El régimen jurídico de la sanidad
| Autor | De Alba Bastarrechea, Esther |
| Páginas | 141-172 |
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El artículo 43 de la Constitución (en adelante, CE) reconoce el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los ciudadanos.
La organización para dar satisfacción a este derecho se encomienda a los poderes públicos a través de la adopción de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios y, en concreto, se atribuye al legislador el establecimiento de los derechos y deberes al respecto.
El artículo 43 se encuentra sistemáticamente en la Norma fundamental como uno de los principios rectores de la política social y económica, con las garantías de protección previstas en el artículo 53.3 CE, por lo que su reconocimiento, respeto y protección "informarán la legislación positiva, la práctica judicial y la actuación de los poderes públicos".
El desarrollo normativo de este derecho constitucional comenzó con la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que comienza extendiendo su ámbito subjetivo de aplicación a todos los españoles y a los extranjeros residentes en España, en tanto que para los españoles y extranjeros no residentes se remite a la regulación que pueda establecerse en convenios internacionales.
Se inicia así un criterio interpretativo respecto del artículo 43 CE referido a una sanidad pública universal y gratuita.
Este ámbito subjetivo de aplicación fue modificado por el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (en adelante, SNS) con la argumentación de que la extensión del derecho de cobertura sanitaria de forma desigual por parte de las Comunidades Autónomas (en adelante, CC.AA.) ha puesto en riesgo la solvencia del propio SNS y ello a causa de una deficiente trasposición de la Directiva 2004/38/CE, del Parlamento europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre el derecho de los ciudadanos de la Unión y de los miembros de sus familias a circular y residir libremente en el territorio de los estados miembros, lo que implica "un grave perjuicio económico para España, especialmente en cuanto a la posibilidad de garantizar los retornos de los gastos ocasionados por la prestación de servicios sanitarios y sociales a ciudadanos europeos".
El Real Decreto-ley 16/2012 en su artículo 1 dispone que tengan la condición de asegurado:
- Los ciudadanos de nacionalidad española o los extranjeros afiliados a la Seguridad Social como trabajadores por cuenta ajena o propia, en situación de alta o asimilada al alta.
- Los pensionistas del Sistema de Seguridad Social.
- Los perceptores de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social y los inscritos en las oficinas de trabajo, una vez que hayan agotado la prestación o el subsidio de desempleo.
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- Quienes tengan la nacionalidad española o de algún otro estado miembro de la Unión europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza y los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español, siempre y cuando no superen el límite de ingresos que se determinen reglamentariamente.
Además de los asegurados tienen derecho a la cobertura sanitaria los beneficiarios, categoría que comprende a:
- Los cónyuges y personas con una relación asimilada jurídicamente.
- Los ex cónyuges a cargo del asegurado.
- Los descendientes y personas asimiladas que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad de grado igual o superior al 65 por ciento.
Por último, se prevé el acceso a la asistencia sanitaria de todas las personas que no tengan la condición de asegurado o beneficiario mediante la correspondiente contraprestación o mediante el pago de una cuota derivada de la suscripción de un convenio especial.
El Tribunal Constitucional 1 ha considerado conforme a la CE que mediante los conceptos de asegurado y beneficiario se delimite el ámbito subjetivo del derecho a la asistencia sanitaria financiada con fondos públicos, pues dichos conceptos acreditan las debidas condiciones de coherencia y congruencia y guardan relación directa con la situación de urgencia del SNS que se trata de afrontar pues, en tanto en cuanto persigue la reducción de gastos que se financian con cargo a dicho sistema, favorece su sostenibilidad.
Expone el Alto Tribunal que el contenido del artículo 43 CE lo que implica es un mandato al legislador para que regule los términos y condiciones en los que los ciudadanos acceden a las prestaciones y servicios sanitarios, estableciendo en primer lugar las prestaciones necesarias 2. En este contexto entiende que "la universalización legislativamente proclamada ha sido más bien un objetivo a conseguir, a tendiendo a las circunstancias, entre las que ocupan un lugar destacado las económicas" 3 y, por lo tanto, la universalidad lo que implica es un derecho de acceso a las prestaciones sanitarias del SNS con la correlativa obligación de suministrar la correspondiente atención, pero no significa que haya un derecho a la gratuidad a la asistencia médica.
Es el legislador ordinario el que tiene el mandato de apreciar las circunstancias en que se puede reconocer ese derecho de acceso al SNS y el que ha de conjugar tal mandato con la obligación, que también tiene, de adoptar medidas de racionalización del gasto sanitario y así el Tribunal Constitucional afirma que "Es posible, en términos constitucionales, la falta de identidad entre el derecho al acceso univer-
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sal al sistema de salud pública de ese "todos" del art. 43 CE, con que ese acceso a la sanidad pública incluya beneficiarse de un concreto régimen de prestaciones sanitarias gratuitas o bonificadas con cargo a los fondos públicos. El que los poderes públicos deban organizar las prestaciones y servicios necesarios para garantizar la protección de la salud, no significa que estas prestaciones hayan de ser necesariamente gratuitas para todos sus potenciales destinatarios".
La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (en adelante, LGS), en su Exposición de Motivos expresa que el SNS se concibe como el conjunto de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas convenientemente coordinados. Es decir, se configuran, desde el principio, los servicios de salud como servicios autonómicos, si bien integrados en un sistema de ámbito nacional e integrado, cuyas características, reguladas en el artículo 46 de la LGS son:
- La extensión de sus servicios a toda la población.
- La organización adecuada para prestar una atención integral a la salud, comprensiva tanto de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad como de la curación y rehabilitación.
- La coordinación y, en su caso, la integración de todos los recursos sanitarios públicos en un dispositivo único.
- La financiación de las obligaciones derivadas de esta Ley se realizará mediante recursos de las Administraciones Públicas, cotizaciones y tasas por la prestación de determinados servicios.
- La prestación de una atención integral de la salud procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados.
La finalidad de configurar la organización de la asistencia sanitaria de forma sistemática e integradora se explica por la voluntad expresada explícitamente de asegurar una igualación de las condiciones de vida, imponer la coordinación de las actuaciones públicas, mantener el funcionamiento de los servicios públicos sobre mínimos uniformes y lograr una efectiva planificación sanitaria que mejore tanto los servicios como sus prestaciones.
A estos efectos se promulgó la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del SNS, que establece acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias con la finalidad de garantizar 4:
- Equidad, en la línea de desarrollo del principio constitucional de igualdad, que garantice el acceso a las prestaciones y, de esta manera, el derecho a la protección de la salud en condiciones de igualdad efec-
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tiva en todo el territorio y posibilite la libre circulación de todos los ciudadanos.
- Calidad, que conjugue la incorporación de innovaciones con la seguridad y efectividad de éstas, que oriente los esfuerzos del sistema hacia la anticipación de los problemas de salud o hacia soluciones eficaces cuando éstos aparecen; calidad que evalúe el beneficio de las actuaciones clínicas incorporando solo aquello que aporte un valor añadido a la mejora de la salud, e implicando a todos los actores del sistema.
- Participación ciudadana, tanto en el respeto a la autonomía de sus decisiones individuales como en la consideración de sus expectativas como colectivo de usuarios del sistema sanitario, que permita además el intercambio de conocimientos y experiencias.
No obstante, la configuración del servicio sanitario como un servicio autonómico se pone de manifiesto en la redacción del artículo 50 LGS:
"1. En cada Comunidad Autónoma se constituirá un Servicio de Salud integrado por todos los centros, servicios y establecimientos de la propia Comunidad, Diputaciones, Ayuntamientos y cualesquiera otras Administraciones territoriales intracomunitarias, que estará gestionado, como se establece en los artículos siguientes, bajo la responsabilidad de la respectiva Comunidad Autónoma.
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No obstante el carácter integrado del Servicio, cada Administración...
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