STS, 20 de Diciembre de 2001

PonenteD. SANTIAGO VARELA DE LA ESCALERA
ECLIES:TS:2001:10115
Número de Recurso1661/2001
ProcedimientoSOCIAL - Recurso de casacion. Unificacion de doct
Fecha de Resolución20 de Diciembre de 2001
EmisorTribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social

D. LUIS GIL SUAREZD. AURELIO DESDENTADO BONETED. BENIGNO VARELA AUTRAND. LUIS RAMON MARTINEZ GARRIDOD. JUAN FRANCISCO GARCIA SANCHEZD. SANTIAGO VARELA DE LA ESCALERA

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a veinte de Diciembre de dos mil uno.

Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala, en virtud de recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el INSALUD, representado por el Procurador D. José Granados Weil, contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de fecha 8 de marzo de 2001, en recurso de suplicación interpuesto contra la sentencia del Juzgado de lo Social número 24 de Madrid, dictada en autos 745/99, en virtud de demanda deducida por D. Alejandro, contra el INSALUD, sobre cantidad.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

Con fecha 8 de marzo de 2001 la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, dictó sentencia, cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: "Que debemos desestimar y desestimamos el recurso de suplicación interpuesto Dª María, en representación del INSALUD, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo social núm. 24 de los de Madrid, de fecha 21 de febrero de dos mil, en virtud de demanda formulada por Don Alejandro, contra INSALUD, en reclamación de reintegro gastos médicos, y, en consecuencia, debemos confirmar y confirmamos la sentencia de instancia".

SEGUNDO

La sentencia de instancia dictada el 21 de febrero de 2000 por el Juzgado de lo Social núm. 24 de los de Madrid, contenía los siguientes hechos probados: "Primero. Dª Isabel, nacida el día 8-7-1946 domiciliada en Madrid, AVENIDA000, NUM000, NUM001, fue diagnosticada de enfermedad de Parkinson a los 29 años de edad, habiéndose dictaminado por el EVO del INSERSO en Vallecas (Madrid) el día 11-6-1991, que la paciente presentaba una disminución de su capacidad orgánica y funcional del 71%, que superaba el mínimo establecido del 33% para el reconocimiento de la condición de minusválida por padecer dicha enfermedad de Parkinson.- Segundo. Obran unidos a autos los siguientes informes sobre la interesada:- A) 13-3-1990: informe del Dr. Luis Pedro del Hospital Universitario de San Carlos del INSALUD, Clínica de Reumatología con el siguiente juicio clínico: 'Enfermedad de Parkinson, no se aprecia patología a nivel reumatológico en el momento actual'.- B) 7-2-1991: Informe de los Dres. Javier, Jesús Manuel, Gerardo y Luis María del Departamento de Neurología de la Clínica Universitaria de Navarra, con el siguiente juicio clínico: 'Enfermedad de Parkinson posiblemente agravada por lesión isquémica en núcleo caudado'.- C) 22-1-1992: Informe Don. Javier del Departamento de Neurología de la misma clínica el siguiente comentario: 'Paciente con una evolución positiva del control de sus fluctuaciones motoras en la que las disquinesias coréicas son el mayor problema práctico actual. la existencia de algunos signos relativamente típicos plantean el diagnósticos diferencial con una enfermedad multisistema. Se considera necesario realizar una Resonancia Magnética Cerebral en los próximos meses'.- D) 21-7-1993: Informe de los Dres. Juan y Juan Ramón del Servicio de Neurología del Hospital Gregorio Marañón de la Comunidad de Madrid con el siguiente juicio diagnóstico: 'Enfermedad de Parkinson: fluctuaciones motoras'.- e) 14-6-1996: Informe de la Dra. Clara de la Unidad de Hepatología de la Clínica universitaria de Navarra con el siguiente diagnóstico: '1. Gastritis crónica asociada a H. pylori. Pequeña hernia de hiato con esofagitis por reflujo. Todo ello justifica las molestias que refiere.- 2. Seroloía positiva frente al virus de la hepatitis C que justifica la elevación de transaminasas que a venido presentando en estos últimos años. Probablemente corresponde a una hepatitis crónica con poca actividad, las trasaminasas se encuentran en este momento en límites normales .Función hepática normal. para completar el estudio, sería conveniente realizar biopsia hepática, que no creemos indicada en este momento.- 3 Enfermedad de Parkinson de 20 años de evolución.- 4. El resto de la revisión es satisfactoria.- F) 18-9-1997: Informe Dr. Javier del Servicio de Nuerología de la Clínica Universitaria de Navarra con el siguiente comentario: 'Paciente con enfermedad de Parkinson, probablemente de larga evolución, complicada en la actualidad por una respuesta farmacológica de corta duración que no es capaz de proporcionarle una calidad de vida aceptable. Consideramos que la paciente es una excelente candidata quirúrgica en la actualidad. Entre las técnicas terapeúticas disponibles. la estimulación bilateral de núcleo subtalámico sería la mejor elección'.- G) 11-11-1998: Informe del Neurólogo Dr. D. Carlos Ramón con el siguiente juicio diagnóstico: 'Enfermedad de Parkinson de larga evolución, complicada con fluctuaciones motoras complejas y discinesias'- Como tratamiento idóneo le recomendó el siguiente: 'Considerando la situación clínica de la paciente y la limitación en su caso de los tratamientos farmacológicos, creo que este enferme podría beneficiarse del tratamiento quirúrgico para la enfermedad de Parkinson concretamente de una estimulación bilateral del núcleo sutalamico H) 17-11-1998: Informe del Dr. Luis perito actuante en juicio) del Servicio de Neurología del Hospital Clínico de San Carlos del INSALUD con la siguiente conclusión: 'enfermedad de Parkinson, de aparición juvenil, que ha evolucionado con muchas e incontrolables complicaciones, derivadas del tratamiento farmacológico. En los últimos años estas habían llegado a deteriorar por completo la calidad de su ida diaria a todos los niveles. El único remedio no total, pero sí suficiente a esta situación era el tratamiento quirúrgico: de las diferentes modalidades la mas segura es la implantación de electros para estimulación permanente de ambos núcleos subtalámicos'.- Según ha informado dicho perito en el acto del juicio, la paciente tenía un deterioro físico muy importante habiéndose recomendado dicha intervención que la hacía el equipo experimentado que la intervino y aunque comenzaban a realizarse teles intervenciones son los Hospitales Públicos, no existían garantías de sus resultados.- Tercero. Mediante telefax de fecha 12-3-1999 el centro Hospitalario Hospiten Rambla de Santa Cruz de Tenerife remitió a la interesada el presupuesto que había solicitado y que fue el siguiente: 'PRESUPUESTO.- 1ª INTERVENCIÓN.- Nombre: Isabel.- Tratamiento: enfermedad de Parkinson Unilateral..- Estancias: 195.500 pesetas.- Material Sanitario: 66.000 pesetas.- Gastos de quirófano: 490.000 pesetas.- Estudio preoperatorio: 31.400 pesetas.- Total gastos de Hospital: 762.900 pesetas.- Honorarios médicos: 475.000 pesetas.- Prótesis: Estimulador: 1.025.000 pesetas.- Total: 2.282.900 pesetas.- No se incluye: Estudios previos: R. Magnética, Scanner.- etc.- Tratamientos realizados fuera del centro.- Gastos hospitalarios a partir del sector día de estacncia.- Revisiones hospitalarias. Transportes sanitarios.- PRESUPUESTO.- 2ªINTERVENCIÓN.- (puede realizarse aproximadamente tres meses después de la primera).- nombre: Isabel.- Tratamiento: enfermedad de Parkinson unilateral.- Estancias: 195.000 pesetas.- Material Sanitario: 66.000 pesetas, Gastos quirófano: 490.000 pesetas,- Estudio preoperatorio: Ya realizado.- Total gastos Hospital: 782.500 pesetas.- Honorarios médicos: 47.000 pesetas.- Prótesis: simulador: 1.025.000 pesetas.- Total: 2.251.500 pesetas.- No se incluye: Estudios previos: R. Magnética, Scanner, Etc.- Tratamientos realizados fuera del centro.- Gastos hospitalarios a partir del sexto día de estancia.- Revisiones hospitalarias.- Transportes sanitarios'.- Cuarto. Con fecha 16-3-1999 el actor solicitó al INSALUD en nombre de su esposa Dª Isabel que la intervención prescrita se realizase con los medios disponibles en la SS o en defecto se autorizase la realización de la intervención por medios privados, resolviéndose por la entidad gestora lo siguiente el día 22-3-1999: ' En contestación a su escrito de fecha 16-3-99 reg. de entrada 13081 solicitando autorización en favor de su esposa Dª Isabel, para poder ser intervenida con cargo al INSALUD en el Hospital Rambla de STA Cruz de Tenerife con cargo al INSALUD, lamentamos no poder acceder a su solicitud por tratarse de un centro privado, en base a lo establecido en el artículo 5.1 del Real Decreto 63/95 de 20 de enero sobre ordenación de prestaciones sanitarias que dice:'.... la utilización de prestaciones se realizará con los medios disponibles en el sistema nacional de la salud....'.- No obstante por motivos excepcionales se podría valorar de nuevo su solicitud siempre que viniese avalada por la indicación clínica de dos centros hospitalarios del INSALUD, justificando los motivos sanitarios por los que a juicio del servicio médicos que corresponda, debe ser tratada en el centro privado solicitado, así como la indicación de que dicho tratamiento no puede ser asumido en ningún centro perteneciente a la red sanitaria pública'.- Quinto. Según informe de fecha 19-4-1999 expedido por los Dres, Lucio y Millán (neurología); Javier y Valentín (Neurocirugía), todos del centro Hospiten Rambla de Sta. Cruz, Dª Isabel fue ingresada en dicho centro el día 21-3-1999 siendo intervenida el día 24-3-1999 de su enfermedad de Parkinson mediante 'Implantación de sistemas de estimulación cerebral profunda en ambos núcleos subtalámicos', lo que requirió nuevas intervenciones los días 5-4-1999 y 9-4-1999.- Sexto. Revisada por Don Javier, Imanol y Valentín del mismo Centro Hospitalario con fecha 23-8-1999, le diagnosticaron: 'Enfermedad de Parkinson compleja tratada con estimulación bilateral de núcleo subtalámico. disfunción miofacial del músculo periforme derecho' por lo que debía consultar con un especialista en rehabilitación.- Séptimo. Solicitado del INSALUD por el actor con fecha 24-5-1999 que se atendiesen los gastos generados por la intervención descrita cuyo importe ascendió a 5.304.618 pesetas sin contabilizar los gastos de transporte por 113.440 pesetas, según facturas, con fecha 7-9-1999 se dictó resolución desestimatoria de la misma.- Octavo. Ha sido agotada la vía administrativa previa".

La parte dispositiva de esta sentencia dice: "Que estimando la demanda interpuesta por D. Alejandro contra el INSLAUD debo condenar y condeno a dicha Entidad Gestora a abonar al actor la cantidad reclamada de 5.418.058 pesetas"

TERCERO

El Procurador D. José Granados Weil, en la representación que ostenta, preparó recurso de casación para la unificación de doctrina contra meritada sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid y, emplazadas las partes, y remitidos los autos, formalizó en tiempo y forma el trámite de interposición del presente recurso, articulando los siguientes motivos: Primero.- Sobre la contradicción alegada: Señala y aporta como sentencia contradictoria con la hoy impugnada la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, de fecha 2 de marzo de 1999. Segundo.- Sobre la infracción legal cometida en la sentencia recurrida infringe por aplicación indebida el artículo 5 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero sobre Ordenación de las Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Tercero.- Razona lo que estima oportuno sobre el quebranto producido en la unificación de la interpretación del derecho y la formación de la jurisprudencia.

CUARTO

Evacuado el traslado conferido; por el Ministerio Fiscal emitió informe en el sentido de considerar improcedente el recurso. E instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para la votación y fallo el día 14 de diciembre de 2001, en el que tuvo lugar.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

El demandante, afiliado a la Seguridad Social y residente en Madrid, solicita en su demanda, dirigida frente al INSALUD, se condene a esta entidad al reintegro de 5.418.058 pesetas por el concepto de gastos médicos, motivados por la intervención quirúrgica a que fue sometida su esposa en un centro médico privado de Santa Cruz de Tenerife y que el INSALUD le había denegado con base en lo establecido en el art. 51.1 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, por utilización de servicios médicos distintos a los de la Seguridad Social. Y alega, como fundamento de aquella pretensión, que concurrían los requisitos de asistencia urgente, inmediata y de carácter vital, no haber sido una utilización desviada o abusiva, existir demora excesiva en el tratamiento y excesiva lista de espera así como no existir en el ámbito de la Seguridad Social ningún centro con experiencia suficiente para garantizar unos resultados buenos y fiables de la intervención quirúrgica que se pretendía.

La sentencia de instancia, estima la demanda y condena al INSALUD al abono de la cantidad reclamada, recogiendo en su relato histórico, entre otros que constan en los antecedentes fácticos de la presente resolución, los siguientes hechos: A) La esposa del demandante, nacida el 8-7-46 y domiciliada en Madrid, diagnosticada, a los 29 años de edad, de enfermedad de Parkinson, y que, en 16-6-91, le reconoció la condición de minúsvalida el INSERSO, tras seguir diversos tratamientos y debido al importante deterioro físico experimentado en los últimos años, se le ha venido recomendando, desde el año 1967, por facultativos de la medicina privada a los que había acudido y el neurólogo, Don. Luis, del Hospital Clínico San Carlos del INSALUD, como único remedio, no total, pero si suficiente la intervención quirúrgica consistente en la "implantación de sistemas de estimulación cerebral profunda en ambos núcleos subtalámicos"; B) Mediante telefax de 12-3-99 el Centro Hospitalario Hospiten Rambla de Santa Cruz de Tenerife, remitió a la interesada el presupuesto que había solicitado, por importe, de las dos intervenciones a realizar, de 4.534.400 pesetas. C) El actor, en 16-3-99, solicitó del INSALUD que la intervención prescrita se realizase con los medios disponibles en la Seguridad Social o, en su defecto, se autorizase, con cargo al INSALUD, su realización por medios privados en el Hospital Rambla de Santa Cruz de Tenerife; comunicándole la Entidad Gestora, por escrito de 22-3-99, no poder acceder a su solicitud por tratarse de un centro privado, no obstante, por motivos excepcionales se podría valorar de nuevo aquélla siempre que viniese avalada por la indicación clínica de dos Centros Hospitalarios del INSALUD, justificando los motivos sanitarios por los que, a juicio del servicio médico que corresponda, debe ser tratada en el centro privado solicitado, así como la indicación de que dicho tratamiento no puede ser asumido por ningún Centro perteneciente a la red Sanitaria pública. D) La enferma fue ingresada, en dicho Centro, el 21-3-99, siendo intervenida el 24-3-99, mediante "implantación de sistemas de estimulación cerebral profunda en ambos núcleos subtalámicos", lo que requirió nuevas intervenciones los días 5 y 9-4-99. E) El aludido facultativo del INSALUD ha informado, en el acto del juicio, que la paciente tenía un deterioro físico muy importante habiéndosele recomendado dicha intervención por el equipo experimentado que la intervino, pues aunque comenzaban a realizarse tales intervenciones en los Hospitales públicos, no existían garantías de sus resultados.

Recurre en suplicación la entidad demandada, aduciendo que no se dan los presupuestos de necesidad de asistencia inmediata, urgente y de carácter vital, y que la paciente había acudido a la sanidad privada libre y voluntariamente, sin hacerlo a la sanidad pública para que se valorara la posibilidad de la intervención recomendada por la sanidad privada, significando que dicha intervención pudo haberse realizado en los hospitales Princesa, Ramón y Cajal, La Paz y 12 de Octubre, de Madrid, instando, sobre este particular y con apoyo en el documento del folio 85 de los autos, la revisión del relato fáctico de la sentencia de instancia en el sentido de declarar probado que en aquellos centros "se realiza" dicha intervención.

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en sentencia de 8 de marzo de 2001, impugnada en esta vía de casación para la unificación de doctrina, desestima el recurso de suplicación interpuesto y confirma la resolución de instancia, con fundamento (tras no acoger la revisión solicitada porque -según argumenta- el documento en que se apoya se limita a exponer que en los mencionados centros sanitarios se está preparando la citada intervención quirúrgica, pero sin prueba y sin garantía de acierto) en que como el tratamiento quirúrgico, con el que se podía mejorar la calidad de vida poco aceptable de la actora, no se practicaba en los centros sanitarios de la Seguridad Social, tuvo que acudir, previa comunicación al INSALUD, a uno privado donde se llevaba a efecto en cuanto mejoraba su estado de salud y no había medios materiales dentro de la sanidad pública para hacerlo.

SEGUNDO

Aporta el INSALUD como sentencia de contraste, a los efectos de la exigencia del art. 217 de la Ley de Procedimiento Laboral, la de 2 de marzo de 1999 (Recurso 2948/98) del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Autónoma del País Vasco, que, en reclamación sobre reintegro de gastos médicos, desestima el recurso formulado por el demandante y confirma la resolución de instancia desestimatoria de la demanda, absolviendo al Servicio Vasco de la Salud OSAKIDETZA y Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco.

El relato fáctico de la sentencia de instancia de este proceso, no modificado en vía de suplicación, declara probado como hechos sustanciales, a los efectos indiciados, los siguientes: A) La esposa del demandante, fue atendida en el Hospital de Basurto, y diagnosticada de neoplasia de cervix, practicándosele, en 3-2-94, una histerectomía con doble anexectomía y apreciándosele, un carcinoma epidermoide invasor, moderadamente diferenciado del cervix que infiltraba todo el espesor de la pared, y un carcinoma epidermoide in situ de manguito vaginal. B) En febrero de 1994 se inició tratamiento radioterápico a pelvis y a mucosa vaginal, permaneciendo asintomática hasta junio de 1996 en que presenta una recidiva vaginal en forma de masa, infiltración de parametrio y obsturatriz y cadena ilíaca de lado izquierdo, iniciándose nuevamente tratamiento oncológico, primero, con quimioterapia combinada, y, posteriormente, con radioterapia externa, siendo nula la respuesta a este último tratamiento; ante la evolución de la enfermedad, los facultativos de la Sección de Oncología del Hospital de Basurto, pusieron en conocimiento de la familia y de la afectada la posibilidad de seguir tratamiento exclusivamente sintomático. C) La paciente, en octubre de 1996, acudió a la Clínica Universitaria de Navarra, iniciando el tratamiento de quimioterapia por tres ciclos, observándose una respuesta parcial tumoral, con reducción del tamaño de la masa en diciembre de 1996, practicándosele una exenteración pélvica total con aplicación de radioterapia intraoperatoria sobre el lecho de la resección tumoral; en agosto de 1997 reinicia, en la misma Clínica, quimioterapia, por persistencia de la masa residual en la pared pélvica, obteniendo una ligera mejoría después de tres ciclos, practicándosele nueva intervención en noviembre de 1997, con resección de tumor residual, aplicación de radioterapia y colocación de una plastia de tejidos sanos que aporten revascularización para poder administrar radioterapia externa postoperatoria. D) Los tratamientos administrados, consistentes en quimioterapia neoadyuvante, seguida de exenteración pélvica y radioterapia intraoperatoria, así como la nueva exéresis con aplicación de plastia de tejidos blandos y nueva aplicación de radioterapia intraoperatoria, son tratamientos altamente especializados, en los que no existe experiencia fuera del Centro Universitario de Navarra. E) El coste del internamiento y tratamiento ascendió a 5.212.210 pesetas y a 90.000 pesetas el de alojamiento y manutención de su acompañante.

Apoya la desestimación de la demanda, la sentencia de suplicación, en que la asistencia sanitaria ha de dispensarse con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud, y estando ante un tratamiento no disponible en nuestro sistema público de salud, no cabe exigir que se preste o, de obtenerlo privadamente, que se reintegre el importe satisfecho.

TERCERO

De lo expuesto cabe concluir que se da entre las sentencias comparadas la contradicción exigida por el art. 217 de la Ley de Procedimiento Laboral para la viabilidad del recurso interpuesto por el INSALUD, pues se refieren a personas afectadas por unas enfermedades de mal pronóstico, que acuden a la medicina privada para serles aplicadas nuevos tratamientos de carácter quirúrgico ante la posibilidad de detener o mejorar su precario estado de salud, y que solicitan del INSALUD el reintegro de los gastos motivados por el tratamiento, hospitalización y gastos de traslado. Sin embargo, partiendo, en esencia, de la misma normativa, las decisiones de una y otra resolución, como queda expuesto, difieren totalmente. Debe significarse que no obsta para apreciar la contradicción que se cuestione, en el caso examinado por la sentencia recurrida, la existencia o no de medios por parte del INSALUD para poder realizar el tratamiento aplicado a la esposa del demandante, ya que la diferencia, en caso de ser positiva la decisión sobre este tema, haría que se produzca la contradicción "a fortiori", pues existirían mayores razones para desestimar la pretensión deducida en el escrito inicial de este proceso.

CUARTO

1. Denuncia el INSALUD, en el recurso interpuesto, la infracción, por la sentencia de suplicación, del art. 5 del Real Decreto 63/1995, de 30 de enero, de Ordenación de las Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, produciéndose quebranto en la unificación del Derecho y la formación de la jurisprudencia, por la diferente resolución de dos pretensiones sustancialmente iguales.

  1. El art. 102.3 del Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social, aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, dispone que "las Entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios distintos de los asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen".

    Y el art. 5 del Real Decreto 63/1995, de 30 de enero, dispone, en su número 1, que "la utilización de las prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación y respetando los principios de igualdad, uso adecuado y responsable..."; y, en el número 3, establece que "en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción".

  2. No resulta subsumible el caso de autos en el supuesto que prevé, para la obtención del reintegro de gastos médicos, el precepto anteriormente transcrito, pues, como se desprende de los informes médicos reseñados en el relato histórico de la sentencia de instancia, la terapia quirúrgica, como medio de proporcionar a la esposa del actor una calidad de vida aceptable ante el deterioro sufrido por la enfermedad de Parkinson en los últimos años, fue ya indicada, como remedio, en el año 1997, no practicándosele las intervenciones a las que fue sometida, en el Centro Hospitalario Hospitalen Rambla de Santa Cruz de Tenerife, hasta el 24 de marzo de 1999, tras haber ingresado en el mismo, el 21 del mismo mes, en cuya fecha se trasladó desde Madrid hasta dicha capital. Estas circunstancias impiden apreciar la concurrencia de los requisitos señalados en el art. 5.3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, para, como se decía, incardinar el presente caso en el supuesto señalado en el mismo, al no existir la urgencia vital caracterizada por un riesgo para la vida del afectado que impida acudir a un centro hospitalario del INSALUD para evitar su fallecimiento.

    A lo que ha de añadirse -lo que reafirma la inexistencia de la urgencia, inmediatividad y carácter vital de la asistencia prestada- que, conforme también con el relato fáctico de la sentencia de instancia, aquel ingreso hospitalario en un centro de la sanidad privada, fue programado y tuvo lugar, con precedencia a la fecha en que el INSALUD, por resolución de 22 de marzo de 1999, respondiese a la solicitud del actor (para que la intervención quirúrgica se realizase con los medios disponibles de la Seguridad Social o, en su defecto, se autorizase su realización por medios privados) en los términos antes expuestos.

QUINTO

1. No ofrece duda alguna que la sanidad tiene por objeto no sólo hacer frente a aquellas situaciones de riesgo para la vida, sino, y además de la prevención, el tratamiento o curación de las enfermedades, la conservación y esperanza de vida, la eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento, etc.; pero, por lo que respecta a la sanidad pública, la prestación de la asistencia sanitaria ha de dispensarse, como establece el transcrito art. 5.1 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, con lo medios disponibles del Sistema Nacional de Salud.

Esta Sala al interpretar el citado art. 102.3 de la Ley de Seguridad Social y 18 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre (precepto este último expresamente derogado por el también citado Real Decreto 63/1995), en la redacción dada por el Decreto 2575/73, de 14 de septiembre, ha puesto de relieve que la Seguridad Social, como cualquier otra entidad de análoga naturaleza, tiene que responder en su actividad a unas normas preestablecidas, en cuanto de la prestación de las correspondientes asistencias, a fin de garantizar tanto la eficacia como la igualdad en los servicios prestados como la necesaria estabilidad financiera del sistema, lo que supone la necesidad de un equilibrio entre los intereses individuales y colectivos y el reconocimiento de unos límites inherentes a la asistencia debida por la Seguridad Social, aunque éstos por su especial naturaleza no se precisan por la norma (como ocurre en materia referente a las prestaciones dinerarias); y, por ello, la obtención por decisión propia de una asistencia conforme a las técnicas más avanzadas no puede razonablemente constituir el contenido de la acción protectora de un sistema caracterizado por la limitación de medios y su proyección hacía una cobertura de vocación universal, pues los principios rectores que en orden a la seguridad social y protección a la salud se consagran en los arts. 41 y 43 de la Constitución, se concretan en las correspondientes normas de desarrollo, que pueden lícitamente limitar las prestaciones y restringir y controlar la utilización de servicios sanitarios ajenos como forma de garantizar una protección adecuada a los recursos disponibles y una distribución igualitaria de estos entre la población protegida (sentencias de 4 de junio de 1986, 16 de febrero y 31 de octubre de 1988).

Y esta misma pauta normativa, en cuanto a la asistencia médica que la Seguridad Social está obligada a prestar ajustándose a las normas preestablecidas y los medios disponibles, se remarca aun más en el transcrito art. 5.1 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, que, como queda dicho, en el nº 1 de su disposición derogatoria única, deroga el art. 18, entre otros preceptos, del Decreto 2766/67, de 16 de noviembre.

  1. - El INSALUD, como se deduce de lo expuesto, está obligado a dispensar la asistencia sanitaria dentro de los medios disponibles del Sistema Nacional de Salud sin que, por razones obvias, su nivel de asistencia en modo alguno puede ser inferior al que pueda ser dispensado por la medicina privada, debiendo incluir en las prestaciones sanitarias, además de las que, conforme al art. 2.1 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, se relacionan en el Anexo I de este Real Decreto, aquéllas en que exista, "a sensu contrario" de lo establecido en el número 3 de aquel mismo artículo, suficiente evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínicas o esté suficientemente probada su contribución eficaz a la prevención, tratamiento o curación de las enfermedades, conservación o mejora de esperanza de vida, autovalimiento y eliminación del dolor y el sufrimiento. Y, por el contrario, dicha obligación no puede ser apreciada cuando se trate de prestaciones en las que no concurran las indicadas circunstancias o, cuando, como se señala en la citada sentencia de esta Sala de 31 de octubre de 1988, se trate de los servicios de un especial facultativo (o centro sanitario) sólo accesibles a algunos y no a todo el colectivo al que extiende su protección el sistema sanitario público.

  2. Pues bien, además de no poder subsumirse la situación de la esposa del actor, como antes se ha razonado, en el supuesto de urgencia de carácter vital (aunque la conveniencia de efectuar la intervención quirúrgica recomendada con el fin de detener y aliviar el sufrimiento motivado por la enfermedad de Parkinson es tema no cuestionado) tampoco existe base legal, de acuerdo con lo que acaba de exponerse en los precedentes apartados, para que el INSALUD deba reintegrar al demandante el importe de los gastos médicos y de traslado hasta Santa Cruz de Tenerife, al haberse acudido a la medicina privada no porque el INSALUD careciese de centros hospitalarios en los que habría podido practicársele a la enferma la intervención quirúrgica recomendada, sino porque, según alega el propio demandante en su escrito de demanda, "no existe en el ámbito de la Seguridad Social, ningún centro que tenga experiencia suficiente para garantizar unos resultados buenos y fiables de la intervención quirúrgica que se pretendía", es decir, acude a aquel centro hospitalario privado, porque entendía ofrecerle, al disponer de un personal facultativo más experimentado, mayores garantías en orden a los resultados, y no porque no hubiese sido incorporado el tratamiento indicado en el sistema público de sanidad y pudiera practicarse la operación recomendada. Mas esta actuación, indudablemente lógica bajo el punto de vista personal, no justifica el abono por el INSALUD de los gastos ocasionados al acudir a la medicina privada. Y, que existían dichos centros, en donde se efectuaba el tratamiento quirúrgico indicado (no obstante argumentar la sentencia de instancia, en su segundo fundamento de derecho tal y como se ha recogido con anterioridad, en sentido contrario), lo pone de manifiesto (al margen incluso del documento obrante al folio 85 de los autos de instancia, en el que el INSALUD menciona los centros hospitalarios en que se realizaba dicha intervención) el propio demandante (en el párrafo transcrito), el mencionado neurólogo del Hospital Clínico San Carlos del INSALUD (en su declaración en el acto del juicio, según consta en el relato histórico de la sentencia de instancia) y esta misma resolución, al tener en cuenta tal circunstancia en su fundamentación jurídica, si bien todos ellos haciendo constar (participando en este sentido del personal criterio manifestado por dicho facultativo) de no existir, en dichos centros, garantías de sus resultados, extremo, éste, basado, en el presente caso, en simples manifestaciones sin dato alguno objetivo que lo acredite.

SEXTO

En consecuencia, debe apreciarse la infracción denunciada, procediendo, por todo lo expuesto y oído el Ministerio Fiscal, estimar el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el INSALUD y casar y anular la sentencia de suplicación; y, resolviendo el debate planteado en suplicación, estimar el recurso formulado en dicho trámite por aquella entidad y, con revocación de la sentencia de instancia, desestimar la pretensión deducida por el actor, absolviendo al INSALUD, sin que proceda imposición de costas, de acuerdo con lo establecido en el art. 233 de la Ley de Procedimiento Laboral.

Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.

FALLAMOS

Estimamos recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el INSALUD, contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de fecha 8 de marzo de 2001, en recurso de suplicación interpuesto contra la sentencia del Juzgado de lo Social número 24 de Madrid, dictada en autos 745/99, en virtud de demanda deducida por D. Alejandro, contra el INSALUD, debiendo casar y anular la sentencia de suplicación; y, resolviendo el debate planteado en suplicación, revocamos la sentencia de instancia y absolvemos al INSALUD. Sin costas.

Devuélvanse las actuaciones al Órgano Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Santiago Varela de la Escalera hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.

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  • STS, 4 de Octubre de 2006
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    • October 9, 2003
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  • STSJ Andalucía 1769/2010, 7 de Julio de 2010
    • España
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