerar que el resto de las
provincias en su conjunto o Madrid y Valencia, en particular, ejerzan una
verdadera presión competitiva sobre los hospitales privados de Albacete.
(96) En cualquier caso, además, estos datos comprenden tres situaciones diversas:
i) pacientes que se encuentran fuera de la provincia cuando requieren de
atención médica; ii) pacientes que acuden a otra provincia porque el servicio
requerido no existe en la propia provincia; y iii) libre elección de los pacientes.
De las tres causas, solo los pacientes que acuden por esta última serían los
indicadores de la sustituibilidad entre los servicios. En este caso, los
consultados señalan que, aunque hay sustituibilidad teórica, factores como el
coste y tiempo de desplazamiento para asegurados y allegados fuera del
domicilio habitual, influyen de forma muy relevante en la elección de centros
23 En el caso de Albacete, el nivel asistencial exigido para asegurar a los funcionarios es el IV (el máximo).
21
Dirección de Competencia
sanitarios, así como las relaciones de habitual confianza entre asegurados y
médicos de su zona de residencia.
(97) En el marco del test de mercado, también el Consejo General del Colegio Oficial
de Médicos y los competidores consultados han señalado con carácter general
que la movilidad entre provincias es reducida.
(98) Por otro lado, si bien la notificante señala la existencia de convenios entre el
SESCAM y centros sanitarios fuera de la provincia, incluso de la Comunidad
Autónoma24, lo cierto es que tal y como la notificante señala “el repunte
observado [en la facturación pública] se debe en opinión de Quirónsalud al
cambio en las prioridades de la Administración Regional, que en la actualidad
tiene una política de minimizar el traslado de pacientes fuera de su ámbito
provincial.”
(99) Si bien la notificante señala en su escrito de manifestaciones (anteriormente
citado), que se niega la existencia de movilidad de pacientes entre provincias
en el Informe de paso a segunda fase, ha de señalarse que esta Dirección ha
tenido en cuenta la existencia de movilidad, tal y como queda reflejado en los
párrafos 61 y siguientes del Informe de paso a segunda fase. Sin embargo, la
existencia de cierta movilidad de pacientes, tal y como se ha argumentado aquí
de nuevo, no es suficiente para considerar una modificación en la definición
geográfica de los mercados.
(100) La notificante cita fragmentos reducidos de las respuestas de Sanitas para
justificar una definición de mercado geográfico más amplia (Folio 2128), DKV
(Folio 2802), (Folio 2122) y la OMC (Folio 1899).
(101) Tanto las respuestas de Sanitas como la de DKV, OMC y otros operadores, han
sido tenidas en cuenta por esta Dirección para justificar la definición geográfica
provincial, por lo que se copian a continuación extractos más amplios de estas
partes, que los citados por la notificante, para comprender la justificación de la
definición de mercado provincial.
(No Confidencial Folio 3021 Sanitas) "Si bien los asegurados tienen libertad
de elección a nivel nacional, dentro de los proveedores incluidos dentro del
cuadro médico de la aseguradora, no es habitual el movimiento de pacientes
fuera de su provincia, salvo para actos médicos de alta complejidad o alta
especialización. Para estos actos altamente complejos es habitual que los
pacientes se desplacen, especialmente a centros ubicados en Madrid y
Barcelona."
(No confidencial Folio 2802 DKV) "Los asegurados DKV que están enfermos
tienen libertad técnica de elección de centro y facultativo en toda España,
dentro de su amplia red de centros y médicos, pero esta libertad de movilidad
24 La notificante señala que en algún momento dos centros fuera de Albacete han tenido convenios con el SESCAM: la Clínica
Ruber (Madrid), adquirida por Grupo QUIRÓN en 2015, y la Clínica Vistahermosa (Alicante). Sin embargo, la normativa sobre
el procedimiento de vinculación de centros privados de atención sanitaria especializada a la red hospi talaria pública de
Castilla La Mancha (Orden de 22/06/2010, de la Consejería de Salud y Bienestar Social, publicada en el Diario Oficial de
Castilla la Mancha el 30 de junio de 2010) establece en su artículo 9 que “Excepcionalmente, cuando las posibilidades
diagnósticas y terapéuticas existentes en la Comunidad Autónoma lo aconsejen, el Sescam podrá suscribir convenios
singulares de vinculación con centros sanitarios privados ubicados en el territorio de otras Comunidades Autónomas limítrofes
con Castilla-La Mancha”. Este artículo marca una excepción a la norma general que es la provisión por parte de centros
ubicados en la propia Comunidad Autónoma.
22
Dirección de Competencia
no es tal en caso de enfermedad, puesto que los síntomas de muchas
enfermedades, la necesidad de ir acompañado a la consulta, la conveniencia
de que un enfermo no conduzca ni vaya solo en trasporte público, la no
cobertura interprovincial de ambulancias "a modo de taxi", hace que el
enfermo de una provincia desee ser atendido en su provincia, sobre todo si
está suscribiendo un seguro personal de salud, bien porque abona la prima
o porque se des-suscribe libremente de la red sanidad pública mediante los
acuerdos de MUFACE.
Además, en los casos de internamiento, es común en España el
acompañamiento en la habitación de un familiar y la visita al centro de sus
amigos y familiares y, este acompañamiento en las costumbres de España
es un apoyo al paciente que favorece su tranquilidad mientras es cuidado
por el Hospital. En los casos en los pacientes tengan que buscar internarse
en centros de otras provincias, este acompañamiento espontaneo de amigos
y familiares y la rotación de cuidadores las 24 horas está amenazado.
Esta deslocalización del centro de tratamiento es entendible en los casos en
que el tratamiento solo se realiza en algunos centros únicos en todo el
Estado, caso por ejemplo de cirugía de la epilepsia, trasplantes, cirugía
cardiaca pediátrica, etc. en la que todas las redes privadas y públicas tienen
pocos centros de referencia en la Comunidad Autónoma o en el Estado.
(No Confidencial Folio 1899 OMC) "Desde el punto de vista de la demanda,
no consideramos que para la demanda básica de servicios resulte atractiva
la una oferta de servicios que implica desplazarse a otras provincias. El
paciente de pólizas de seguro no lo hará y el privado para patologías leves
tampoco. Es distinto para atención de patologías más graves, para las que
el paciente lógicamente da prioridad a la reputación del centro (o del
profesional) y, por tanto, busca los mejores hospitales y médicos. Así,
habitualmente se desplaza a ciudades como Madrid, Barcelona o Valencia,
o incluso Alicante o Murcia, que tienen una oferta de muy alta calidad, y que
en muchos casos suponen desplazamiento de menos de dos horas." [...] "Lo
habitual y razonable es que los pacientes busquen asistencia lo más cerca
posible de su domicilio; Limitando los desplazamientos a centros o
especialistas en otras provincias, como ya se ha explicado, a los casos en
los que no existan en la provincia de residencia especialistas o centros con
la tecnología necesaria para atender la patología concreta del paciente. Ello
suele ocurrir en relación con patologías tratadas en pocos centros a nivel
nacional y que actúan como centros de referencia: Neurocirugía,
intervenciones oncológicas complicadas, centros de quemados, etc. "
(102) Por último, cabe señalar que la notificante en el formulario de notificación (No
Confidencial folios 3376-3377) ha limitado las restricciones accesorias del
contrato a la provincia de Albacete lo que supone indirectamente un
reconocimiento de que el mercado geográfico sería este mismo.
(103) A la vista de todas las consideraciones anteriores y de las justificaciones
aportadas en el test de mercado de primera fase esta Dirección entiende que
el mercado geográfico en este caso no es superior a la provincia de Albacete.
23
Dirección de Competencia
(104) La notificante en su escrito de alegaciones al PCH vuelve a señalar que no le
parece adecuada la valoración de la Dirección de Competencia con respecto al
ámbito geográfico, señalando que el 25% no es un porcentaje desdeñable y
citando el párrafo 58 del pliego de concreción de hechos. En este sentido, cabe
señalar que esta Dirección ha justificado de forma suficiente, entre los párrafos
54 a 68, la delimitación de la definición de mercado no limitándose a señalar el
porcentaje de pacientes que se han desplazado para alguna intervención.
(105) Coincide esta Dirección con la notificante en considerar que cuanto mayor es
la complejidad de los tratamientos, mayor puede ser el grado de movilidad, lo
que permitiría definir mercados distintos a la provincia para determinadas
intervenciones. En todo caso, en la medida en que no se ha considerado
necesario definir mercados por especialidades o intervenciones no resulta
necesario analizar estos mercados geográficos.
(106) Todo lo anterior lleva a considerar que, para las distintas definiciones de
mercado de producto consideradas, en este caso concreto es indiferente una
definición del mercado provincial o más estrecha al estar los dos únicos
hospitales privados de la provincia en Albacete. Junto con la tradicional
definición de mercado provincial podrían definirse mercados más estrechos en
el caso de provincias de gran dimensión.
(107) A efectos de esta operación y dada la actividad de las partes, se considerará
como mercado relevante en todos los casos el mercado provincial de
Albacete.
VI.3. Conclusión mercados relevantes
(108) De todo lo anterior, cabe señalar que se analizarán a continuación los
siguientes mercados de producto: i) mercado de prestación de servicios
sanitarios privados a pacientes privados con internamiento25; ii) mercado de
prestación de servicios sanitarios privados a pacientes privados ambulatorio; iii)
mercado de prestación de servicios sanitarios privados a pacientes públicos iv)
mercado de cesión o alquiler de espacios sanitarios con internamiento
VII. ANÁLISIS DE LOS MERCADOS
VII.1. Mercado de prestación de servicios sanitarios privados a pacientes
privados con internamiento
a) Estructura de la oferta
(109) Las partes son prestadoras de asistencia sanitaria privada en hospitales. A
nivel nacional, tal y como señala el informe presentado por el Instituto para el
Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS) titulado “Sanidad privada,
aportando valor. Análisis de situación 2018”, los grupos hospitalarios cuentan
con el 46% de los hospitales y el 61% de las camas privadas. Por su parte,
las compañías aseguradoras verticalmente integradas en la prestación de
servicios sanitarios cuentan con el 2% de los hospitales y el 3% de las camas.
25 A los efect os del análisis de esta operación, no resulta necesario diferenciar entre el mercado de prestación privada a
pacientes privados de libre elección y el mercado de prestación privada a pacientes privados de mutualidades de func ionarios,
si bien se analizarán los efectos de la operación en estos segmentos diferenciados.
24
Dirección de Competencia
El resto de la oferta del mercado estaría compuesta por hospitales
independientes.
(110) Los principales grupos por cuota de mercado son: Grupo QUIRÓN26, el Grupo
Vithas tras la integración con Nisa27, la Orden San Juan de Dios, HM
Hospitales, Viamed y Hospiten.
(111) Por su parte, según los datos aportados en el informe presentado por Solutia
titulado “Análisis de la relación triangular entre Entidades sanitarias privadas,
aseguradoras y pacientes”, las principales aseguradoras integradas
verticalmente serían Asisa (con el grupo HLA), Sanitas (Grupo BUPA) y
Adeslas.
(112) Como señala el Informe presentado por IDIS, el sector hospitalario privado
está llevando a cabo un proceso de concentración que genera la creación de
grupos hospitalarios cada vez más importantes.
(113) Este proceso de concentración, en detrimento de los hospitales
independientes, se inició hace años. Destaca en éste la política de
adquisiciones del Grupo QUIRÓN, con la adquisición Policlínica Guipuzkoa28,
Grupo Ruber29, Clínica Rotger, Grupo Hospital Miguel Domínguez y el Grupo
Clínic Balear.
(114) En Albacete, las partes son los únicos operadores en el mercado con
capacidad de prestar servicios sanitarios privados con internamiento, al ser
los titulares de los dos únicos hospitales de la provincia. Esto llevaría a que,
con la operación, la adquirente ostente una cuota de mercado del 100%,
tanto en volumen de servicios como en cifra de negocios independientemente
de que se subsegmentase el mercado de libre elección o el de mutualidades
de funcionarios. En particular, en términos de valor, la operación supondría
una cuota combinada del 100% con adición del [20-30]%.
Mercado de asistencia sanitaria privada en centros hospitalarios en Albacete
(volumen de negocios)
Entidad
2015 2016 2017
Millones
euros
Cuota
Millones
euros
Cuota
Millones
euros
Cuota
Hospital
Quironsalud
Albacete
[…] [60-70]% […] [70-80]% […] [70-80]%
Clínica Santa
Cristina
[…] [30-40]% […] [20-30]% […] [20-30]%
Quironsalud + CSC
[…]
100%
[…]
100%
[…]
100%
Otros operadores
0,0
0%
0,0
0%
0,0
0%
TOTAL
[…]
100%
[…]
100%
[…]
100%
Fuente: Notificación
26 Posteriormente a la notificación de esta operación ha adquirido el Hospital Costa de la Luz C/0988/18, y ha sido
adjudicatario de una parcela en Torrejón de Ardoz para la construcción de un nuevo hospital.
27 Expediente C/0768/16
28 Expediente C/0626/14
29 Expediente C/0640/15
25
Dirección de Competencia
(115) Adicionalmente, esta Dirección, al contrario que la notificante30, considera que
el número de camas puede servir de proxy del volumen de actividad. De
hecho, los estudios económicos del sector, elaborados por entidades
independientes y aportados por la notificante a requerimiento de la Dirección,
también aportan análisis del sector basados en el número de camas.
Siguiendo este criterio, las cuotas de mercado de las partes serían del 100%,
produciéndose una adición del 39%.
Mercado de asistencia sanitaria privada en centros hospitalarios en
Albacete (camas)
Entidad
2017
Número de camas
Cuota
Hospital Quironsalud Albacete
65
61%
Clínica Santa Cristina 42
39%
Quironsalud + CSC
107
100%
Otros operadores 0 0%
TOTAL
107
100%
Fuente: Notificación
b) Estructura de la demanda y poder compensatorio
(116) La demanda en el mercado de prestación privada de servicios sanitarios a
pacientes privados se puede dividir en 2 grupos: los pacientes privados puros
y las aseguradoras.
(117) En España la sanidad pública abarca a la práctica totalidad de la población
por lo que, salvo alguna excepción, este tipo de pacientes acuden a la sanidad
privada de forma voluntaria. Los pacientes privados (puros) son aquellos
que acuden a los centros sanitarios para ser atendidos y pagan de su bolsillo
el servicio prestado. Dentro de este grupo se encuentran distintos tipos de
pacientes pero que, en términos generales, se pueden clasificar en dos
categorías.
(118) La primera estaría conformada por los pacientes que voluntariamente acuden
a la asistencia privada sin la cobertura de una póliza. Son los pacientes que
más valoran el servicio prestado y la calidad y no quieren estar sujetos a los
cuadros médicos y a las limitaciones recogidas en las distintas pólizas de
seguros sanitarios. Este grupo de pacientes presenta una demanda muy
inelástica con respecto a los precios por lo que las potenciales subidas
previsiblemente afectarán menos a su comportamiento.
(119) En la segunda, se encontrarían los pacientes privados (puros) que no tienen
acceso a los servicios ofrecidos por las compañías aseguradoras31. Este
colectivo no tiene por qué tener una mayor preferencia por la calidad que los
pacientes asegurados sino que no tienen acceso, por lo que el pago directo
es la única forma que tienen de acceder a la sanidad privada.
30 La notificante considera que la utilización del número de camas como proxi de cuota de mercado es errónea en la medida
en que ofrece información sobre capacidad instalada y no sobre utilización real y por tanto cuota de mercado.
31 Este puede ser el caso de personas con enfermedades anteriores a la contratación del seguro.
26
Dirección de Competencia
(120) Ambos tipos de pacientes privados puros tienen un bajo poder de negociación.
Sin embargo, los primeros tendrán una mayor disponibilidad a desplazarse
fuera de la provincia para ser atendidos por mejores profesionales en la
medida en que la calidad de los servicios prestados pudiera empeorar. Esto
podría suponer una cierta presión para el mantenimiento de la calidad.
(121) En todo caso, según informan las partes, los ingresos obtenidos por parte de
clientes privados puros son reducidos por lo que difícilmente ejercerán un
grado elevado de presión sobre las decisiones de la notificante.
(122) El segundo grupo de demandantes de los servicios de los centros sanitarios
privados es el de las aseguradoras. Las aseguradoras suponen una gran
parte de los ingresos de los centros que se concentran en esta operación. Al
mismo tiempo, en términos generales, son grandes operadores a nivel
nacional por lo que tienen un mayor poder de negociación que el grupo de
pacientes privados puros.
(123) La notificante ha señalado que el mercado de aseguradoras es un mercado
concentrado en el que las dos primeras aseguradoras sumarían un 45,8% de
las cuotas de mercado a nivel nacional y las cinco primeras entidades
alcanzarían el 76,9%. Esta cuota elevada, unida al alto porcentaje de ingresos
que suponen las aseguradoras para QUIRÓN ALBACETE y para CSC,
podrían llevar a un alto nivel de poder de negociación por parte de las
aseguradoras en Albacete.
(124) Sin embargo, el nivel de concentración de las aseguradoras debe ponerse en
contexto con el tamaño del mercado de seguros sanitarios (cerca de 8.000
millones de euros en 2017 según datos de ICEA) y con el tamaño del Grupo
QUIRÓN a nivel nacional. En este sentido, según los datos aportados por la
notificante, la primera aseguradora en volumen de primas a nivel nacional
sería Segurcaixa Adeslas con un 31% de la cuota del mercado. Esto
supondría un valor de primas aproximado de 2.400 millones. Esta cantidad
sería […] a la facturación sanitaria del Grupo QUIRÓN, lo que muestra que los
pesos de ambas partes estarían relativamente equilibrados. Si se atiende al
volumen de primas aproximado del segundo y tercer operador (Sanitas y
Asisa), la facturación de cada uno de ellos sería […] de la facturación del Grupo
QUIRÓN, lo que en principio podría excluir la idea de una posición ventajosa
en la negociación por parte de las aseguradoras.
(125) En todo caso, la eliminación de cualquier competidor hospitalario privado en
la provincia supondría una práctica obligación para las aseguradoras de
atender a las peticiones del grupo hospitalario resultante, en la medida en que
es inviable, tal y como se ha señalado en el test de mercado, no disponer de
la prestación de servicios por parte de algún centro con internamiento en la
provincia. Esto se debe a distintos factores.
(126) En primer lugar, dado que existe una fuerte preferencia por parte de los
pacientes a ser atendidos en la propia provincia -como ha sido señalado en
multitud de ocasiones en el test de mercado-, la renuncia a prestar los
servicios en Albacete supondría un claro daño comercial para las
aseguradoras.
27
Dirección de Competencia
(127) En segundo lugar, porque el hecho de que en una determinada provincia no
se presten servicios hospitalarios afecta al resto de asegurados de otras
provincias que no pueden tener la seguridad de ser atendidos en todo el
territorio nacional, lo que podría suponer una pérdida no solo con respecto a
los asegurados de Albacete sino al resto de los asegurados a nivel nacional.
(128) En tercer lugar, con respecto a las aseguradoras que tienen convenios con las
Mutualidades de funcionarios, existe una obligación de provisión en la
provincia y en caso contrario la obligación de cubrir todos los costes de
desplazamiento.
(129) Los elementos anteriores llevan a considerar que, a pesar de las elevadas
cuotas de mercado ostentadas por algunas aseguradoras, su poder
negociador se vería claramente reducido tras la operación en la prestación de
servicios de asistencia privada en la provincia de Albacete.
(130) En este sentido, varias de las entidades aseguradoras que han respondido al
test de mercado han señalado el significativo poder de mercado ostentado por
los prestadores de asistencia sanitaria privada en aquellas provincias donde
existe un solo operador.
(131) La notificante señalaba en su escrito de manifestaciones y ha repetido en su
escrito de alegaciones al pliego de concreción de hechos (No confidencial,
folios 4267-4271) que la Dirección de Competencia no refleja adecuadamente
el poder compensatorio de las aseguradoras. Señala que las aseguradoras,
al tener carácter nacional, negocian los precios y condiciones a este nivel por
lo que el poder de negociación no se circunscribiría a una provincia.
(132) En este sentido, esta Dirección ya señaló, en el Informe de paso a segunda
fase y en el pliego de concreción de hechos que, salvo en lo que se refiere al
Acuerdo Marco firmado con dos aseguradoras, la fijación de los precios y
condiciones se realiza hospital por hospital o por provincia, por lo que no
puede coincidir con la opinión de la notificante.
(133) Señala la notificante, adicionalmente, que el hecho de tener que negociar con
las aseguradoras en todas las provincias eliminaría la ventaja negociadora
que se pudiera generar en un mercado, no existiendo incentivos a utilizar el
poder de mercado en una provincia, menos aún en el caso del poder generado
en una provincia pequeña con un nivel de facturación reducido.
(134) Sin embargo, el hecho de que se negocie en todo el territorio no excluye
automáticamente la capacidad o incentivos para utilizar el poder de
negociación generado en una de las provincias. Por el contrario, sería posible
que un alto poder de negociación en una provincia pudiera ser utilizado en la
negociación de las condiciones en otras provincias. En este sentido, el poder
de negociación puede venir por ser el único centro con internamiento en una
provincia o por tener un centro de referencia en una determinada especialidad.
Estos dos factores pueden influir a la hora de llevar a cabo la negociación en
el resto de las provincias, pudiendo supeditarse la concertación en uno de
estos centros claves, a la concertación de servicios en otras provincias donde
el poder de negociación fuera menor.
28
Dirección de Competencia
(135) En relación con el poder de negociación, la notificante señala también la
importancia que tiene para los hospitales privados el negocio aportado por las
aseguradoras, de donde se deriva la importancia de no quedar excluido de los
cuadros de las aseguradoras. Esta Dirección está de acuerdo con esta
afirmación a la vez que reitera, igualmente, la importancia para las
aseguradoras de llegar a acuerdos con los centros privados. Es decir, la
necesidad e importancia de llegar a acuerdos es común para ambos tipos de
operadores por lo que no cabe extraer de ahí un mayor peso negociador para
una de las partes.
(136) Por último, la notificante señala como poder compensador de la demanda por
parte de las aseguradoras la capacidad de llevar a cabo una estrategia de
"make it" (integración vertical) a través de la creación de sus propios centros
hospitalarios. Como se ha visto a lo largo del procedimiento, esta opción no
parece ser viable en el caso concreto de Albacete; en lo que se refiere a Asisa,
propietaria a través de HLA de la Clínica el Rosario, la aseguradora justifica
(No confidencial folio 1743) el cierre de las camas por la baja rentabilidad y
por el estado obsoleto de las instalaciones, lo que requeriría de una inversión
económica muy importante haciendo poco probable, por tanto, que vaya a
seguir una estrategia de prestación de servicios sanitarios con internamiento
en la provincia. En lo que respecta al resto de aseguradoras, el test de
mercado ha confirmado que esta estrategia también es poco probable.
(137) En conclusión, el poder compensador de la demanda es prácticamente
inexistente en el caso de los pacientes privados puros, en la medida en que
no tienen una verdadera capacidad de impedir que la calidad de los servicios
se vea reducida o los precios se vean incrementados en la provincia a raíz de
la concentración.
(138) Desde el punto de vista de las aseguradoras, a pesar de su mayor poder
compensador, esta Dirección de Competencia no considera que sea suficiente
para, en el caso particular de Albacete, impedir que se produzcan los
problemas de competencia analizados en el pliego de concreción de hechos.
c) Fijación de precios
(139) La notificante alega que la operación no aumenta la capacidad de fijación de
precios por parte de la entidad resultante. Sin embargo, cabría pensar lo
contrario dado el poder negociador que ostentaría la notificante tras la
operación frente los distintos tipos de clientes, como se ha señalado
anteriormente.
(140) Con respecto al mercado de prestación de asistencia sanitaria privada a
pacientes privados, para el caso de los clientes puramente privados (sin
cobertura), como se ha analizado, existe un reducido poder de negociación
que pueda limitar la capacidad de fijación de precios por parte del grupo
29
Dirección de Competencia
hospitalario resultante, en la medida en que, al menos para actos médicos con
internamiento, no existe alternativa posible32.
(141) En el caso de los pacientes que tienen una preferencia fuerte por la sanidad
privada sin las restricciones que imponen los seguros, la variable precio es
poco relevante siendo la calidad el parámetro fundamental. En este sentido,
la baja elasticidad precio hace que sean susceptibles de soportar subidas de
los precios sin que necesariamente adapten su demanda.
(142) En el caso de los pacientes que no son aceptados en un seguro médico, en
la medida en que es la única vía que tienen para acceder a la sanidad privada,
son especialmente vulnerables a un aumento de precios33.
(143) En relación con las aseguradoras, la notificante alega que la negociación de
los precios se hace a nivel nacional. Sin embargo, adicionalmente, la
notificante señala que cada hospital obtiene unas condiciones de precios
distintas por lo que, en última instancia, existen elementos individuales que
afectan a la fijación de precios de cada hospital. Es en este sentido en el que
el incremento de poder de negociación por parte de Grupo QUIRON puede
afectar a la fijación de precios a las aseguradoras en Albacete34. Sin embargo,
no puede descartarse de forma completa que exista un componente supra
provincial en las negociaciones entre los grupos hospitalarios y las
aseguradoras. En este sentido, cabe destacar los dos acuerdos a nivel
nacional alegados por la notificante así como el hecho de que las
negociaciones, a pesar de que se lleven a cabo hospital por hospital se
enmarcan dentro de unas negociaciones más amplias.
(144) La determinación de los precios (para algunas aseguradoras) sigue un
proceso en dos etapas. En primer lugar, cada hospital tiene unos precios
negociados uno a uno con la aseguradora. En una segunda etapa, fruto de un
Acuerdo Marco, firmado por determinadas aseguradoras y Grupo QUIRÓN,
se establecen unos precios mínimos a nivel nacional que actuarán de suelo
para los precios negociados individualmente con cada hospital del Grupo
QUIRÓN. De tal forma que los precios mínimos nacionales aplican si los
precios negociados en alguno de los centros son inferiores, y en ese caso se
deberá aplicar la tarifa nacional.
(145) Concretamente, una de las aseguradoras señala que, en las provincias donde
el nivel de competencia es inferior, los precios negociados por Grupo QUIRÓN
32 Según los datos aportados por la notificante (Confidencial Folio 61) para Quirónsalud Albacete, los pagos directos por
pacientes suponen un […]% de sus ingresos de libre elección. Para CSC el porcentaje es del […]% según l os datos de
aportados por la notificante)
33 En este sentido, hay que destacar que los costes de la sanidad privada a través de pagos directos pueden ser muy
superiores a los pagos que realizan las aseguradoras como confirma la notificante (Folio 3457), "aplicándose tarifas más
ventajosas a las compañías aseguradoras respecto al privado puro debido a que el volumen de pacientes hace que puedan
negociar precios muchos más bajos".
34 La autoridad de competencia holandesa acaba precisamente de iniciar una investigación en este sentido. Ver nota de
prensa en su página web: NL Healthcare Clinics and Bergman Clinics face an in-depth investigation by the Dutch Authority
for Consumers and Markets after five healthcare insurers expressed concerns about the merger between the two independent
healthcare clinics. ACM found after a first investigation that the merger could have a negative impact on the negotiating
position of healthcare insurers. The clinics could ask for higher rates for insurers, which could lead to the companies having
to increase the prices for patients. https://www.acm.nl/en/publications/acm-further-investigation-needed-merger-between-
bergman-clinics-and-nl-healthcare-clinics
30
Dirección de Competencia
a nivel individual son muy superiores a los precios mínimos negociados a nivel
central. Como ejemplo, aporta datos sobre los precios negociados en Toledo35
y Guipúzcoa36 y los precios nacionales para mostrar las diferencias
observadas (en torno a un 20% en la mayoría de servicios, aunque hay casos
de diferencias muy superiores).
(146) En este sentido, los cambios en el poder de mercado a nivel provincial sí que
podrían afectar a la capacidad de elevación de los precios para esas
provincias, situándose por encima de las tarifas mínimas nacionales.
(147) La notificante justifica (folio 3462) la diferencia de precios en Toledo, no por la
menor competencia sino por los mayores costes laborales y el menor número
de actos médicos. En relación con el caso de Guipúzcoa, la notificante justifica
los mayores precios por los mayores costes de personal.
(148) Por otra parte, la notificante señala que las aseguradoras (algunas de ellas
integradas verticalmente) pueden tomar decisiones de “make or buy” (comprar
los servicios o desarrollarlos a través de instalaciones propias). Sin embargo,
ninguna de las aseguradoras tiene hospitales con camas en Albacete y no
parece factible que puedan instalar uno en el corto plazo. La posibilidad real
de tomar decisiones de “make” frente a “buy es reducida en la práctica ya que
las compañías aseguradoras disponen únicamente del 5% de las camas y de
los hospitales privados a nivel nacional37 y el mercado hospitalario de
Albacete, por su tamaño y rentabilidad, no parece especialmente propicio para
el crecimiento orgánico de los grupos aseguradores, como ya se ha señalado
anteriormente.
(149) El hecho de que Grupo QUIRÓN pueda hacerse con los dos únicos hospitales
de la provincia permite pensar que le daría una fuerza negociadora importante
(a nivel provincial) en la medida en que las aseguradoras estarían forzadas a
llegar a acuerdos con el propietario de los únicos hospitales privados de
Albacete. Adicionalmente, si como alega la notificante, la negociación de
precios se hace a nivel nacional, la operación permitiría al Grupo QUIRÓN
aumentar su poder de negociación a nivel nacional, presionando al alza los
precios nacionales por el poder generado en provincias concretas, como ya
se ha señalado anteriormente.
(150) Las aseguradoras consideran que su poder de negociación ante un eventual
incremento de los precios es muy reducido en la medida en que la supresión
de un proveedor de servicios sanitarios concertados influiría negativamente
en la calidad de la oferta de la aseguradora, no existiría disponibilidad de
alternativas válidas para la sustitución del proveedor en dicha provincia y
además de prescindir del proveedor incumplirían las obligaciones de los
conciertos con las mutualidades de funcionarios.
35 En Toledo sólo hay dos centros privados con internamiento. Uno es propiedad del Grupo QUIRÓN, está situado en la
ciudad de Toledo y cuenta con 118 camas mientras que el otro centro está situado en Talavera de la Reina y cuenta solo
con 15 camas.
36 En el caso de Guipúzcoa la CNMC aprobó en 2014 la concentración entre IDC SALUD (QUIRON) y POLICLÍNICA
GUIPÚZCOA. (Expt. C/0626/14). En este expediente, existían otros dos hospitales con camas por lo que la cuota resultante
en términos de camas de la operación era del 51,61%.
37 “Informe Solutia: Análisis de la relación triangular entre Entidades sanitarias privadas, aseguradoras y pacientes”,
31
Dirección de Competencia
(151) En el caso de los asegurados no mutualistas38, la exclusión por parte de una
compañía aseguradora de todos los hospitales de la provincia posiblemente
llevaría a un cambio de aseguradora a aquella que sí que tuviera el hospital
en su cuadro médico.
(152) En conclusión, se puede determinar que, de llevarse a cabo la operación de
concentración, la notificante tendría la capacidad y los incentivos para
incrementar el nivel de precios de los servicios prestados en el mercado de
prestación de servicios sanitarios privados en Albacete.
d) Barreras de entrada y competencia potencial
(153) Como se indicó en el informe de paso a segunda fase y en el pliego de
concreción de hechos (folios 3709-3712), esta Dirección entiende que las
barreras de entrada en este mercado serían de índole legal, económico y
técnico. En cuanto a las barreras legales, la normativa no prohíbe la
instalación de nuevos centros hospitalarios, si bien los trámites son elevados
y pueden requerir un amplio periodo de tiempo hasta la consecución de las
pertinentes autorizaciones, lo que dificultaría la entrada de un nuevo operador
en el corto plazo.
(154) Por otro lado, las barreras económicas serían sustanciales. No solo la
construcción de un centro hospitalario supone la inversión de cuantiosos
recursos económicos y financieros, sino que la capacidad ociosa39, señalada
por la notificante, constituiría una barrera de entrada económica importante.
(155) Este hecho, unido a la caída de ingresos públicos provenientes de los
conciertos, alegada por la notificante40, implicaría la dificultad de entrada para
otros potenciales competidores en este mercado. En este contexto,
precisamente la adquisición por parte del Grupo QUIRÓN de CSC implica que
solo sea posible la entrada de un nuevo competidor a través de la creación de
nuevas instalaciones.
(156) Además, tal y como señala la notificante, la eficiencia en esta actividad se
logra a través de la tasa de ocupación, lo que requiere una alta rotación de
38 Varias compañías aseguradoras han subrayado que las mutualidades de funcionarios establecen distintos niveles
asistenciales requeridos dependiendo de la provincia y que existe una obligación por parte de las entidades aseguradoras
de proveer los servicios sanitarios dentro de la provincia con el nivel requerido y una penalización en caso de no poder
realizarlo. Además, en tal caso, sería la compañía la que debería correr con el coste del desplazamiento del paciente
(funcionario).
39 La notificante señala en el documento de ampliación de información que de los 33 hospitales con que cuenta el grupo, el
de Albacete está por debajo de la media tanto en ocupación de camas con un […]% (con un incremento de […]con respecto
al año 2016) sobre el […]de media nacional del Grupo QUIRÓN, como de quirófanos con una actividad de […] intervenciones
por quirófano y día frente a […]. En todo caso, los datos del hospital de Albacete son mejores en términos de utilización tanto
de camas como de quirófanos si se compara con el resto de hospitales del Grupo QUIRÓN en provincias de menos de
500.000 habitantes. Adicionalmente, cabe señalar que estos datos contrastan con los aportados inicialmente en el formulario
de notificación en el que se señalaba que la tasa de ocupación de quirófanos es del […] %. En el caso de CSC, la ocupación
de quirófanos sería del […]% y la de camas en 2016 del […]%.
40 Sin embargo, en otros informes sectoriales aportados por la notificante en relaci ón al 2015 consideran el dinamismo del
negocio del concierto público, previéndose crecimientos del 3-4% (Informe DBK). De hecho, este mismo informe señala que
como resultado del aumento de la esperanza de vida y la dificultad del sistema sanitario público para cubrir la asistencia
sanitaria en condiciones de calidad, en los próximos años previsiblemente seguirán potenciándose los convenios de
colaboración con el sector público, fundamentalmente para la prestación de determinados servicios, pruebas de diagnóstico
y tratamientos específicos. Sin embargo, no se prevé que haya nuevas adjudicaciones de gestión integral de hospitales
públicos por parte de empresas privadas.
32
Dirección de Competencia
pacientes en cada una de las especialidades, lo que resultaría difícil de
conseguir para un nuevo entrante en el corto plazo.
(157) Por último, habría que tener en cuenta las posibles barreras derivadas de la
dificultad de encontrar a profesionales cualificados de todas las
especialidades (o al menos del conjunto básico de especialidades que
requiere un nuevo hospital) para ser contratados en el nuevo centro. Varias
de las empresas que han respondido al test de mercado han señalado el
limitado tamaño de la oferta de profesionales sanitarios en el mercado
geográfico relevante, lo que dificultaría la implantación de un nuevo operador
y la propia notificante lo considera en su documentación interna como un
factor que dificulta su propia expansión a otras especialidades.
(158) Todo lo anterior lleva a considerar que podrían existir importantes barreras
que dificultarían el desarrollo de nuevas instalaciones y que, en caso de ser
viable un proyecto de estas características, requeriría un largo periodo de
tiempo.
(159) No está conforme la notificante con la valoración sobre las barreras de entrada
en el mercado realizada por esta Dirección de Competencia en el informe
propuesta de paso a segunda fase. Así lo pone de manifiesto en su escrito de
manifestaciones cuando indica que la Dirección no ha analizado ni rebatido la
opinión de la notificante señalada en la notificación (Versión no confidencial
en folios 3420 y 3421). Las principales alegaciones de la notificante en este
sentido son: i) ausencia de identificación de barreras en los precedentes
anteriores; ii) ausencia de barreras para que los profesionales sanitarios
presten servicios en policlínicas o en consultas propias; iii) la falta de una
limitación legal al número de establecimientos; y (iv) la facilidad de cambio de
proveedor. Adicionalmente, la notificante señala en el escrito de
manifestaciones que no existen importantes barreras económicas, ni barreras
derivadas de la falta de especialistas. En su escrito de alegaciones al pliego
de concreción de hechos (No Confidencial Folios 4266-4271), reitera sus
alegaciones anteriores señalando que “no discute que la CNMC pueda
apartarse de precedentes previos, si no la desviación sin justificar
debidamente el cambio de criterio.”
(160) En este sentido, esta Dirección entiende que ha quedado suficientemente
justificada la identificación de las barreras de entrada existentes, habiendo
dedicado a ello 6 párrafos en el Informe de paso a 2ª fase (párrafos 104 a 109)
y 17 párrafos (párrafos 126 a 142) del pliego de concreción de hechos. Se
reiteran a continuación los motivos que llevan a justificar a esta Dirección la
existencia de barreras de entrada.
(161) En relación con la falta de precedentes en los que se detecten tales barreras,
debe reiterarse que esta Comisión no está vinculada por los precedentes
siempre que se justifiquen, como se ha hecho en este caso, los motivos por
los que pueda separarse de pronunciamientos anteriores41.
41 A este respecto, ver el asunto “The Royal Bournemouth and Christchurch Hospitals NHS Foundation Trust/Poole Hospital
NHS Foundation Trust” que fue finalmente prohibido por la autoridad de competencia de Reino Unido.
33
Dirección de Competencia
(162) Con respecto a la capacidad de los profesionales sanitarios de trabajar en
policlínicos o en consultas propias, y, por tanto, la ausencia de barreras
alegada por la notificante en cuanto a la creación de establecimientos sin
internamiento, se ha de señalar que las barreras de entrada apuntadas en el
informe de paso a segunda fase, al igual que en el presente informe, se
refieren a la creación de establecimientos sanitarios con internamiento
(mercado relevante en esta operación) y no a la prestación de servicios
sanitarios por profesionales en consultas.
(163) En relación con la facilidad del cambio de operador, esta Dirección considera
que, efectivamente, con carácter general, no existen altos costes de cambio
entre operadores. Sin embargo, la inexistencia de operadores alternativos en
los mercados de prestación de servicios privados de asistencia sanitaria con
internamiento en Albacete, tras la operación, hace inaplicable esta
consideración.
(164) Por otra parte, el hecho de que el número de licencias no esté limitado no
excluye que el proceso de construir un centro con internamiento y conseguir
las licencias necesarias no suponga una barrera de entrada, aunque ésta no
sea insalvable (como sí lo sería en el caso de que el número de licencias fuera
limitado).
(165) En este sentido, el párrafo 74 de las "Directrices sobre la evaluación de las
concentraciones horizontales con arreglo al Reglamento del Consejo sobre el
control de las concentraciones entre empresas", señala la importancia de
determinar si la entrada en el mercado se producirá con la suficiente rapidez
y continuidad como para disuadir e impedir el ejercicio del poder de mercado.
En ese mismo párrafo se establece que solo suele considerarse una entrada
con prontitud si se produce en el plazo de 2 años. Esta Dirección entiende que
el conjunto de licencias y autorizaciones necesario para construir y poner en
marcha un hospital difícilmente puede realizarse antes de este plazo.
(166) El análisis de las barreras de entrada y los competidores potenciales se
enmarca dentro del análisis de la capacidad de los competidores potenciales
de impedir el uso del poder de mercado de las empresas incumbentes. El
párrafo 68 de las Directrices sobre evaluación de concentraciones
horizontales señala que "para que pueda considerarse que la entrada de
nuevos competidores en el mercado constituye una presión competitiva
suficiente sobre las partes de la concentración ha de mostrarse que dicha
entrada es probable, que se producirá con prontitud y que será suficiente para
disuadir o impedir los efectos anticompetitivos potenciales de la
concentración".
(167) La existencia de barreras de entrada, la falta de rentabilidad alegada por las
partes y las respuestas al test de mercado muestran que la probabilidad de
entrada de un nuevo competidor es baja. Por otra parte, el tiempo necesario
para la construcción y obtención de las licencias necesarias hacen poco
probable que un potencial competidor pudiera entrar con la prontitud requerida
para considerar la competencia potencial suficiente para impedir el uso, por
parte del grupo resultante de la operación, del poder de mercado derivado de
34
Dirección de Competencia
ser el único prestador de los servicios privados sanitarios con internamiento
en la provincia.
(168) En relación con la falta de barreras económicas sustanciales, la notificante
alega el gran número de aperturas realizadas y proyectadas en el sector. Esta
Dirección entiende que, al menos para el caso de Albacete, donde se ha
alegado la baja rentabilidad del mercado, no se puede entender que no existan
importantes barreras económicas. De hecho, ni la notificante ni ninguno de los
operadores en el mercado han mostrado planes de apertura próximos en la
provincia de Albacete.
(169) Por último, en relación con la ausencia de barreras de entrada por falta de
especialistas alegada por la notificante, cabe recordar sus propias
manifestaciones del escrito de aportación de documentación complementaria
de 19 de octubre de 2018
(No Confidencial, Folio 3464 Notificante) "Actualmente la disponibilidad de
personal asistencial se está convirtiendo en uno de los problemas más
relevantes que existen en el sector. [...]
[...] el recurso humano se haya convertido en uno de los principales
problemas, sino el principal, en los centros asistenciales privados. En
ciudades pequeñas donde un hospital privado no tiene suficiente masa
crítica de pacientes para ofrecer “una jornada completa” de trabajo al
especialista médico, hace que el médico siempre elija, en primera instancia,
trabajar en la pública y, sólo en la medida que le interese, complementará su
jornada en la privada. Eso ocasiona, en muchos casos, una falta de
especialista médico en el hospital privado que ocasiona subidas salariales.
Algo similar puede ocurrir con el cuerpo de enfermería, especialmente en
períodos donde el sector público mejora las condiciones de los convenios o
garantiza plazas de funcionarios de “por vida”."
(170) Todo lo anterior lleva a esta Dirección a mantener la valoración recogida en el
Informe de paso a segunda fase y en el pliego de concreción de hechos sobre
la existencia de barreras de entrada que limitarían el posible efecto
disciplinante de los competidores potenciales.
VII.2. Mercado de prestación de servicios sanitarios privados a pacientes
públicos
a) Estructura de la oferta
(171) En el pliego de concreción de hechos, esta Dirección de Competencia ya
apuntó la existencia de una disparidad importante entre los datos aportados
por la notificante y públicos accesibles en internet.
(172) En este sentido, junto a los documentos aportados por la notificación, ésta
presentó el Anexo 07 "A.6.1 Cuotas de Mercado" con el cálculo de las cuotas
en el mercado de asistencia sanitaria privada a pacientes públicos. Según
estos datos, la cuota de la notificante sería [0-10]%, sin identificar la cuota del
resto de los competidores. Sin embargo, esta cuota estaría calculada sobre la
base de que el total del mercado de derivaciones en Albacete es de […]
millones en 2017. Este dato es superior al dato de la partida presupuestaria
35
Dirección de Competencia
del conjunto de Castilla la Mancha para asistencia sanitaria (122,93 millones
en 201742).
(173) Tras el análisis del Informe IDIS, en el que se recoge una evolución del gasto
sanitario de los presupuestos de la Comunidad Autónoma de Castilla la
Mancha, esta Dirección estimó que el cálculo de la cuota aportada por la
notificante se alejaba de forma importante del verdadero valor situándose en
valores cercanos al [60-70]% en el mercado de prestación privada de
asistencia sanitaria a pacientes públicos en Albacete43.
(174) A la vista de esta información, esta Dirección de Competencia solicitó al
SESCAM los datos sobre el gasto sanitario con medios ajenos en la provincia
de Albacete. Los datos aportados por el SESCAM44 confirman que se
producen 3 tipos de derivaciones al sector privado: i) consultas externas, ii)
derivaciones para procesos quirúrgicos y iii) técnicas diagnósticas.
(175) En relación con los hospitales públicos de la provincia de Albacete, entre los
años 2015, 2016 y 2017 no se derivó ninguna consulta externa. Para
procedimientos quirúrgicos, únicamente se derivaron intervenciones al
Hospital QUIRÓN y a la Clínica el Rosario. En relación con las técnicas
diagnósticas, se derivaron a tres operadores del mercado: Hospital QUIRÓN,
Mansilla (ubicado en las instalaciones de CSC) y Clínica el Rosario.
(176) Con esta información, se puede determinar que el total del mercado
corresponde a la suma de las prestaciones de cada uno de los tres
operadores. Debe señalarse que la Dirección de Competencia solicitó a estas
tres entidades los datos sobre derivaciones el 20 de diciembre de 2018 (folios
3594-3599).
(177) En este sentido, se presentan las cuotas de la notificante y de los principales
operadores competidores identificados por esta Dirección.
Mercado de asistencia sanitaria privada a pacientes públicos en Albacete
(volumen de negocios)
Entidad
2016 2017 2018
Cuota
Cuota
Cuota
Hospital Quironsalud
Albacete
[90-100]%
[90-100]%
[90-100]%
Mansilla
[0-10]%
[0-10]%
[0-10]%
Clínica el Rosario
[0-10]%
[0-10]%
[0-10]%
TOTAL
100%
100%
100%
Fuente: Notificante, competidores y SESCAM
42 Fuente de datos pública informe IDIS Sanidad Privada Aportando Valor Análisis de situación 2018 Castilla-La Mancha
43 Para este cálculo se utilizaron los datos sobre el presupuesto de la Comunidad Autónoma de Castilla la Mancha para el
año 2017 dedicado a asistencia sanitaria con medios ajenos y se calculó el gasto de Albacete ponderándolo tanto por el nivel
de población como el nivel de PIB, minorando del total de los presupuestos aquellos gastos que quedan fuera del mercado
de prestación de asistencia sanitaria privada a pacientes públicos.
44 Informes sobre derivaciones para las Cortes de Castilla-La Mancha correspondientes a los años 2016 y 2017.
36
Dirección de Competencia
(178) Los datos muestran que la estructura del mercado está muy concentrada en
la notificante, con una cuota [90-100]% y estable (muy alejado de los valores
del [0-10]% aportados en la notificación) para los últimos años.
(179) En el mercado solo existen, por tanto, dos competidores que, además, tienen
unas cuotas reducidas inferiores al [0-10]% entre ambas. Por otro lado, si se
focaliza en la prestación de terapias diagnósticas, el Grupo QUIRÓN tendría
una cuota del [30-40]% en 2017, Mansilla tendría una cuota del [30-40]% y
Clínica el Rosario tendría una cuota del [20-30]%, lo que refleja la relevancia
de los operadores alternativos al Grupo QUIRÓN en la dinámica competitiva
de este segmento del mercado45.
b) Estructura de la demanda y poder compensatorio
(180) La demanda en este mercado sería exclusivamente el sector público a través
de los hospitales públicos de Albacete que pueden derivar la realización de
pruebas o intervenciones a los prestadores privados con convenios de
vinculación con el SESCAM.
(181) En relación con la capacidad de fijar precios en el sector de la prestación de
servicios sanitarios a pacientes públicos, el reducido número de
competidores y la posibilidad de que a raíz de la operación de concentración
uno de ellos (MANSILLA) dejara de prestar sus servicios desde la Clínica
Santa Cristina, aumentaría el poder negociador del Grupo QUIRÓN en la
realización de pruebas diagnósticas pero también en la realización de
intervenciones, en la medida en que pudiera usar su mayor poder global en la
negociación de este otro tipo de derivaciones.
(182) Adicionalmente, el hecho de que actualmente CSC no esté prestando
directamente servicios de esta naturaleza, no es óbice para que en cualquier
momento lo pudiera hacer (pues de hecho tiene un convenio firmado con el
SESCAM), o al menos existiera la amenaza real de que lo hiciera, por lo que
actualmente estaría de hecho ejerciendo una presión competitiva como
competidor potencial que desaparecería con la operación.
c) Fijación de precios
(183) En relación con la determinación de los precios, la Consejería de Sanidad de
Castilla la Mancha señala (folio 894) que no existe competencia en precios,
puesto que éstos se pactan por convenio y no están sujetos a variaciones de
mercado unilaterales. Esta afirmación es cierta en lo que se refiere a los
precios establecidos en los convenios de vinculación. En este sentido, el
SESCAM publica un listado de precios máximos por los que pueden firmarse
los Convenios de Vinculación. Posteriormente, en caso de que se concierte la
realización de alguna de las pruebas o intervenciones recogidas en el
Convenio de vinculación, el precio podrá ser igual o inferior al máximo fijado
en el convenio de vinculación.
(184) En este sentido, los precios finalmente pagados (que son los establecidos en
los distintos convenios de ejecución) sí pueden verse influidos si existe una
45 Fuente: Informes sobre derivaciones para las Cortes de Castilla-La Mancha correspondientes a los años 2016 y 2017.
37
Dirección de Competencia
presión competitiva suficiente por parte del resto de operadores previa a la
firma del convenio, pudiendo llevar a cabo una rebaja en el precio con
respecto a los precios máximos fijados en los convenios de vinculación.
(185) Por tanto, tal y como se deriva de la información obtenida a lo largo del análisis
en segunda fase, y recogida ya en el pliego de concreción de hechos, la
existencia o no de competencia en dicho mercado puede tener efecto, no sólo
sobre la calidad de prestación de esos servicios de asistencia privada a
pacientes públicos, sino también sobre sus precios, en este caso, los que la
Administración autonómica paga por las derivaciones.
(186) De hecho, de la información recogida en el expediente, (versiones
confidenciales de MANSILLA Folios 4095-4096 y HLA 4045-4047), […].
(187) En este sentido, la operación podría afectar de dos formas a los precios. Por
una parte, si como resultado de la operación MANSILLA no puede continuar
prestando los servicios de pruebas de diagnóstico, y en su lugar son prestados
por la notificante, los precios pagados por el SESCAM podrían ser superiores.
(188) Por otra parte, el mayor poder de negociación derivado de la mayor
independencia de QUIRÓN con respecto al mercado permitiría vincular la
realización de determinadas operaciones a la concesión por parte del
SESCAM de otras prestaciones que vinieran siendo prestadas por
competidores.
(189) En relación con la calidad, la ausencia de un competidor potencial (Clínica
Santa Cristina) así como la posible eliminación de un competidor real
(MANSILLA) podría derivar en una reducción de la calidad de los servicios
prestados a través de las derivaciones que se tradujese en una reducción de
las especialidades prestadas y un empeoramiento en las listas de espera de
los pacientes públicos derivados.
d) Barreras de entrada y competencia potencial
(190) En relación con las barreras de entrada en este mercado cabe destacar los
dos tipos de intervenciones sanitarias que se derivan desde el sector público:
las intervenciones y las terapias diagnósticas.
(191) En relación con las primeras, las barreras son más elevadas en la medida en
que requieren de quirófanos (de cirugía ambulatoria o cirugía con
internamiento) que pueden requerir de mayores inversiones y licencias. En
este sentido, las barreras serían similares a las enunciadas en el mercado de
prestación de servicios sanitarios privados con internamiento.
(192) En relación con las terapias diagnósticas, las barreras de entrada, con
carácter general son inferiores, no requiriendo de instalaciones con
internamiento.
VII.3. Mercado de alquiler o cesión de espacios sanitarios con internamiento
a) Estructura de la oferta
38
Dirección de Competencia
(193) En relación con los espacios sanitarios con internamiento, en el pliego de
concreción de hechos, la Dirección de Competencia ya señaló la existencia de
este mercado en el cual QUIRÓN y CSC serían los únicos oferentes.
(194) Como se señaló en el mencionado informe de paso a segunda fase y en el
pliego de concreción de hechos, ambos hospitales siguen un modelo de
alquiler/cesión de espacios para la práctica médica siendo residual el número
de médicos que operan en el hospital a través de un contrato de trabajo.
(195) La operación notificada, en la medida en que supondría integrar en un único
operador todos los espacios con internamiento privados disponibles y crear, por
tanto, una situación de monopolio, podría llevar a un cierre del mercado (o a
un empeoramiento de las condiciones) para los profesionales y empresas
que hasta ahora venían prestando servicios sanitarios en las
instalaciones de QUIRÓN y CSC, incluyendo entre ellos al Hospital público de
Albacete, en la medida en que también podría ser demandante de este servicio.
(196) Como se ha indicado anteriormente, la competencia en el mercado entre CSC
y la notificante en la cesión de los espacios permitía a los distintos especialistas
negociar las mejores condiciones y precios con los dos hospitales.
(197) En la medida en que solo quede un único oferente de estos espacios, sería
posible (y podrían existir incentivos a) incrementar los precios de los alquileres
y fijar las condiciones de manera unilateral, dado que los especialistas no
podrían llevar a cabo las intervenciones con internamiento en ningún otro centro
de la provincia.
(198) En esta línea se pronuncia Divina Pastora (No confidencial Folio 2761 Divina
Pastora) “Los servicios de centros ambulatorios compiten de forma directa con
los de hospitales, aunque finalmente se acaban convirtiendo en ingresos
adicionales para los hospitales ya que toda prueba de alta tecnología o
cualquier cirugía tendrá que realizarse en el hospital de forma general, por lo
que por más que intenten competir acaban precisando los servicios de los
hospitales y teniendo que ceder ante las condiciones que estos les exijan para
acceder a ellos. Esta necesidad del centro ambulatorio hace que la
competencia finalmente no sea la que el mercado pueda necesitar para evitar
las dificultades en el acceso a quirófanos y pruebas de alta tecnología.
b) Estructura de la demanda y poder compensatorio
(199) Si se analiza de forma específica el mercado de cesión o alquiler de espacios
con internamiento, la demanda de este mercado estaría formada por el
conjunto de los profesionales médicos que contratan la utilización de los
quirófanos de ambos hospitales para la realización de intervenciones no
ambulatorias.
(200) Por otra parte, para las intervenciones que son cubiertas por los seguros
privados, las aseguradoras contratan con el hospital los derechos de quirófano
que son pagados directamente por éstas al hospital.
(201) En relación con la estructura de la demanda y el poder compensatorio, cabe
reiterar lo señalado en el apartado correspondiente al mercado de prestación
de servicios sanitarios privados con internamiento.
39
Dirección de Competencia
(202) En relación con los profesionales sanitarios, de forma individual, la capacidad
de presión de los médicos para el mantenimiento de la calidad (instalaciones
y equipo material y humano), es reducido por el reducido nivel de ingresos
que cada uno de estos médicos puede suponer para los hospitales.
(203) Este poder podría ser superior si existiera una amenaza creíble de
desplazarse a otros quirófanos distintos de los de las partes de la operación.
Si bien la notificante ha señalado que los médicos pueden mandar a sus
pacientes a operarse fuera de Albacete, no cabe sino recordar las
conclusiones sobre la reducida disponibilidad de los pacientes a desplazarse
(ya analizadas en el apartado del mercado de prestación de servicios con
internamiento). Asimismo, la notificante no ha justificado que sea una práctica
generalizada, la del desplazamiento de los médicos a otras provincias para
practicar intervenciones a pacientes de Albacete. En este sentido, la
notificante solo ha aportado información sobre la existencia de un médico que
lo hace, por lo que esta Dirección no puede considerar que el poder
compensatorio de la demanda sea elevado por la posibilidad de
desplazamiento a otras provincias.
c) Fijación de precios
(204) En relación con la capacidad de fijación de precios de utilización de los
quirófanos, se pueden hacer las mismas consideraciones que con respecto a
la prestación de servicios sanitarios privados con internamiento. Los
principales demandantes de los derechos de quirófano son las aseguradoras
que negocian estos derechos junto con el resto de las prestaciones de
servicios de atención sanitaria y, por lo tanto, entran en juego los mismos
pesos y contrapesos en la negociación de los precios.
(205) Por otra parte, los médicos que intervienen quirúrgicamente sin convenios con
las aseguradoras, tendrían un menor poder de negociación lo que aumentaría
la capacidad de fijar precios a la notificante tras el cierre de la operación de
concentración al absorber QURÓN al único competidor de alquiler de
espacios con internamiento.
d) Barreras de entrada
(206) En relación con las barreras de entrada, puede predicarse lo mismo que se
ha dicho anteriormente a cerca de la prestación de servicios sanitarios con
internamiento en la medida en que las instalaciones necesarias para prestar
los servicios son las mismas que alternativamente pueden ser alquiladas o
cedidas a profesionales independientes.
VII.4. Mercado de prestación de servicios sanitarios privados a pacientes
privados sin internamiento
a) Estructura de la oferta
40
Dirección de Competencia
(207) La oferta de este mercado estaría formada por el conjunto de centros y
especialistas que prestan servicios ambulatorios.
(208) La notificante no ha aportado cuotas específicas para el mercado de
prestación de servicios sanitarios privados a pacientes privados sin
internamiento. Sí aportó cuotas en todo caso con respecto al mercado
conjunto (internamiento y no internamiento) no siendo éstas superiores (de
forma conjunta) al [30-40]%.
(209) En la medida en que la notificante tiene una cuota del 100% en internamiento,
es de esperar que la cuota en no internamiento sea, por tanto,
significativamente inferior al [30-40]%.
(210) Los principales competidores señalados por la notificante son: Clínica Virgen
de los Llanos, Clínica el Rosario, Clínica Ginecológica Moratalla, Clínica del
Dr. Vellando, Policlínico Villarobledo, Centro Médico Hellín y Centro Médico
Médicis Hellín.
(211) También podrían formar parte de la oferta (como competidores) los médicos
que a día de hoy prestan servicios sin internamiento desde CSC, en caso de
no llegar a acuerdos con la notificante para mantener sus consultas en la
clínica adquirida, en la medida en que sería posible que se estableciesen por
su cuenta o que alquilasen una consulta en un centro policlínico.
b) Estructura de la demanda
(212) En principio, y a pesar de no disponer de datos específicos, la estructura de
la demanda en el mercado sin internamiento no debería ser muy distinta de la
del mercado de prestación de servicios sanitarios con internamiento analizada
anteriormente, si bien el porcentaje de gastos por parte de pacientes de forma
directa (no a través de aseguradoras) sería mayor que en el mercado de
internamiento46, sin que esto afecte de forma sustancial el análisis de
competencia.
c) Fijación de precios
(213) En la medida en que existen un gran número de competidores estos pueden
ejercer una presión competitiva sobre la notificante que impida que ésta pueda
llevar a cabo estrategias de incrementos de precios.
(214) En esta línea respondieron tanto las aseguradoras como algunos prestadores
de servicios sanitarios en el test de mercado realizado por esta Dirección en
julio de 2018.
(No confidencial Folio 2220) “3.3 En caso de que los precios de los servicios
ambulatorios se incrementasen entre un 5 y un 10%, ¿considera que podría
darse un desplazamiento de su demanda hacia centros con internamiento?
Sí. Normalmente, para la autorización de pruebas ambulantes, la compañía
aseguradora suele favorecer la derivación a centros que le supongan menor
coste.
46 Si se toman los datos del informe IDIS en conjunción con los datos de gastos a través de aseguradoras obtenidos en el
presente expediente.
41
Dirección de Competencia
(No confidencial Folio 1215 HLA, Folio 1245 ASISA)Ciertos servicios
(consultas, tratamientos de tipo diagnóstico como radiología, prevención,
rehabilitación, etc.) de tipo ambulatorio (sin internamiento) pueden prestarse
en centros sin internamiento y en centros con internamiento. En relación con
dichos tratamientos, ciertamente un incremento relevante de precios por
parte de cualquier centro ambulatorio podría provocar el desplazamiento de
parte de la demanda hacia otros centros (incluidos centros con
internamiento) en los que se prestara ese tratamiento específico.
(No confidencial folio 1874 SegurcaixaAdeslas) El incremento del precio no
determina, por sí mismo y de manera directa, el desplazamiento de la
actividad desde los hospitales a los centros ambulatorios o viceversa, ya que
el cliente hace un uso libre de la oferta sin conocer ni verse influido por el
precio que SCA paga por los servicios concertados, debiendo considerar
además que hay determinados servicios que no se pueden desarrollar fuera
de un entorno hospitalario.
No obstante lo anterior, una subida unilateral significativa de precios por
parte del centro hospitalario podría hacer valorar a la aseguradora la
continuidad del centro o de algunos de sus servicios -siempre que el
proveedor aceptase una concertación limitada- en el cuadro médico. Tras la
eventual exclusión del cuadro médico del centro o servicio, se produciría el
natural desplazamiento de la demanda. Pero la decisión de la aseguradora
estaría condicionada, entre otros extremos, por (i) el impacto comercial que
supusiera, ya que la reducción de proveedores o servicios concertados
influiría de manera negativa en la calidad de la oferta de la aseguradora; (ii)
la disponibilidad de alternativas válidas para la sustitución del proveedor o
del servicio restringido para dar cobertura de calidad a los asegurados; y (iii),
en relación con lo anterior, el cumplimiento de las obligaciones de cobertura
asistencial establecidas en las pólizas de seguro y, especialmente, en los
Conciertos con las Mutualidades de Funcionarios, que establecen
obligaciones concretas de disponibilidad de medios según niveles
territoriales (municipio, provincia, Comunidad Autónoma, etc.).”
(No confidencial folio 1893 Organización Médica Colegial de España OMC)
El paciente privado no cambia de centro o de médico por subidas de un 5 o
un 10%. Sin embargo, una gran compañía de seguro sí puede en tal
eventualidad maniobrar para ahorrar costes. En cualquier caso, no es
realista pensar que las Compañías admitieran una subida de servicios
ambulatorios por parte de los Centros sin internamiento.
42
Dirección de Competencia
d) Barreras de entrada
(215) Las barreras de entrada en el mercado de prestación sanitaria sin
internamiento son claramente inferiores a las barreras analizadas en el
mercado de internamiento, lo que permitiría una mayor competencia47.
(216) En este sentido, los requerimientos económicos, técnicos y humanos para el
desarrollo de actividades sin internamiento como pueden ser las consultas son
menores a las necesarias para la prestación de servicios con internamiento.
(217) No obstante, estas barreras podrían ser superiores en el caso de
determinadas especialidades o pruebas médicas. En todo caso, en la
presente operación esta Dirección de Competencia no considera necesario
analizar en mayor profundidad estos posibles casos puesto que el análisis de
competencia no se verá afectado.
VIII. EFICIENCIAS
(218) La notificante ha señalado que la concentración puede generar eficiencias al
aumentar el volumen de tratamientos, lo que favorecería la calidad del servicio
y la posibilidad de introducir nuevas especialidades gracias a la consecución
de una masa crítica de pacientes.
(219) La notificante ha indicado asimismo que la operación también sería
beneficiosa para las aseguradoras al permitirles aumentar la contratación de
pólizas y reducir el número de derivaciones a centros públicos. Sin embargo,
este beneficio potencial no ha sido alegado por ninguna de las entidades
aseguradoras que han respondido al test de mercado.
(220) La notificante considera que existe una buena complementariedad entre el
Hospital Quirónsalud Albacete y CSC48, y a requerimiento de esta Dirección
ha señalado diversas ventajas resultantes de la operación.
(221) En primer lugar, […].
(222) Adicionalmente, la notificante alega que se podrían beneficiar los pacientes
de CSC de las prestaciones con las que ya cuenta el Hospital Quirónsalud
Albacete.
(223) En todo caso, según admitía la propia notificante en el escrito de notificación,
GRUPO QUIRÓN no dispone de un análisis específico de las sinergias o
eficiencias derivadas de la operación de concentración, que permita
cuantificarlas ni estimar el plazo en que vayan a desarrollarse, limitándose a
señalar las derivadas de una hipotética internalización de servicios como el
47 No obstante, estas barreras podrían ser superiores en el caso de determinadas especialidades o pruebas médicas. En
todo caso, en la presente operación esta Dirección de Competencia no considera necesario analizar en mayor profundidad
estos posibles casos puesto que el análisis de competencia no se verá afectado.
48 Por una parte, CSC habría sido tradicionalmente un centro basado en la obstetricia y tratamientos de baja complejidad, es
por ello que no dispone de Unidad de Cuidados Intensivos para la observación de tratamientos quirúrgicos complejos. El
centro Quirónsalud, por otro lado, ha sido un hospital terciario con un claro enfoque a los procesos de cirugía cardíaca y
hemodinámica y fue, durante mucho tiempo, el único hospital en tener estas especialidades en Castilla La Mancha,
considerando tanto públicos como privados. Este enfoque a la especialización y a la complejidad qui rúrgica le ha llevado a
tener una medicina interna y una unidad de cuidados intensivos muy desarrollada y de alta calidad asistencial.
43
Dirección de Competencia
diagnóstico por imagen, el laboratorio, la limpieza o el cátering, por lo que
difícilmente se pueden considerar estas hipotéticas eficiencias como
suficientes.
(224) En este sentido, se pronuncia ASISA, oponiéndose a las eficiencias
planteadas por la notificante y supuestamente corroboradas por el test de
mercado.
(No confidencial, Folios 3659-3660 ASISA) "El grupo notificante (Quirón)
alega, en su escrito de 19 de noviembre, que numerosos operadores habrían
defendido, supuestamente, la existencia de eficiencias derivadas de la
operación proyectada, de adquisición de control sobre la Clínica Santa
Cristina (“CSC”), de Albacete. Para ello se remite, de forma
descontextualizada, a ciertas afirmaciones de diversos operadores de
centros hospitalarios, muchos de los cuales ni siquiera están presentes en
Albacete (como Ribera Salud, o HM Hospitales, entre otros).
Al referirse a afirmaciones de ciertas aseguradoras, se pone el énfasis en
ciertas reflexiones planteadas por compañías como Sanitas, Adeslas o
Mapfre, las cuales:
No deben separarse, como hace la notificante, de las numerosas e
importantes advertencias expresas que incluyen las propias
compañías citadas en sus alegaciones ante la DC como ha hecho
ASISA respecto al riesgo cierto de que la desaparición de
alternativas en el ámbito de la Sanidad privada con internamiento en
Albacete genere un riesgo de incremento de precios, y/o una
disminución de la calidad asistencial actualmente existente en dicha
provincia, donde los asegurados tienen libertad de elección entre
centros para numerosos tratamientos médicos1.
Adolecen, en algún caso, de una falta de conexión flagrante con la
realidad actual de Albacete (donde, por ejemplo, no existe ninguna
unidad de neonatología que mejorar, según afirmaría Mapfre).
Al margen de lo anterior, lo cierto es que mi representada desconoce
completamente los planes de inversiones que Quirón afirma tener en
Albacete, así como las ventajas asistenciales para pacientes de Quirónsalud
Albacete y CSC, derivadas del volumen de actividad de ambos centros y de
las supuestas complementariedades entre los mismos."
(225) Tal y como se menciona en las Directrices sobre la evaluación de las
concentraciones horizontales “cuanto más precisa y convincente sea la
eficiencia alegada, más fácil será su evaluación por la Comisión. Por lo tanto,
en la medida de lo posible deberán cuantificarse las eficiencias y los beneficios
resultantes para los consumidores. (…) Corresponde, pues, a las partes
notificantes presentar con la debida antelación toda la información necesaria
para demostrar que las eficiencias invocadas son inherentes a la
concentración y que su materialización es probable. Asimismo, incumbe a las
partes notificantes demostrar que las eficiencias probablemente
contrarrestarán cualquier efecto negativo sobre la competencia que, de lo
44
Dirección de Competencia
contrario, podrían surgir a consecuencia de la concentración, y que por tanto
beneficiarán a los consumidores.”
(226) La notificante señala que se prevén unas inversiones de unos […]a 5 años. A
este respecto es pertinente señalar que, tal y como se recoge en la
documentación interna aportada por la notificante, esos[…]. Adicionalmente,
[…].
(227) En este sentido, cabría considerar la posibilidad de que las inversiones que
señala la notificante estén encaminadas no a aumentar el nivel de dotación
tecnológica de CSC sino a mantener el nivel existente cuando se proceda a
la internalización de los servicios que venían siendo prestados por terceros
prestadores.
(228) Por último, no aparece en la documentación aportada en el expediente (con
carácter previo a los compromisos, que se analizarán posteriormente) ningún
plan concreto de implantación de los nuevos servicios que la notificante ha
indicado en su respuesta al requerimiento de esta Dirección, por lo que los
objetivos previstos y el calendario necesario para ello resultarían
indeterminados.
(229) La notificante señaló en su escrito de manifestaciones al Informe Propuesta
que: La DC no valora esas cuestiones, limitándose a publicar la ausencia de
planes de implementación de los nuevos servicios (párrafo 118 del Informe
Propuesta) (Folio 3498).
(230) Si bien es cierto que en el párrafo 118 del Informe Propuesta de paso a
segunda fase no se hacía referencia a los niveles previstos de inversión ni a
los posibles efectos positivos esperados por la operación según la notificante
(datos ambos cuya confidencialidad para el resto de partes del procedimiento
ha sido solicitada por el Grupo QUIRÓN), sí lo hacía en los párrafos anteriores.
Concretamente, el informe propuesta se refirió a los aspectos ahora alegados
por la notificante en el escrito de manifestaciones, en los párrafos 112 y
siguientes.
(231) En todo caso, se valoran de nuevo, las eficiencias presentadas por la
notificante en relación con la presente operación de concentración.
(232) En primer lugar, deben tenerse en cuenta los párrafos 76 y siguientes de las
Directrices sobre concentraciones. Especialmente deben reseñarse los
párrafos 77 y 78 que indican lo siguiente:
77. En su evaluación general de una concentración, la Comisión toma en
consideración toda eficiencia invocada y probada. Puede decidir que, gracias
a las eficiencias que la concentración trae consigo, no hay motivos para
declarar la concentración incompatible con el mercado común conforme al
apartado 3 del artículo 2 del Reglamento de concentraciones. Así lo hará
cuando tenga pruebas suficientes para concluir que las eficiencias
generadas por la concentración probablemente aumentarán la capacidad y
el incentivo de la entidad fusionada para actuar de manera procompetitiva
en beneficio de los consumidores, contrarrestando así los posibles efectos
anticompetitivos de la concentración.
45
Dirección de Competencia
78. Para que la Comisión pueda tener en cuenta las eficiencias invocadas
en su evaluación de la concentración y llegar a la conclusión de que, gracias
a las mismas, no hay motivos para declarar la concentración incompatible
con el mercado común, las eficiencias deben beneficiar a los consumidores,
tener un carácter inherente a la concentración y ser verificables. Estas
condiciones son acumulativas.
(233) De los anteriores párrafos se deriva que para que una concentración que
pueda suponer problemas de competencia pueda ser aprobada por las
eficiencias generadas, éstas deberán: ser probadas, aumentar la capacidad y
el incentivo de la entidad fusionada para actuar de manera procompetitiva en
beneficio de los consumidores, ser inherentes a la concentración y ser
verificables.
(234) Debe señalarse además, con carácter preliminar, que son varios los
operadores que consideran que es difícil que se produzcan eficiencias que
superen los problemas de competencia que plantea esta operación. En este
sentido se pronuncian, entre otros, HLA, Moratalla o DKV:
(No Confidencial Folio 1071 HLA) "Desconocemos las eventuales eficiencias
que la operación pudiera generar; lo que sí creemos es que la competencia
entre centros privados de asistencia médica a nivel provincial es positiva en
términos de precios y calidad del servicio prestado a pacientes y a
aseguradoras. Que desaparezca todo resquicio de competencia entre
centros alternativos con servicios privados con internamiento no creemos
pueda generar mayores beneficios ni para los pacientes de Albacete ni para
aseguradoras clientes de ambos centros."
(No confidencial Folio 2542 Moratalla) "La concentración no produce
eficiencias en sí misma, pues conlleva ajustes económicos y de personal en
departamentos que producen lo contrario. La existencia de más de un
hospital estimula la competencia y por tanto la eficiencia."
(No confidencial Folio 2805 DKV) "La integración de los dos únicos
hospitales de una misma provincia puede - en un inicio- mejorar
aparentemente la calidad del centro que tenía menos, al aunar las mejores
prácticas de cada uno de los dos centros en ambos, pero solo en una etapa
inicial. Una vez concentrada la asistencia en un único ente, la falta de
competencia entre los dos centros ocasiona una pérdida de calidad global.
El efecto inicial se pierde con el tiempo como consecuencia de la falta de
competencia en la provincia, tanto a nivel de organización como de
profesionales sanitarios."
(235) Las principales eficiencias alegadas por la notificante derivadas de la
concentración son: i) aumento de la calidad por el aumento del volumen de
tratamientos; ii) posibilidad de introducir nuevas especialidades; iii) posibilidad
de los pacientes de CSC de utilización de las instalaciones de QUIRÓN.
(236) En relación con la primera de las eficiencias (aumento de la calidad) y la
segunda de las eficiencias (introducción de nuevas especialidades), es
posible que el aumento de los tratamientos por parte de un mismo operador
aumente la calidad del servicio y que los mayores recursos disponibles por
46
Dirección de Competencia
dicho operador se utilicen en el aumento del número de servicios. Así lo han
valorado entre otros:
(No confidencial Folio 2077 Mapfre) "Es probable que se produzcan ajustes
en la operativa de ambos hospitales para concentrar actividad (p. e. partos
en uno de los hospitales). Ello podría llevar a mejorar, con alguna inversión,
la calidad del servicio (p.ej. una mejor unidad de neonatos)."
(No Confidencial Folio 2029 Ribera Salud) "De acuerdo a nuestra
experiencia, la integración y sinergias entre hospitales permite disponer de
una cartera de servicios más amplia, un back-office compartido, guías
clínicas comunes, equipos profesionales que ejerzan una competencia sana
entre ellos, etc. Todo ello redunda, en nuestra opinión, en una mayor
experiencia y satisfacción de los profesionales y mayores beneficios para los
pacientes que no precisan ser derivados a otras provincias."
(No confidencial Folios 3452-3453 Notificante) "La unificación de los centros
supone un claro beneficio para la sanidad privada en la provincia de Albacete
pues permite generar servicios más eficientes al aumentar el volumen de
tratamientos. Esto favorece, a su vez, la calidad del servicio y la posibilidad
de introducir nuevas especialidades que sin una masa crítica mínima de
pacientes no resultarían posibles. Desde el punto de vista del aseguramiento
la operación también es positiva, pues mejorar la prestación sanitaria privada
favorece la contratación de nuevas pólizas de seguros (mejorando la oferta
sanitaria a la población), reduce el volumen de derivaciones a centros
públicos de prestaciones que no se llevan a cabo en la sanidad privada (con
el consiguiente ahorro para el sistema) y mejora la satisfacción del paciente
(nadie se hace una póliza de seguros sanitario privada para ir a un centro
público)."
(No Confidencial Folio 2212 Medicis Grupo Hellín SL) "la calidad de servicio
puede incrementarse pues son grupos empresariales con una gran
capacidad de inversión".
(237) Sin embargo, estas eficiencias, como es señalado por otros operadores, -
entre ellos los citados por la notificante, en su escrito de manifestaciones-
(OMC, HM Hospitales, Mapfre, o Sanitas) no se trasladan de forma automática
sino que requieren de un determinado comportamiento por parte del grupo
que se concentra.
(238) En este sentido cabe señalar las siguientes alegaciones manifestadas en el
marco del presente expediente:
(No Confidencial Folio 3023 Sanitas) "Desconocemos los planes para la
integración, si se mantendrían dos centros independientes, se integrarían en
un único centro o se separaría la actividad entre los dos centros de acuerdo
a criterios funcionales. La integración puede dar lugar a eficiencias, pero
también pueden darse problemas de calidad asistencial, por no disponer de
competidores."
(No Confidencial Folio 2222) "La integración suele dar lugar a ahorro en
costes y sinergias para el operador, pero depende de cómo se enfoque dicha
47
Dirección de Competencia
integración, y si las sinergias y ahorro en costes se invierte en mejorar la
calidad y oferta asistencial."
(No confidencial Folio 1901 OMC) "La mejora de eficiencia y mejoras de la
calidad asistencial vendrían determinadas por la forma de gestión de ambos
centros en la actualidad y cómo se hará una vez unificados. Es evidente que
la concentración puede hacer rentables servicios que por separado no lo son,
por ejemplo, porque se necesite un número mínimo de procesos o que el
mayor número de pacientes permita invertir en tecnología que con menor
demanda no fuese posible amortizar. En estos aspectos la concentración sí
podría mejorar la calidad asistencial. No obstante, ello sería a costa de la
reducción de la oferta de servicios médicos; además con los consiguientes
riesgos de empeoramiento de las condiciones de competencia en el mercado
relevante, como se ha explicado en las respuestas a este cuestionario.
Asimismo, tampoco constatamos que en la actualidad exista una sobreoferta
de servicios de hospitales privados con internamiento con la presencia de
ambas partes de la operación de concentración de forma separada en el
mercado de servicios de medicina privada en la provincia de Albacete; ni que
el hecho de que no pertenezcan a la misma propiedad y no sean gestionados
de forma conjunta provoque una duplicidad de recursos/servicios que augure
mejoras en términos de eficiencia si la concentración se lleva a cabo."
(239) Esta Dirección considera que la mejora de la calidad de la atención médica
por el mayor número de procesos es factible siempre que la integración se
acompañe de medidas que garanticen la existencia de una plantilla
dimensionada de forma acorde a la demanda de pacientes. La mejora de la
calidad en la atención, generada por la mayor experiencia de los
profesionales, no debe verse neutralizada por la insuficiencia de medios para
atender al volumen de pacientes existente, lo que podría generar una
saturación de los servicios, mayores listas de espera o atención menos
personalizada al paciente, entre otros.
(240) Por lo que respecta a las mejoras en los niveles de inversión o a la creación
de nuevas especialidades, siendo cierto que la integración puede mejorar
esas capacidades, no son eficiencias que se produzcan de forma automática,
sino que dependen absolutamente de la voluntad del operador que adquiere
el control, decisión que puede verse condicionada por muy diversos factores,
como por ejemplo la situación financiera de las entidades que se integran.
(241) Tampoco resulta evidente para esta Dirección que la operación se vaya a
traducir en un incremento del número de pólizas de aseguramiento, pues
supone asumir que, efectivamente, se va a producir una mejora de la atención
asistencial derivada del mayor número de procesos y del aumento de
especialidades médicas e inversiones que atraerá a un mayor número de
pacientes, lo que, como se acaba de señalar, no se deriva de forma
automática de la operación.
(242) En este mismo sentido cabe pronunciarse en relación con la supuesta
reducción del número de derivaciones a la sanidad pública; para que ello fuera
así, sería necesaria una planificación dirigida a (i) mejorar y reforzar aquellas
especialidades que, siendo prestadas por alguna de las empresas que se
48
Dirección de Competencia
integran, generan derivaciones a la sanidad pública y (ii) puesta en marcha de
especialidades que sólo se prestan en el Hospital público. Por tanto, debería
existir una decisión expresa de la entidad resultante en este sentido, sin que
quepa plantear la reducción de derivaciones a la sanidad pública como una
eficiencia inherente a la operación.
(243) En esta línea se manifiesta ASISA, quien indica lo siguiente:
(No Confidencial Folio 3661, ASISA) "También debemos corroborar, al
respecto, las dudas que expresa la DC en su Informe Propuesta, respecto a
supuestos beneficios de la operación para aseguradoras como ASISA, y es
que tampoco creemos que la operación permita, en modo alguno, “aumentar
la contratación de pólizas y reducir el número de derivaciones a centros
públicos4”. Respecto a la contratación de pólizas, la experiencia en lugares
donde se ha producido una concentración de centros hospitalarios no revela
variaciones significativas. Y respecto a las derivaciones a centros públicos,
nos preguntamos cómo se va a asegurar la presencia de médicos
especialistas en todas las áreas que actualmente son objeto de derivaciones.
Por tanto, el número de pólizas de aseguramiento de salud en Albacete no
va aumentar si se reduce (o mejor dicho, desaparece en este caso, en
Albacete) el principal atractivo por el que muchos ciudadanos optan por
contratar un seguro médico privado, cual es la libertad de elección entre
centros médicos privados, con diferentes profesionales trabajando en cada
uno y con diferentes características en sus servicios y rangos de calidad
asistencial. De hecho, la propia notificante no sólo no ha concretado mejoras
inminentes en los servicios en Quironsalud y CSC, sino que, por lo contrario,
ha identificado diversas especialidades médicas que incluso se plantearía
cerrar por no resultar supuestamente viables (no queda claro si lo haría en
Quirónsalud, en CSC o en ambos centros), dados los niveles supuestamente
insostenibles de actividad en las mismas5.
5 Apartado 6.2.4 del Formulario de Notificación, página 40, en referencia al
Anexo 6.1.3 aportado por Quirón."
(244) En relación con las eficiencias que suponen la posibilidad de los pacientes de
Clínica Santa Cristina de usar los recursos de QUIRÓN, esta Dirección
entiende que, en términos generales, no existen pacientes de Clínica Santa
Cristina sino en todo caso de las aseguradoras. Por tanto, la posibilidad de
usar los recursos de ambos centros no se deriva necesariamente de la
integración sino del acuerdo entre la aseguradora y el hospital de QUIRÓN
para la contratación de los servicios del hospital. En este sentido, la eficiencia
no es específica de la concentración puesto que los pacientes de las
aseguradoras pueden hacer uso de estos recursos siempre que el hospital de
QUIRÓN Albacete esté dentro del cuadro médico de las aseguradoras.
(245) En conclusión, las eficiencias que podrían ser específicas de la operación
(mejora de la calidad y aumento de la gama de servicios prestados en la
provincia de Albacete) podrían ser tenidas en cuenta siempre que pudieran
probarse y no se mantuvieran en el terreno de las hipótesis. El efecto de estas
hipotéticas eficiencias (en la medida en que no son generadas de forma
49
Dirección de Competencia
automática con la operación) será analizado posteriormente, en el marco de
los compromisos presentados.
(246) En relación con los otros mercados afectados: i) mercado de asistencia
sanitaria privada a pacientes públicos y ii) mercado de alquiler o cesión de
espacios sanitarios, la notificante no ha señalado ninguna eficiencia que se
derive de la operación.
IX. VALORACION DE LA OPERACIÓN SIN COMPROMISOS
(247) La operación supone la adquisición por Grupo QUIRÓN del control exclusivo
del único operador sanitario privado con internamiento de la provincia de
Albacete, lo que le confiere una cuota del 100% del mercado de prestación
de servicios sanitarios privados con internamiento, tanto a pacientes
públicos como privados, y dentro de estos últimos tanto a los pacientes de
libre elección como a los funcionarios mutualistas.
(248) En este sentido, la operación despliega sus principales efectos horizontales en
el mercado de prestación de servicios sanitarios con internamiento por
operadores privados a pacientes privados, así como en el mercado de
prestación de servicios sanitarios privados a pacientes públicos y en el mercado
de cesión o alquiler de espacios sanitarios con internamiento, en el que
únicamente estaría activa la entidad resultante. También se podrían ver
afectados el mercado de prestación privada de servicios sanitarios privados
ambulatorios y el de cesión de espacios sin internamiento, sin que lleguen a ser
mercados relevantes en esta operación, al no alcanzar una cuota del 30%, por
lo que no se analizarán de forma independiente.
(249) A continuación, se irán desarrollando en mayor detalle, mercado a mercado,
cada uno de los anteriores posibles obstáculos a la competencia efectiva.
IX.1. Mercado de prestación de servicios sanitarios privados con
internamiento a pacientes privados
(250) La operación supone la creación de un monopolio en el mercado de
prestación de servicios sanitarios privados con internamiento a pacientes
privados en Albacete49. Con ello, Grupo QUIRÓN adquiere una posición
negociadora privilegiada, a la hora de decidir el tipo de servicios que presta, las
condiciones, en términos de calidad, en que los presta y los precios que
establece por los citados servicios, quedando como el único prestador privado
de servicios sanitarios con internamiento de la provincia.
(251) En cuanto a los efectos negativos del reforzamiento de la posición de Grupo
QUIRÓN, según corroboran las partes consultadas a lo largo del procedimiento,
los posibles efectos restrictivos de la competencia se derivarían de su
capacidad e incentivos para reducir la calidad de los servicios prestados
y fijar los precios de los distintos servicios médicos de forma unilateral.
49 Los mercados afectados serían tanto el de libre elección como el de mutualidades de funcionarios. Salvo en relación con
determinados aspectos que afectan de forma específica a los funcionarios (que serán analizados más adelante), las
valoraciones que se hagan son predicables de los dos mercados.
50
Dirección de Competencia
(252) Cabe señalar algunas de las valoraciones aportadas a lo largo del
procedimiento en este sentido:
(No Confidencial Folio 2221 HM) “Creemos que con los dos únicos centros
con internamiento, podrían definir los servicios que quieren prestar
(seguramente los más rentables), con una cierta discrecionalidad respecto
de los precios que consideren, sin competencia, dificultando la capacidad y
libertad de elección del paciente.
(No Confidencial Folio 2763 Divina Pastora) “El grupo resultante de la
concentración de CSC y Quirón Albacete estaría en condiciones de elevar
los precios, modificar la calidad de los servicios prestados, modificar los
servicios que se prestan actualmente en cada uno de los hospitales y
modificar de forma sustancial el actual mercado hospitalario de la provincia
de Albacete.
En cuanto a la gama de servicios cabe pensar que no se van a duplicar los
servicios de las especialidades, sino que se centralizarán los servicios por
hospital, por ejemplo, no habrá dos servicios de ginecología y obstetricia o
traumatología, sino que habrá uno centralizado en uno de los hospitales.
(No Confidencial Folio 2762 Divina Pastora) “El grupo resultante tendrá una
posición dominante. Se produce una situación de negociación en la que una
de las partes puede imponer las condiciones del acuerdo, sin que la otra
parte tenga margen de negociación.
(No Confidencial Folio 1901 OMC) “Es evidente que la concentración puede
hacer rentables servicios que por separado no lo son, por ejemplo, porque
se necesite un número mínimo de procesos o que el mayor número de
pacientes permita invertir en tecnología que con menor demanda no fuese
posible amortizar. En estos aspectos la concentración si podría mejorar la
calidad asistencial.
No obstante, ello sería a costa de la reducción de la oferta de servicios
médicos; además con los consiguientes riesgos de empeoramiento de las
condiciones de competencia en el mercado relevante, como se ha explicado
en las respuestas a este cuestionario. Asimismo, tampoco constatamos que
en la actualidad exista una sobreoferta de servicios de hospitales privados
con internamiento con la presencia de ambas partes de la operación de
concentración de forma separada en el mercado de servicios de medicina
privada en la provincia de Albacete; ni que el hecho de que no pertenezcan
a la misma propiedad y no sean gestionados de forma conjunta provoque
una duplicidad de recursos/servicios que augure mejoras en términos de
eficiencia si la concentración se lleva a cabo.
a) Efectos de la operación en los precios
(253) En relación con el posible aumento de los precios los operadores consultados
se han manifestado en el siguiente sentido, corroborando los riesgos
detectados por esta Dirección en el Informe Propuesta de paso a segunda fase:
(No Confidencial 1878 Adeslas) “[…] nos reiteramos en que la operación de
adquisición descrita y la situación del grupo resultante como único proveedor
51
Dirección de Competencia
hospitalario de la provincia suponen, al menos en principio y en teoría, la
eliminación del incentivo para mejorar precios y calidad que toda situación
de competencia lleva aparejado. También es posible, no obstante, que el
grupo resultante pueda aprovechar una mayor actividad que le permita
afrontar con ciertas garantías inversiones que supongan un incremento de la
calidad de los servicios actualmente facilitados sin una evolución de los
precios diferente a la que se ha venido dando hasta la fecha.
Como decíamos anteriormente, estaría en la mano del grupo resultante
aprovechar la situación para mejorar los servicios ofertados en términos de
calidad y precios o restringirlos o empeorarlos.”
(No Confidencial Folio 1877 Adeslas) “[…]no resulta difícil concluir que el
grupo resultante incrementaría su poder de mercado notablemente, estando
en posición al menos teórica de imponer sus condiciones económicas y de
acceso a las prestaciones de sus servicios.”
(No Confidencial Folio 1878 Adeslas) “Como se viene indicando la
concentración en un único hospital privado en la provincia de Albacete
conlleva sin duda un afianzamiento de la posición de poder de negociación
por parte del grupo titular del mismo frente a las aseguradoras –que no
dispondrían de oferta hospitalaria privada alternativa- encontrándose en
condiciones de imponer sus precios y condiciones de acceso al resto de
operadores.”
(No Confidencial Folio 3203 Adeslas) “La adquisición de la Clínica Santa
Cristina por parte de IDCQ Hospitales y Sanidad, S.L.U. (en adelante,
"QUIRÓN") conllevará la existencia de un único proveedor de servicios
hospitalarios privados en la provincia de Albacete y, por tanto, la creación de
una posición de monopolio en favor de QUIRÓN. Toda concentración de
estas características puede conllevar un impacto severo en las condiciones
de prestación de los servicios por parte de quien domina el mercado,
imponiendo subidas de precios o empeorando la calidad de los servicios,
circunstancias ambas que pueden afectar al consumidor final.”
(No Confidencial Folio 1750 Asisa) “A este respecto, véase lo sucedido en
otras provincias, como Toledo o Guipúzcoa (ilustrado en la respuesta a la
cuestión 2.4.c) del requerimiento), en la que el mismo grupo Quirón también
goza de una destacada posición en el mercado de centros privados de
asistencia sanitaria con internamiento, y en las que se aplican actualmente
tarifas que se sitúan por encima de las aplicadas por otros centros con mayor
oferta asistencial en ciudades como Madrid.”
(No Confidencial Folio 1752 Asisa) Desconocemos las eventuales
eficiencias que la operación pudiera generar; lo que sí creemos es que la
competencia entre centros privados de asistencia médica a nivel provincial
es positiva en términos de precios y calidad del servicio prestado a pacientes
y a aseguradoras. Que desaparezca todo resquicio de competencia entre
centros alternativos con servicios privados con internamiento no creemos
pueda generar mayores beneficios ni para los pacientes de Albacete ni para
aseguradoras como ASISA, cliente de ambos centros.”
52
Dirección de Competencia
(No Confidencial Folio 2733 Asisa) “La posibilidad de imponer precios
anticompetitivos a una aseguradora como ASISA es real y cierta. De hecho,
esta parte aportó ejemplos de la diferencia de precios aplicados por el propio
grupo Quirón para unos mismos servicios en diferentes provincias,
pudiéndose constatar que dichos precios aumentan considerablemente en
aquellas provincias en las que existe poca o nula competencia entre
operadores privados.”
(No Confidencial Folios 3159-3160 Asisa) “Dicho monopolio podría limitar
considerablemente el poder negociador de la demanda, tanto de pacientes
privados, como de aseguradoras (entre ellas, ASISA), o del SESCAM. Lo
anterior podría traducirse, por ejemplo, en forma de precios más altos (en
Albacete o incluso a nivel nacional) o una menor calidad en los servicios
sanitarios prestados en Albacete (por ejemplo, reducción de tratamientos
ofertados por cada centro sanitario). Nos remitimos nuevamente a los
ejemplos concretos aportados a la CNMC en nuestro escrito de 3 de agosto
de 2018, que ilustra la fijación de precios especialmente altos de tratamientos
médicos en provincias en las que QUIRÓN cuenta con un poder destacado
en el mercado de servicios sanitarios privados con internamiento.”
b) Efectos de la operación en la calidad de los servicios
(254) Dada la capacidad e incentivos para reducir la calidad que tendría el único
operador del mercado como consecuencia de la operación, existen riesgos en
relación con los siguientes indicadores de calidad: i) posible reducción de la
oferta de especialidades, dada la capacidad de elegir los servicios sanitarios
más rentables y cerrar aquellos servicios menos rentables sin riesgo a perder
la demanda de pacientes privados puros o pacientes asegurados al no existir
alternativa; ii) posible reducción de la capacidad de elección del paciente sobre
los especialistas que trabajarían en los centros; iii) desaparición de la capacidad
de elección de centro sanitario privado con internamiento y iv) posible reducción
de la calidad asistencial de los servicios que se mantengan.
(255) En relación con el primero y el segundo de los problemas planteados, tal y como
han corroborado varios operadores, existe un incentivo a limitar la prestación
de las distintas especialidades a uno u otro centro, reduciendo la capacidad de
elección de los demandantes. Asimismo, es posible que, debido a la reducción
de la presión competitiva, el nuevo grupo decidiera cerrar especialidades
(menos rentables) que mantenía abiertas antes de la operación.
(256) En cuanto al número de especialidades ofertadas por los centros, al menos el
Hospital QUIRÓN Albacete mantiene en la actualidad especialidades con un
bajo nivel de demanda. El principal motivo del mantenimiento de algunas de
estas especialidades50 que, como se señala, […], podría ser el contar con un
elemento diferenciador con respecto al rival para atraer a los pacientes y a las
compañías aseguradoras. Así, la desaparición del principal competidor podría
llevar al cierre de este tipo de especialidades, en la medida en que dejaría de
ser necesario diferenciarse del mismo.
50 Especialidades marcadas en rojo y en marrón-rojizo en el Anexo presentado junto con el formulario. […].
53
Dirección de Competencia
(257) Este riesgo es especialmente relevante si se considera que la concentración
supondría la creación de un monopolio en 19 mercados estrechos (por
especialidades), que se añadirían a los 12 monopolios de especialidades ya
existentes51. De estas 19 especialidades, 4 de ellas requieren hospitalización52.
Adicionalmente, otras, a pesar de no estar vinculadas a una intervención con
internamiento, sí que se encuentran de forma exclusiva (con carácter general)
en centros hospitalarios como son: oncología, farmacia, urgencias y hospital de
día. Por tanto, en estas especialidades, la entidad resultante no solo se haría
con todo el mercado, sino que, a la luz de las respuestas al test de mercado,
resulta poco probable la entrada de un competidor potencial.
(258) De esta forma, el cierre de determinadas especialidades para las que no
existiría un prestador privado alternativo en la provincia de Albacete, supondría
que los pacientes tuviesen que ser tratados fuera de la provincia de Albacete
o, en su caso, ser atendidos en el sistema público; y ello en caso de que las
especialidades operativas en QUIRÓN que pudieran desaparecer se prestasen
también en el Hospital público, pues en otro caso, el riesgo consistiría en una
ausencia de cobertura pública y privada de determinadas especialidades en la
provincia de Albacete.
(259) Otro de los posibles efectos potenciales de la operación sería la reducción de
los especialistas que prestan servicios en la provincia de Albacete. La
integración podría llevar a integrar los equipos de los distintos servicios
pudiendo ser innecesario mantener a todos los profesionales sanitarios y
limitando la capacidad de elección del paciente del profesional sanitario que le
atienda.
(260) Adicionalmente, la integración y reordenación de los servicios y los equipos
médicos llevaría a la limitación de la capacidad de elección en cuanto al
centro sanitario en el que ser atendido si una concreta especialidad que
previamente a la concentración se prestaba en los dos centros pasase a
realizarse únicamente en uno de los centros.
(261) De forma similar ocurre con el nivel de atención en cada servicio. La
desaparición de la competencia podría llevar a una pérdida de incentivos para
mejorar la calidad de las prestaciones en la medida en que, al dejar de existir
competencia, se reducen los incentivos a diferenciarse en calidad con
respecto de los rivales.
(262) En particular, en relación con la prestación de servicios sanitarios privados a
funcionarios de mutualidades, el poder negociador del grupo resultante de
la integración podría ser aún mayor (con respecto a los pacientes privados
de libre elección) en la medida en que (i) los funcionarios que eligen la sanidad
privada a través de la correspondiente mutualidad no tienen el doble
aseguramiento con el que cuentan los pacientes con un seguro privado y (ii) las
51 De las especialidades en las que está QUIRÓN y no presta CSC no habría otro competidor para las siguientes: Laboratorio
de semen capacitación de esperma, Medicina intensiva, Cirugía cardíaca, Hemodinámica, Obtención de muestras,
Farmacología clínica, Medicina nuclear, Medicina de la educación física y el deporte y Medicina aeronáutica. Por su parte,
aquellas especialidades prestadas por CSC que no son prestadas por QUIRÓN ni por ningún otro operador privado son:
geriatría, nefrología y cuidados paliativos.
52 Cirugía pediátrica, Angiología y cirugía vascular, Cirugía torácica y Hematología clínica.
54
Dirección de Competencia
compañías aseguradoras tienen suscrita una obligación de prestar
determinados servicios en la provincia del funcionario mutualista (bajo pena de
sanción) o correr con los gastos del desplazamiento del paciente a otra
provincia.
(263) En este sentido se han realizado las siguientes alegaciones:
(No Confidencial Folio 1876 Adeslas) “Añadimos que en la situación
supuesta por la pregunta y sin considerar otras posibles circunstancias
adicionales, la renuncia supondría un grave impacto comercial, al menos, en
provincia de Albacete, ya que el cuadro médico del lugar de residencia es
uno de los elementos determinantes en la elección de un seguro de
asistencia sanitaria.
Por otra parte, y como ya se ha expuesto, los compromisos suscritos con las
distintas Mutualidades de funcionarios para la atención de sus beneficiarios,
imponen a SCA la obligación de disponer de medios hospitalarios en la
provincia y su incumplimiento, además de perjuicios de otra índole,
obligarían a asumir aquellos gastos que se produjeran en centros no
concertados (públicos o privados), o bien a reembolsar los desplazamientos
si los asegurados decidieran utilizar los servicios de otras provincias.”
(No Confidencial Folio 1875-1876 Adeslas) “Debe añadirse en este punto
que los distintos conciertos con las Mutualidades de Funcionarios Públicos
(MUFACE, MUGEJU e ISFAS), suscritos por esta Compañía, imponen la
obligación de disponer de una cartera de servicios mínima en la provincia de
Albacete que se soporta, en parte, en la actual oferta hospitalaria. Si no se
dispusiera de ella el mutualista o beneficiario del sistema se encontraría
habilitado para utilizar los servicios de la sanidad pública existente en la
provincia a costa de la aseguradora o bien tendría derecho a que la
aseguradora le reintegrase el desplazamiento en el caso de utilización de
servicios en otras provincias por la falta de disponibilidad de los medios
comprometidos. Todo ello supondría un importante coste directo además del
propio incumplimiento de los niveles asistenciales exigidos por los
conciertos.”
IX.2. Mercado de prestación de servicios sanitarios privados a pacientes
públicos
(264) En el informe de paso a segunda fase (párrafo 53), no se consideró necesario
analizar el mercado de prestación privada de servicios sanitarios a pacientes
públicos en la medida en que la notificante señalaba que CSC no estaba
presente en el mercado, al menos desde el año 2014, por lo que no se producía
solapamiento.
(265) Sin embargo, las características y estructura de este mercado en Albacete
podrían llevar a una reducción de la competencia en el mercado de la
prestación privada de servicios sanitarios a pacientes públicos, que abarca
diversos procedimientos, fundamentalmente pruebas diagnósticas e
intervenciones.
55
Dirección de Competencia
(266) Según se ha podido tener conocimiento en el proceso de investigación
realizado en la segunda fase del procedimiento, y reflejado ya en el pliego de
concreción de hechos, el número de prestadores privados de servicios
sanitarios a pacientes públicos es reducido. Por lo que respecta a la realización
de pruebas diagnósticas a pacientes públicos la competencia se reduce a tres
operadores: Hospital QUIRÓN Albacete, Mansilla y la Clínica el Rosario. La
eliminación de uno de estos competidores podría tener un efecto muy
importante sobre la competencia en este mercado.
(267) En este sentido, al menos uno de los principales prestadores privados de
atención sanitaria a pacientes públicos (MANSILLA), se encuentra situado en
las instalaciones de CSC. La operación podría suponer la expulsión del centro
de este operador, lo que supondría la eliminación de un competidor
relevante derivada de la integración, si no fuera posible relocalizar el
instrumental de radiodiagnóstico ubicado en CSC (TAC, Resonancia Magnética
computerizada y Resonancia Magnética de Alto Campo), o fuera inviable por el
coste del mismo.
(268) En la medida en que esto permitiría a QUIRÓN obtener una posición muy
importante en la realización de pruebas diagnósticas derivadas desde la
sanidad pública, podrían darse también aquí potenciales problemas de
competencia: incremento de los precios y empeoramiento del servicio.
(269) En relación con el posible incremento de precios, se señalaba en el Informe de
paso a segunda fase que el nivel de precios fijado en el Convenio de
Vinculación entre el SESCAM y QUIRÓN ya era el máximo que se podía fijar53,
lo cual podía ser indicativo del gran poder de mercado con el que ya contaba
QUIRÓN. En esta circunstancia, la integración con CSC, a priori, podría no
suponer una importante modificación de las condiciones del mercado.
(270) Sin embargo, en el marco de la segunda fase de instrucción se ha tenido
conocimiento de que el nivel de precios efectivamente pagado por la
Administración por los procedimientos que deriva no es el fijado en el Convenio
de Vinculación, sino otro determinado en los concretos convenios de ejecución
que la Administración firma con cada operador, resultado, por tanto, de un
“proceso competitivo” entre los distintos operadores (con internamiento y
ambulatorios, dependiendo del tipo de proceso) que hay en el mercado y que
puede llevar, por tanto, a la negociación de precios inferiores a los establecidos
en el Convenio de Vinculación. Se trata concretamente de un proceso de
negociación entre cada operador privado y el SESCAM donde la presión
competitiva del mercado puede afectar al resultado del mismo.
(271) La desaparición de MANSILLA como competidor reduciría la presión
competitiva en el mercado, pudiendo llevar a un incremento de los precios que
la Administración debe pagar definitivamente por la derivación de pruebas
53 El SESCAM publica las tarifas máximas que se podrán pagar a los prestadores privados por la prestación de asistencia
sanitaria a pacientes públicos. Las tarifas máximas actualmente vigentes se encuentran recogidas en la resolución de
15/11/2017, de la Dirección-Gerencia, sobre las condiciones económicas aplicables a la prestación de determinados servicios
de asistencia sanitaria a través de medios ajenos, en el ámbito de gestión del SESCAM. [2017/13832] y la resolución de
09/08/2018, de la Dirección-Gerencia, sobre las condiciones económicas aplicables a la prestación de determinados servicios
de asistencia sanitaria a través de medios ajenos, en el ámbito de gestión del SESCAM. [2018/9592]
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Dirección de Competencia
diagnósticas a los dos operadores que quedarían en este mercado. Este efecto
sería especialmente acusado en el caso de aquellas intervenciones para las
cuales QUIRÓN sea actualmente la única alternativa a MANSILLA en Albacete.
(272) Asimismo, la menor competencia podría llevar a alguno de los operadores que
se quedasen en el mercado a intentar no conveniar aquellos procedimientos
donde existieran unos menores márgenes o a conveniarlos sólo bajo
determinadas condiciones como, por ejemplo, la de quedarse con la totalidad
de las pruebas rentables (empaquetamiento de pruebas).
(273) Esta situación podría incluso poner en riesgo la supervivencia de uno de los
operadores, por lo que respecta a este mercado, si uno de ellos tuviese menor
poder de negociación que el otro, dada su oferta de prestaciones, pues estaría
abocado, bien a realizar las pruebas no rentables que no quisiera realizar el
otro, bien a no realizar ninguna bajo el supuesto de que el poder negociador
del otro operador le permitiese quedarse con todas.
(274) Por último, la reducción del número de prestadores de servicios en este
mercado podría llevar a una caída de la calidad, ya que la reducción de la
competencia pondría a la Administración en una posición más débil a la hora
de establecer y exigir condiciones de calidad.
(275) Asimismo, la desaparición de operadores podría generar una mayor
saturación en la realización de las pruebas derivadas, que podría llevar a
un incremento del tiempo de espera en la prestación de los servicios, lo que
pondría en riesgo la finalidad de la derivación desde la sanidad pública.
(276) En definitiva, ante esta nueva perspectiva, cabría la posibilidad de que la
operación analizada provocase la expulsión de uno de los principales
competidores del mercado de prestación por parte de operadores privados de
asistencia sanitaria a pacientes públicos. El aumento del poder de negociación
del grupo resultante podría derivar en: un incremento de los precios para el
servicio público de salud; una capacidad de presión para conseguir aquellas
derivaciones con mayores márgenes a través del empaquetamiento de pruebas
o intervenciones conveniadas; y una caída de la calidad que se podría reflejar
en unos mayores tiempos de espera en la prestación del servicio.
(277) Por otro lado, la operación analizada podría tener también un importante
impacto en la dinámica de derivaciones de procesos médicos desde la
sanidad pública a QUIRÓN. Teniendo en cuenta que pueda haber
especialidades no rentables y que, como consecuencia de la operación,
desaparecería el único competidor en internamiento del que tener que
diferenciarse, QUIRÓN tendría incentivos a no mantener determinadas
especialidades. Las consecuencias serían diferentes dependiendo del motivo
de las derivaciones: en aquellos casos en que las derivaciones se realizasen
con el objetivo de agilizar la asistencia pública, las intervenciones en esas
especialidades tendrían que ser asumidas en su totalidad por el sistema
público; en aquellos supuestos en los que las derivaciones obedeciesen a la
ausencia de esa especialidad en la sanidad pública, dichas intervenciones
quedarían sin cobertura en la provincia de Albacete. Es más, en caso de que
hubiese especialidades que sí prestase la sanidad pública en Albacete pero
57
Dirección de Competencia
que sólo teniendo en cuenta la posibilidad de derivación al hospital Quirónsalud
Albacete en otras especialidades relacionadas que la sanidad pública no cubre,
la desaparición de estas segundas podría poner también en riesgo la prestación
de las primeras desde la sanidad pública.
(278) Éste puede ser el caso de la hemodinámica que sí que es prestada por el
hospital público de Albacete pero que requiere de la existencia del apoyo del
hospital QUIRÓN de Albacete a través del servicio de cirugía cardiaca. En este
sentido, si el Grupo QUIRÓN decidiera cerrar la especialidad, la sanidad pública
tendría que derivar fuera de la provincia, no solo la cirugía cardiaca sino
también la hemodinámica.
(279) Por tanto, la posible desaparición de especialidades objeto de
derivaciones a QUIRÓN podría generar, bien una mayor saturación en la
realización de intervenciones desde el Hospital público, bien la falta de
cobertura de esas especialidades, e incluso la desaparición de otras
relacionadas, en la provincia de Albacete. Todo ello tendría un impacto muy
relevante en la calidad de la asistencia sanitaria en su conjunto, tanto la pública
como la privada a cualquier tipo de paciente.
IX.3. Mercado de alquiler o cesión de espacios sanitarios con internamiento
(280) En el informe de paso a segunda fase, quedó apuntada la posible existencia de
un mercado de cesión o alquiler de espacios sanitarios con internamiento del
que QUIRÓN y CSC serían los únicos oferentes. Este mercado fue confirmado
en el pliego de concreción de hechos.
(281) Como se señaló en el informe y el pliego de concreción de hechos, ambos
hospitales siguen un modelo de alquiler/cesión de espacios para la práctica
médica siendo residual el número de médicos que operan en el hospital a través
de un contrato de trabajo.
(282) La operación notificada, en la medida en que supondría integrar en un único
operador todos los espacios con internamiento privados disponibles y crear, por
tanto, una situación de monopolio, podría llevar a un cierre del mercado (o a
un empeoramiento de las condiciones) para los profesionales y empresas
que hasta ahora venían prestando servicios sanitarios en las
instalaciones de QUIRÓN y CSC, incluyendo entre ellos al Hospital público de
Albacete, en la medida en que también podría ser demandante de este
servicio54.
(283) Como se ha indicado anteriormente, la competencia en el mercado entre CSC
y la notificante en la cesión de los espacios permitía a los distintos especialistas
negociar las mejores condiciones y precios con los dos hospitales.
(284) En la medida en que solo quede un único oferente de estos espacios, sería
posible (y podrían existir incentivos a) incrementar los precios de los alquileres
y fijar las condiciones de manera unilateral, dado que los especialistas no
54 Aunque en el pasado el Hospital público tenía un acuerdo para la utilización de los quirófanos de QuirónAlbacete, a día de
hoy no está en vigor dicho acuerdo no habiéndose utilizado tales instalaciones en los últimos años.
58
Dirección de Competencia
podrían llevar a cabo las intervenciones con internamiento en ningún otro centro
de la provincia.
(285) En esta línea se pronuncia Divina Pastora (No confidencial Folio 2761 Divina
Pastora) “Los servicios de centros ambulatorios compiten de forma directa con
los de hospitales, aunque finalmente se acaban convirtiendo en ingresos
adicionales para los hospitales ya que toda prueba de alta tecnología o
cualquier cirugía tendrá que realizarse en el hospital de forma general, por lo
que por más que intenten competir acaban precisando los servicios de los
hospitales y teniendo que ceder ante las condiciones que estos les exijan para
acceder a ellos. Esta necesidad del centro ambulatorio hace que la
competencia finalmente no sea la que el mercado pueda necesitar para evitar
las dificultades en el acceso a quirófanos y pruebas de alta tecnología.
IX.4. Valoración conjunta
(286) Teniendo en cuenta las consideraciones expuestas anteriormente en este
informe propuesta, la Dirección de Competencia considera que la operación
de concentración notificada afecta negativamente y de forma significativa a la
competencia efectiva en los mercados de prestación privada de servicios
sanitarios a pacientes privados con internamiento, al mercado de prestación
privada de servicios sanitarios a pacientes públicos y al mercado de cesión de
espacios sanitarios con internamiento.
(287) Asimismo, esta Dirección de Competencia considera que las eficiencias
alegadas por la notificante por sí mismas, es decir, en ausencia de
compromisos más concretos, no beneficiarían significativamente a los
consumidores y, en cualquier caso, no han sido suficientemente cuantificadas
ni compensarían los efectos restrictivos sobre la competencia efectiva de la
operación de concentración notificada.
(288) En virtud de lo anterior, esta Dirección de Competencia estima que la
operación de concentración, en ausencia de compromisos o condiciones,
encaminados a resolver los problemas identificados en los distintos mercados
afectados, obstaculizaría el mantenimiento de la competencia efectiva en
dichos mercados.
X. COMPROMISOS
(289) Con fecha 24 de enero de 2019, el representante de los notificantes presentó,
dentro del plazo habilitado para ello, junto con el escrito de alegaciones al
pliego de concreción de hechos, una propuesta de compromisos al amparo
del artículo 59 de la LDC (No confidencial, folios 4273-4278), al objeto de
resolver los obstáculos para el mantenimiento de la competencia efectiva que
se pudieran derivar de la operación de concentración notificada. En el escrito
de alegaciones, la notificante señala que, a pesar de no compartir el contenido
y las conclusiones del pliego de concreción de hechos, presenta los
compromisos para solventar los obstáculos a la competencia detectados por
esta Dirección.
59
Dirección de Competencia
(290) El día 5 de febrero, tras el examen de los compromisos presentados, de
conformidad con el artículo 69.4 de la LDC, esta Direccion de Competencia
consideró que eran insuficientes para eliminar los obstáculos a la competencia
detectados en el pliego de concreción de hechos de fecha 2 de enero de 2019,
por lo que se remitió escrito a la notificante (No confidencial folios 4413-4415)
concediendo un plazo de 10 días para que, en caso de considerarlo adecuado,
presentase nueva versión de compromisos.
(291) Con fecha 19 de febrero, la notificante remitió a la Dirección nueva propuesta
de compromisos en los que se modificaban algunos de los aspectos
señalados como insuficientes en el requerimiento de esta Dirección de fecha
5 de febrero.
(292) Ante esta nueva presentación de compromisos, la Dirección de Competencia
lanzó un test de mercado a distintas entidades interesadas en el
procedimiento para que valorasen los compromisos presentados.
(293) Tras las respuestas al test de mercado, a la vista del expediente, la notificante
presentó una tercera propuesta de compromisos (No confidencial, folios 5108-
5116) indicando que en general los operadores son favorables a los
compromisos presentados por el Grupo QUIRÓN.
(294) Con fecha 5 de abril de 2019, la notificante presentó una versión final de
compromisos. Estos definitivos compromisos son los que se analizarán en el
presente Informe Propuesta.
(295) Los compromisos (cuya redacción original se anexa a este Informe y
Propuesta como Anexo I) se pueden resumir en los siguientes apartados.
X.1. Compromisos relacionados con la prestación de servicios sanitarios
privados a pacientes privados
(296) Dentro de este apartado destaca el compromiso de mantenimiento de la
calidad asistencial, para lo cual la notificante se compromete a implantar en
un plazo no superior a 12 meses desde la fecha de cierre de la operación los
cuadros de mando del Grupo QUIRÓN (Anexo I) en la Clínica Santa Cristina,
así como los indicadores específicos de calidad que se recogen en el anexo
II de los compromisos. La notificante se compromete a que los indicadores no
se vean empeorados desde el momento de la gestión conjunta.
(297) Adicionalmente, la notificante se compromete a conseguir la certificación ISO
9001 para todo el centro CSC y a monitorizar los indicadores de calidad,
presentando anualmente los resultados, con el objetico de que los indicadores
de calidad no empeoren desde el momento en que Grupo QUIRÓN pase a
gestionar los dos centros.
(298) En tercer lugar, Grupo QUIRÓN se compromete a mantener la capacidad de
elección de profesionales sanitarios, manteniendo la relación jurídica con
todos los médicos que actualmente prestan servicios en QuirónAlbacete y/o
en CSC. De cara a las renovaciones contractuales, Grupo QUIRÓN se
compromete a negociar en términos razonables, objetivos y no
discriminatorios y a no incluir cláusula alguna sobre la cesión por parte de los
médicos de las claves médicas.
60
Dirección de Competencia
(299) También en relación con la calidad asistencial, la notificante se compromete
al mantenimiento de la cartera global de servicios manteniendo los niveles de
guardias y localizaciones, así como las distintas especialidades existentes
entre los dos centros. Para facilitar el seguimiento del cumplimiento de este
compromiso, Grupo QUIRÓN se compromete a mantener actualizadas las
páginas web de los centros con las especialidades ofertadas.
(300) En particular, por lo que respecta al mantenimiento de la cartera de servicios,
los compromisos garantizan que no se cerrará ninguna de las especialidades
que a día de hoy se ofertan en cualquiera de los dos centros, salvo por
razones de seguridad del paciente, supuestos que deberán ser expresamente
autorizados, en todo caso, por la CNMC. Además, cualquier solicitud del
Grupo QUIRÓN en este sentido deberá estar apoyada en un informe de un
tercero independiente.
(301) Además, en relación con las especialidades de Cardiología, Medicina Nuclear,
Neumología, Neurología, Pediatría, Angiología, Cirugía Vascular, Cirugía
torácica, Cirugía maxilofacial, Geriatría, Nefrología y Cuidados Paliativos, se
establece una garantía adicional ya que no se podrá solicitar el cierre de estas
especialidades, salvo que obedezca a circunstancias excepcionales.
(302) Con este fin de mejorar la calidad, Grupo QUIRÓN llevará a cabo una
inversión mínima de 1,5 millones de euros en 3 años, según el desglose
indicado en los compromisos, inversión que estará condicionada a que los
nuevos equipos mejoren la calidad o funcionamiento de los existentes.
(303) Finalmente, Grupo QUIRÓN se compromete a proporcionar con carácter
anual a la CNMC datos sobre la evolución de los precios de los alquileres de
consultas y quirófanos y de los precios de los 10 procesos con mayor
facturación de los servicios a pacientes privados y a pacientes públicos.
X.2. Compromisos relacionados con la prestación de servicios sanitarios
privados a pacientes públicos.
(304) Con respecto a la prestación de servicios sanitarios a pacientes públicos
derivados del SESCAM, la notificante se compromete a:
No condicionar la prestación de un servicio a que se concierten
conjuntamente otros servicios.
No denegar al SESCAM la realización de procesos que en la actualidad
tiene vinculados.
Ofertar en el Convenio de Vinculación con el SESCAM al menos los
mismos procesos que tiene actualmente.
(305) Estos compromisos están supeditados a que el SESCAM mantenga las tarifas
existentes en la actualidad y a que no se obligue a la utilización de una
tecnología más costosa.
(306) Asimismo, en relación con el mercado de prestación de servicios sanitarios
privados a pacientes públicos, Grupo QUIRÓN se compromete a mantener
durante un periodo de 5 años las condiciones que actualmente vinculan a CSC
y a MANSILLA.
61
Dirección de Competencia
X.3. Compromisos relacionados con el alquiler / cesión de espacios
sanitarios
(307) Grupo QUIRÓN se compromete a garantizar el acceso a los profesionales
médicos que a día de hoy alquilan espacios en los centros de QuirónAlbacete
o CSC. Como excepción, Grupo QUIRÓN no asegura dicho acceso cuando
no tenga medios físicos o materiales para atender las peticiones o cuando
pueda generarse un perjuicio para la imagen de Quirónsalud en el mercado.
(308) En este sentido, se entenderá, de acuerdo con los compromisos presentados,
que se genera ese perjuicio cuando existan reclamaciones formales de
pacientes, un incumplimiento del protocolo de seguridad o deficiencias en los
siguientes elementos:
Titulación sanitaria acreditada en la especialidad que vaya a ejercer;
Seguro de responsabilidad civil,
Obtención del consentimiento informado del paciente;
Utilización de la historia clínica y sistema informático de Quirónsalud;
Utilización de prótesis del catálogo validado por Quirónsalud y el
cumplimiento de los requisitos de trazabilidad de las prótesis y otros
implantables.
En todo caso, en relación con la posibilidad de que los profesionales
sanitarios puedan usar prótesis que no estén en su catálogo, Grupo
QUIRÓN se compromete a estudiar y a no denegar injustificadamente
la inclusión en su catálogo de las prótesis que propongan los médicos.
Registro de eventos adversos
La Aceptación del código ético de Quirónsalud
(309) De forma anual se remitirá a la CNMC un registro de solicitudes con oposición.
(310) Para aquellos médicos que accedan a los centros a través de sociedades
médicas, Grupo QUIRÓN se com promete a permitir el acceso de forma directa
y en condiciones de mercado exigiendo el respeto de normas de calidad que
garanticen la seguridad clínica del paciente.
X.4. Compromisos generales para la mejora de la cartera de servicios,
calidad asistencial y seguridad del paciente.
(311) En el plazo de 12 meses, Grupo QUIRÓN se compromete a implantar y
mantener en la Clínica CSC los servicios de: (i) urgencias pediátricas 24
horas, (ii) unidad de neonatología conforme a los estándares recomendados
por la Sociedad Española de Neonatología, (iii) urgencias ginecológicas y
obstétricas, (iv) urgencias 24 horas de traumatología y (v) unidad de parto
natural.
(312) El cierre de alguno de estos servicios si los niveles de demanda hicieran
inviable el mantenimiento de los mismos, sólo será posible previa autorización
de la Dirección de Competencia.
(313) Asimismo, Grupo QUIRÓN se compromete a implantar en CSC una serie de
herramientas como: la historia clínica del paciente, el portal del paciente, un
sistema de registro y control de elementos adversos y el sistema Net Promoter
62
Dirección de Competencia
Score (NPS). Con respecto al sistema NPS, Grupo QUIRÓN se compromete
a implantarlo en la Clínica Santa Cristina y mantener al menos los niveles de
calidad anteriores en QuirónAlbacete y a mejorarlos, en el plazo de dos años,
en el hospital Clínica Santa Cristina.
X.5. Auditoría
(314) La monitorización de los compromisos de calidad recogidos en los
compromisos A y D, incluyendo la mejora de la cartera de servicios mediante
la apertura de nuevas especialidades, se encomendarán a una de las
empresas que se han ofrecido a prestar los servicios durante la tramitación
del expediente. Dicha empresa se encargará de la monitorización durante
todo el tiempo en que duren los compromisos.
(315) Grupo QUIRÓN se compromete a informar a la CNMC, en el plazo de 3 meses
desde la autorización, de la empresa que llevará a cabo los servicios.
(316) La entidad supervisora deberá mandar un informe anual a la Dirección de
Competencia en el que se informe sobre el grado de implementación y
cumplimiento de los compromisos. El primer informe deberá remitirse en un
plazo no superior al año y un mes desde la autorización de la operación.
(317) Adicionalmente, Grupo QUIRÓN se compromete a remitir un informe detallado
sobre los avances en la implementación de los compromisos tras los 6 meses
de la autorización.
X.6. Resolución de controversias
(318) Quirón se compromete a someter la resolución de conflictos que pudieran
surgir en relación con el cumplimiento de los compromisos A.2, B.4 y C.1, es
decir, los compromisos de mantenimiento de las relaciones jurídicas con los
profesionales, el mantenimiento de las condiciones de MANSILLA y los
compromisos de acceso a las instalaciones, a un arbitraje de Derecho por
parte de la CNCM. Asimismo, Grupo QUIRÓN comunicará de forma
fehaciente a los profesionales afectados por los compromisos la existencia de
los mismos, así como la posibilidad de acudir a arbitraje.
XI. VALORACIÓN DE LA OPERACIÓN CON COMPROMISOS
XI.1. Consideraciones previas
(319) Con carácter previo al análisis de la suficiencia o no de los compromisos
presentados por Grupo QUIRÓN, con fecha 5 de abril de 2019, para resolver
los obstáculos para la competencia efectiva planteados por la operación de
concentración QUIRÓN/CLÍNICA SANTA CRISTINA, es necesario hacer
determinadas consideraciones generales sobre los objetivos del control de
concentraciones.
(320) De conformidad con el artículo 59 de la LDC, cuando de una concentración
puedan derivarse obstáculos para el mantenimiento de la competencia
efectiva, las partes notificantes, por propia iniciativa o a instancia de la CNMC,
pueden proponer compromisos para resolverlos.
63
Dirección de Competencia
(321) La LDC atribuye a la Dirección de Competencia la capacidad para valorar
estos remedios y al Consejo de la CNMC la competencia para resolver sobre
los mismos, preservando la posibilidad de que la CNMC establezca
condiciones si se considera que los compromisos presentados no son
adecuados o suficientes para resolver los problemas de competencia
detectados.
(322) Este modelo permite conjugar la salvaguarda de las condiciones de
competencia en el mercado con el máximo respeto a los principios de
proporcionalidad y mínima intervención por parte de la autoridad a la hora de
condicionar las operaciones de concentración, condiciones que limitarían la
libertad de empresa de las partes afectadas.
(323) En relación con la proporcionalidad, es importante recordar que los posibles
remedios no deberían ir más allá de los problemas ocasionados por la
operación notificada, dado que su objetivo no es redefinir la estructura de las
empresas o de los mercados con el fin de resolver problemas de competencia
preexistentes o ajenos a la operación. Si bien ello no significa que los
problemas de competencia preexistentes no puedan ser objeto de remedios
en la medida que la operación de concentración agrave los mismos.
(324) Con carácter general, resulta preferible que la CNMC opte por los
compromisos ofrecidos, siempre que sean adecuados y proporcionados,
frente a la posibilidad legal de imponer condiciones, porque al haber sido
ofrecidos de manera voluntaria, se facilita la ejecución y vigilancia de los
mismos.
(325) En este punto y como cuestión previa, esta Dirección de Competencia
considera relevante señalar que algunos operadores han solicitado la
prohibición de la concentración. Algunos de estos operadores señalan que los
problemas de competencia son suficientemente relevantes como para que se
pueda concluir que es difícil la restitución de la dinámica competitiva mediante
la aprobación de la misma, por lo que se trataría de una operación que debería
prohibirse.
(326) No obstante, la jurisprudencia del Tribunal Supremo55 en el ámbito de control
de concentraciones, ha confirmado que la prohibición únicamente ha de ser
adoptada cuando sea imposible la imposición de compromisos o condiciones
que resuelvan los problemas de competencia detectados.
(327) En virtud de lo anterior, si bien esta Dirección de Competencia concuerda
plenamente con la gravedad de los efectos perniciosos para la competencia
efectiva y potencial de la operación de concentración notificada, también
considera que sí es factible restituir la situación competitiva prexistente, como
se analizará en los siguientes apartados, mediante un conjunto de remedios
adecuados que, tomados en su conjunto, pueden eliminar, en determinados
55 Sentencias de 7 de noviembre de 2005 dictadas en los asuntos 32, 33, 37, 64 y 65/2003, mediante las que se desestimaron
los correspondientes recursos contra los Acuerdos de Consejo de Ministros de 29 de noviembre de 2002 relativo a la
concentración Sogecable/Vía Digital.
64
Dirección de Competencia
casos, y mitigar, en otros, de forma relevante, los problemas de competencia
analizados.
(328) Adicionalmente, estos remedios necesariamente deben tener un carácter
temporal, en otro caso, serían medidas regulatorias indefinidas que la CNMC
no está habilitada para establecer a través del mecanismo de control de
concentraciones.
(329) Asimismo, estos remedios deben garantizar que se pueda introducir una
dinámica competitiva suficiente como para que una vez expiren los mismos,
se mantenga esa dinámica competitiva que compensa los efectos negativos
derivados de la operación de concentración.
(330) Lo anterior, unido a las medidas para facilitar la vigilancia, la necesaria
autorización de determinadas decisiones y la resolución de conflictos
previstas los compromisos proporcionan a la CNMC suficientes instrumentos
para hacer efectivo el cumplimiento de los remedios de control de
concentraciones pudiendo así concluir, a juicio de esta Dirección de
Competencia, que los compromisos presentados por QUIRÓN son
susceptibles de ser implementados y vigilados de cara a la resolución de los
problemas de competencia derivados de la operación de concentración
notificada.
(331) En este sentido, cabe señalar que se ha establecido un marco de seguimiento
de los compromisos estricto y pormenorizado que incluye dentro de los tres
primeros meses la obligación de Grupo QUIRÓN de elegir e informar a la
CNMC de la entidad encargada de los servicios de monitorización y auditoría.
Asimismo, a los seis meses, Grupo QUIRÓN, deberá remitir un informe a la
CNMC sobre el grado de implementación de los compromisos.
Adicionalmente, en un plazo no superior a los 13 meses desde la autorización
de la operación, se deberán mandar los primeros informes de la entidad
auditora, que se prorrogarán a lo largo de los 5 años en que duren los
compromisos.
(332) Este marco de seguimiento, permitirá a la CNMC supervisar de forma cercana
y rápida el cumplimiento de los compromisos y los posibles efectos que la
operación genere en el mercado.
XI.2. Problemas de competencia sobre los que se centran los compromisos
(333) Esta Dirección de Competencia ya apuntó en el informe de paso a segunda
fase y en el pliego de concreción de hechos los riesgos de competencia que
se producían con la operación de concentración notificada.
(334) Asimismo, en el apartado de valoración de la operación en ausencia de
compromisos, la Dirección de Competencia ha confirmado la existencia de
problemas de competencia.
(335) Los principales problemas se encontrarían en los mercados de prestación
privada de servicios sanitarios a pacientes privados con internamiento,
prestación privada de servicios sanitarios a pacientes públicos y de alquiler y
cesión de espacios con internamiento.
65
Dirección de Competencia
(336) El conjunto de problemas, como se ha analizado, podrían englobarse en
problemas de reducción de la calidad (incluida la reducción de especialidades
y de especialistas), el incremento de los precios y los problemas de acceso.
(337) Con el fin de resolver los problemas apuntados en el pliego de concreción de
hechos, la notificante ha presentado los compromisos expuestos
anteriormente.
(338) Se valorará a continuación en qué medida, los compromisos presentados son
suficientes para solventar los problemas de competencia analizados.
XI.3. Capacidad e incentivos para aumentar los precios
(339) Los compromisos de mantenimiento de la relación jurídica con los
profesionales sanitarios y de garantía de acceso a los espacios sanitarios56
reducen la capacidad de incrementar los precios toda vez que son los propios
médicos (que no deberán ceder las claves con las aseguradoras) los que
determinarán los precios que cobran a las aseguradoras por los actos.
(340) La no cesión de las claves médicas permitirá que sean los médicos quienes
negocien sus propios precios, eliminando así la capacidad de la notificante de
fijar los mismos. Asimismo, la competencia entre especialistas derivadas del
derecho a seguir prestando servicios en las condiciones anteriores permitirá
una competencia entre médicos que limite los incrementos de los precios.
(341) Por otra parte, los compromisos de mantenimiento de la cartera y las
inversiones comprometidas, especialmente aquellas dedicadas a la
implantación de las nuevas especialidades, suponen un incentivo importante
para Grupo QUIRÓN para tener una demanda suficiente para rentabilizar las
especialidades lo cual limita su capacidad de elevación de los precios.
(342) Adicionalmente, el compromiso de suministrar la evolución de los precios a la
CNMC de forma anual permitirá la supervisión constante y detección de
subidas de precios que pudieran ser consideradas abusivas, en aplicación del
artículo 2 de la LDC, dada la posición de QuirónAlbacete como único operador
en los mercados analizados.
(343) En este sentido, varios de los operadores habían solicitado un compromiso de
mantenimiento de los precios de los servicios. Entre otros Asisa, HLA y Clínica
el Rosario (No confidencial Folios, 4929-4931), Adeslas (No confidencial, Folio
5006).
(344) Si bien es cierto que la notificante no ha llevado a cabo un compromiso de
mantenimiento de precios de forma específica, esta Dirección de
Competencia entiende que los compromisos arriba señalados57 pueden
contrarrestar la capacidad de fijación de precios de forma autónoma por parte
de Grupo QUIRÓN.
56 Recogidos en los apartados A.2 y C.1 respectivamente.
57 La no cesión de las claves médicas; el compromiso de mantenimiento de la cartera global de servicios; el com promiso de
inversiones; el compromiso de apertura de nuevas especialidades; y el compromiso de aportación de la información sobre la
evolución de los precios.
66
Dirección de Competencia
XI.4. Capacidad e incentivos para reducir la calidad de los servicios
prestados
(345) La gran mayoría de los compromisos presentados por la notificante buscan
solventar los problemas relativos a una posible reducción en la calidad de los
servicios.
(346) En primer lugar, el compromiso de implantación y seguimiento de los
indicadores de calidad, tanto del cuadro de mando del Grupo QUIRÓN como
los indicadores específicos de esta operación, lleva a asegurar que los niveles
de calidad asistenciales no se reducirán, toda vez que Grupo QUIRÓN se
compromete a que los indicadores no empeoren.
(347) En segundo lugar, Grupo QUIRÓN se ha comprometido a obtener el
certificado ISO 9001 en todo el centro CSC, lo que supone una acreditación
de la gestión de la calidad.
(348) En tercer lugar, los compromisos de mantenimiento de la relación jurídica con
los profesionales sanitarios y de garantía de acceso a los espacios
sanitarios58, no solamente permiten controlar la capacidad para aumentar
precios sino que facilitan que los niveles de calidad no se vean reducidos, ya
que podrán seguir prestando servicio el mismo número de médicos que
venían prestando hasta ahora.
(349) En este sentido, uno de los indicadores de calidad que se ha puesto de
manifiesto a lo largo del procedimiento es la capacidad de elección del
profesional sanitario por parte de los pacientes. En la medida en que los
profesionales no se vean impedidos para prestar los servicios, los pacientes
podrán tener acceso a los mismos.
(350) En cuanto a las alegaciones realizadas por Asisa (No Confidencial, Folios
4922-4924) sobre la posibilidad de trasladar especialidades de un centro a
otro, esta Dirección entiende que, dada la cercanía entre los dos centros, no
supone una pérdida de calidad reseñable el hecho de que un paciente, para
mantener el médico que prefiera deba desplazarse a uno o a otro centro
hospitalario. En este sentido, para el caso que se está analizando, cabe
considerar que la calidad derivada de la capacidad de elección del paciente
es principalmente la referida a la capacidad de elección del profesional
sanitario y no tanto del centro. Esta valoración podría ser distinta si las
condiciones entre los centros variasen de forma significativa especialmente si
la distancia entre un centro y otro pudiera suponer un grave perjuicio.
(351) Por otra parte, los compromisos de inversiones establecidos por la notificante
señalan que el millón y medio de euros se destinará a mejoras de los centros,
en concreto de la calidad asistencial y los servicios prestados. Este
compromiso también reduce los riesgos de reducción de la calidad que
podrían originarse en ausencia de inversiones en los centros derivados de la
reducción de la competencia.
58 Recogidos en los apartados A.2 y C.1 respectivamente.
67
Dirección de Competencia
(352) En relación con los compromisos de prestación de servicios al SESCAM, la
notificante no solo se compromete a prestar la misma cartera de servicios sino
a no empeorar los indicadores de calidad asistencial con respecto a los
servicios prestados a los pacientes públicos.
(353) En la medida en que se ha identificado que el Grupo QUIRÓN es el principal
proveedor de servicios privados a pacientes públicos, y el único en relación
con los procesos con internamiento, el compromiso presentado por la
notificante es de especial importancia.
(354) Si bien es cierto que la adquisición por parte de Grupo QUIRÓN del hospital
CSC no supone una variación en la cuota de QUIRÓN, toda vez que CSC no
prestaba servicios al sector público, la operación sí supone la eliminación de
un competidor potencial que, en caso de que el Grupo QUIRÓN decidiese
dejar de prestar los servicios, o en caso de que presionase los precios al alza,
podría entrar a competir en el mercado ya que tiene los recursos necesarios
para hacerlo. De esta forma, el compromiso sí que es específico de la
operación y ataca a un problema de competencia que la operación de
concentración podría generar.
(355) De esta forma, los compromisos de ofertar todos los servicios ofertados en el
anterior convenio de vinculación (siempre que los precios ofertados por el
SESCAM no se vean reducidos) así como el mantenimiento de los niveles de
calidad asistenciales en esas especialidades suponen una clara limitación a
los incentivos y capacidades del Grupo QUIRÓN de reducir la calidad de los
servicios ofertados y prestados.
(356) Este compromiso garantiza que las derivaciones desde el sector público hacia
el sector privado no se resientan.
(357) Adicionalmente, cabe destacar el compromiso especialmente reforzado de no
cerrar las especialidades de Cirugía torácica, cardiología y Medicina Nuclear
que no son prestados por el Hospital público de Albacete y que suponen un
compromiso de gran importancia por cuanto asegura el mantenimiento de la
calidad en estos servicios que son sistemáticamente derivados a la notif icante.
(358) Asimismo, cabe destacar el compromiso amplio de mantener la cartera de
servicios global de los dos centros. Este compromiso ayuda a resolver un
problema de competencia señalado en el pliego de concreción de hechos que
señalaba que los hospitales podían estar prestando servicios no rentables
como forma de diferenciación entre ellos. La falta de competencia podría llevar
al cierre de estas especialidades. Sin embargo, el compromiso actual
presentado no incluye criterios de rentabilidad para el cierre de las
especialidades supeditándolo de forma exclusiva a criterios de seguridad del
paciente y siempre sujeto a autorización de la CNMC.
(359) Los compromisos de mantenimiento de la cartera global de servicios son
especialmente importantes en la medida en que por un lado aseguran que los
pacientes privados mantengan la capacidad de acudir a la atención sanitaria
privada (pudiendo elegir en todo momento la atención privada o pública), y por
otro, evitan que los servicios públicos sufran un aumento excesivo de
demanda derivado del cierre de especialidades en la prestación privada.
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Dirección de Competencia
(360) Por último, la notificante se compromete a abrir una serie de servicios nuevos
que permitirán no solo mantener los niveles asistenciales sino mejorarlos y
aumentarlos. El compromiso de la apertura de los servicios de urgencias
pediátricas 24 horas, la unidad de neonatología las urgencias ginecológicas y
obstétricas, las urgencias 24 horas de traumatología y la unidad de parto
natural suponen una relevante mejora con respecto a la situación anterior a la
operación de concentración, en la medida en que dotan a la provincia de
Albacete de servicios médicos de los que no podían disfrutar hasta ahora, por
lo que esta propuesta constituye una auténtica eficiencia de la operación
planteada.
(361) Debe señalar, de forma también positiva, que la notificante ha eliminado la
referencia que se encontraba en la versión de los compromisos que se incluyó
en el test de mercado, a la posibilidad de cierre automático de las
especialidades por razones de demanda.
(362) En este sentido, algunos de los operadores habían indicado que los niveles
de demanda presentados por la notificante eran adecuados, entre otros
Ribera Salud (No confidencial Folios 4896-4897), DKV (No confidencial Folio
4939),
(363) Otros, sin embargo, habían mostrado críticas o bien a la imposición misma de
condiciones de demanda como Asisa59 o a los valores aportados como
Sanitas60, Adeslas61 o Mansilla62.
(364) Ni la notificante había justificado de forma suficiente la idoneidad de los niveles
que había señalado, ni las entidades que han respondido al test de mercado
de compromisos han presentado una justificación suficiente para, a juicio de
esta Dirección, imponer un nivel de demanda u otro.
(365) En este sentido, resulta adecuada la decisión de la notificante de eliminar los
umbrales de “autorización automática de cierre de especialidades”,
supeditando dicho cierre a la autorización, previa adecuada justificación, por
parte de la CNMC. Con este compromiso, esta Dirección considera que queda
asegurado la propuesta de apertura de las especialidades mencionadas.
XI.5. Cierre de mercado a otros prestadores
(366) Por último, la Dirección de Competencia analizó en el pliego de concreción de
hechos el riesgo de cierre de mercado que podría producirse tanto en la
prestación privada de asistencia sanitaria a pacientes públicos como en
relación con la cesión de instalaciones a profesionales sanitarios.
(367) En relación con la prestación a pacientes públicos, la notificante se ha
comprometido a no condicionar al SESCAM para que concierte
conjuntamente servicios. Esto impediría a Quirón aprovechar el poder de
59 No confidencial Folios 4919-4933
60 No confidencial Folios 5098-5101
61 No confidencial Folios 5003-5004
62 No confidencial Folio 5044
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Dirección de Competencia
mercado en internamiento para la prestación de servicios sin internamiento al
SESCAM.
(368) Estos compromisos, a juicio de esta Dirección de Competencia serían
adecuados para superar las críticas apuntadas por Asisa/HLA (No
confidencial folio 4925), en las que señala que, como se recogía en el pliego
de concreción de hechos, se pudiera producir una utilización del poder de
mercado en el mercado de internamiento para expulsar del mercado a los
prestadores sin internamiento. En este sentido, el compromiso de no vincular
la prestación de servicios permitirá acudir a cada licitación a todos los
operadores sin que Quirón ostente una ventaja competitiva no basada en los
méritos.
(369) Adicionalmente, en relación con Mansilla, entidad que presta servicios de
pruebas diagnósticas al SESCAM, desde las instalaciones de CSC, el
compromiso de mantener durante un periodo de 5 años las condiciones que
vinculan a Mansilla y a CSC, que el mercado de prestación de servicios
privados de salud a pacientes públicos no se vea perjudicado por la
competencia.
(370) Dada la relevancia que este operador ha resultado tener en relación con las
derivaciones del SESCAM y, muy en particular, en relación con la realización
de pruebas diagnósticas, ámbito en el que tiene una posición similar a la de
Quirón, la desaparición del mismo resultado de la operación planteada, habría
tenido unas consecuencias muy dañinas en la dinámica competitiva del
mercado, pues la posición de Mansilla habría sido asumida, con gran
probabilidad por la nueva entidad resultante. Así, durante el período de 5 años
establecido, las condiciones de competencia se mantendrán, al menos como
hasta la fecha, de forma que Mansilla podrá adecuarse a la nueva situación
competitiva y otros operadores, que ante la desaparición de Mansilla habrían
tenido menos incentivos a entrar en este mercado, podrán hacerlo.
(371) En relación con el mercado de cesión de espacios con internamiento, el
compromiso de la notificante ha ido más allá del propio mercado analizado por
esta Dirección, al comprometerse al mantenimiento de las relaciones jurídicas
con los profesionales sanitarios (sin distinción entre internamiento o no
internamiento) y al garantizar (compromiso C.1) el acceso de los profesionales
médicos que venían alquilando espacios a seguir haciéndolo.
(372) En relación con el compromiso de acceso, si bien es cierto que la notificante
se ha obligado a conceder acceso a los profesionales sanitarios que alquilan
espacios en Quirónsalud Alabcete a día de la aprobación de la operación, esta
Dirección considera relevante apuntar la especial responsabilidad de la
notificante en el mercado de alquiler de espacios sanitarios con internamiento,
dada la posición dominante que adquiere en el mercado por ser el único centro
privado con espacios con internamiento existente en Albacete.
XI.6. Valoración conjunta de la operación con los compromisos
(373) A la vista de lo anterior, cabe concluir que el conjunto de los compromisos
presentados por QUIRÓN, el 5 de abril de 2019, resulta, en opinión de la
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Dirección de Competencia
Dirección de Competencia suficiente y proporcionado para compensar los
problemas de obstaculización de la competencia efectiva derivados de la
operación de concentración QUIRÓN/CLÍNICA SANTA CRISTINA.
XII. PROPUESTA
En atención a todo lo anterior y en virtud del artículo 58.4 de la Ley 15/2007, de 3
de julio, de Defensa de la Competencia, se propone, en aplicación del artículo
58.4.b) de la Ley 15/2007, de 3 de julio, de Defensa de la Competencia subordinar
la concentración al cumplimiento de los compromisos presentados por
QUIRÓN con fecha 5 de abril de 2019.