STS 1176/2003, 11 de Diciembre de 2003

Ante el Juzgado de Primera Instancia número 9 de León, fueron vistos los autos, juicio de menor cuantía, promovidos a instancia de Don Sergio , contra la entidad de seguros CAHISPA S.A., sobre reclamación de cantidad.

Por la parte actora se formuló demanda arreglada a las prescripciones legales, en la cual solicitaba, previa alegación de los hechos y fundamentos de derecho: "...se dicte en su día sentencia por la que se condene a la demandada a abonar al demandante la cantidad de OCHO MILLONES DE PESETAS en virtud de la incapacidad permanente total cubierta por la póliza, más UN MILLÓN DE PESETAS por subsidio mínimo de hospitalización, con imposición de los intereses señalados desde la fecha de la declaración de incapacidad hasta el total pago, con cuantos otros pronunciamientos se dezucan".

Amitida a trámite la demanda, la entidad demandada contestó alegando como hechos y fundamentos de derecho los que estimó oportunos y terminó suplicando al Juzgado: "...se dicte en su día sentencia por la que se desestime íntegramente la demanda con relación a mi representada, absolviendo libremente a ésta de cuantos pedimentos se formulan contra la misma por la parte actora, y con expresa imposición de la totalidad de las costas causadas a mi representada a dicha parte demandante".

Por el Juzgado se dictó sentencia con fecha 11 de Abril de 1997, cuya parte dispositiva es como sigue: "FALLO: Que estimando parcialmente como estimo la demanda interpuesta por Don Sergio contra CAHISPA S.A., debo condenar y condeno a la entidad demandada a pagar a Don Sergio la cantidad de DOS MILLONES CIENTO TREINTA Y DOS MIL PESETAS (2.132.000 pesetas) mas el interés legal del 20% devengado y que dicha suma devengue anualmente desde el día 8 de Mayo de 1994, hasta el completo abono de su importe al actor.

Sin expresa imposición a ninguna de las partes de las costas del presente juicio declarativo.

Contra dicha sentencia se interpusieron recursos de apelación que fueron admitidos y, sustanciados éstos, la Audiencia Provincial de León, Sección Segunda, dictó sentencia con fecha 12 de Enero de 1998, cuya parte dispositiva es como sigue: "FALLAMOS: Que estimando en parte los recursos de apelación interpuestos por la representación de Don Sergio y de la aseguradora CAHISPA S.A., contra la sentencia de fecha 11 de Abril de 1997, dictada por el Iltmo. Sr. Magistrado Juez de Primera Instancia número 8 de León, en los autos de juicio de menor cuantía número 504/1996, y revocando en parte la sentencia apelada, debemos declarar y declaramos que estimando parcialmente la demanda promovida por Don Sergio , contra CAHISPA S.A. debemos condenar y condenamos a la demandada a que abone al actor la cantidad total de CINCO MILLONES DE PESETAS (5.000.000 de pesetas), la que devengará el interés legal del dinero incrementado en un 50% desde el día 5 de Julio de 1996 hasta su completo pago al actor, sin hacer imposición de las costas de ninguna de las dos instancias".

El Procurador Don Bonificacio Fraile Sánchez, en representación de la mercantil CAHISPA S.A. DE SEGUROS GENERALES, formalizó recurso de casación que funda en los siguientes motivos:

Morivo primero: Al amparo del artículo 1692, 4º de la Ley de Enjuiciamiento Civil por infracción de las normas del ordenamiento jurídico o de la jurisprudencia aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate, habiendo resultado infringidos el artículo 3 de la Ley 50/80 de 8 de Octubre de Contrato de Seguro, el artículo 10 de la Ley 26/84 de 19 de Julio General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios, artículos 1281, 1283, 1284, 1285, 1287 y el artículo 1255 del Código Civil y la jurisprudencia sentada en las Sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 12 de Noviembre de 1987 y 10 de Mayo de 1979.

Motivo segundo: Al amparo del artículo 1692, 4º de la Ley deEnjuiciamiento Civil por infracción de las normas del ordenamiento jurídico o de la jurisprudencia aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate, habiendo resultado infringidas las normas sobre interpretación de los contratos, concretamente los artículos 1281, 1ª, 1283, 1287 y el artículo 1255 del Cñodigo Civil y la jurisprudencia sentada en las sentencias del Tribunal Supremo de fechas 12 de Noviembre de 1987, 14 de Mayo de 1979, 5 de Noviembre de 1957, 10 de Mayo de 1991, 2 de Noviembre de 1983 y 20 de Febrero de 1995.

Igualmente por el Procurador Don Francisco Alvarez del Valle García, en nombre y representación de Don Sergio , formalizó recurso de casación que funda en los siguientes motivos:

Primer motivo: Al amparo del número 4º del artículo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil por considerar que la sentencia recurrida infringe, por aplicación indebida de lo dispuesto en el artículo 104 en relación con el artículo 100 y concordantes de la Ley 50/80 de Contrato de Seguro.

Segundo motivo: Al amparo del número 4º del artículo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil por considerar que la sentencia recurrida infringe, por inaplicación el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro en relación con el artículo 18 y concordantes de la citada Ley.

Admitidos los recurso de casación, no se ha presentado escrito de impugnación.

No habiéndose solicitado por todas las partes la celebración de vista pública se señaló para votación y fallo el día 27 de Noviembre de 2003, en que ha tenido lugar.

Ha sido Ponente el Magistrado Excmo. Sr. D. CLEMENTE AUGER LIÑÁN

Por Don Sergio se ejercita acción de reclamación de cantidad contra CAHISPA SOCIEDAD ANÓNIMA, en cumplimiento de póliza de seguro de accidentes, suscrita por los litigantes, de fecha 1 de Octubre de 1993, en virtud de la cual se interesa la condena a la demandada al pago de la cantidad de 8.000.000 de pesetas en función de la incapacidad permanente total del actor, así como al pago de 1.000.000 de pesetas por subsidio mínimo de hospitalización, con imposición de intereses desde la fecha de la declaración de incapacidad hasta el total pago del importe al actor. Y se ejercita la acción con fundamento en el siniestro de circulación ocurrido el día 7 de Febrero de 1994 y el periodo de hospitalización sufrido superior a sesenta días. La aseguradora demandada reconoce la existencia y vigencia de la póliza y cuestiona el alcance de las secuencias funcionales, pues sólo reconoce al demandante una invalidez permanente parcial, con una discapacidad funcional del 5%, por lo que estima procedente el abono de la suma de 200.000 pesetas, así como estima procedente unicamente el pago de veinte días de hospitalización (80.000 pesetas) por el periodo transcurrido dentro de los trescientos sesenta y cinco días siguientes a la fecha del accidente.

En sentencia dictada en primera instancia se estimó parcialmente la demanda, por lo que se condenó a la aseguradora demandada al pago de la cantidad de 2.132.000 pesetas, más el interés legal del 20% devengado desde el día 8 de Mayo de 1994 hasta el completo abono de su importe al actor.

Las dos partes recurrieron en apelación contra la sentencia anterior y por la Audiencia Provincial de León, se estimó en parte ambos recursos, condenando a la demandada a que abone al actor la cantidad total de 5.000.000 de pesetas, que devengara el interés legal del dinero incrementado en un 50% desde el día 5 de Julio de 1996 hasta su completo pago al actor.

Tanto el actor como la demanda han recurrido la sentencia anterior, formulando el correspondiente recurso de casación, que no han tenido oposición de la parte contraria.

En relación al recurso de casación formulado por el demandante Don Sergio , se señala que se articula mediante dos motivos amparados en el artículo 1692, 4º de la Ley de Enjuiciamiento Civil.

El motivo primero denuncia infracción, por aplicación indebida de lo dispuesto en el artículo 104 en relación con el artículo 100 y concordantes de la Ley 50/80, de Contrato de Seguro.

En la página primera del contrato de seguro suscrito por los litigantes se hace constar que la profesión del actor era de vigilante de minas y las garantías y sumas aseguradas son las siguientes:

.- Muerte: 2.000.000 de pesetas.

.- Invalidez total y permanente: 8.000.000 de pesetas.

.- Subsidio por hospitalización a partir del cuarto día: 4.000 pesetas diarias.

.- Indemnización mínima alcanzando los sesenta días de hospitalización: 1.000.000 de pesetas.

Y se hace constar que respecto del capital asegurado por esta garantía y consignado en las condiciones particulares de la póliza, se entenderá que el mismo es de aplicación a todos los casos que constituyen invalidez total y permanente, de acuerdo con el apartado b) 1 del artículo 1 de las condiciones generales de la póliza, incluyendo en dicho concepto aquéllos casos de invalidez parcial permanente con grado superior al 90%.

Para el resto de casos constitutivos de invalidez parcial permanente, será de aplicación el baremo de indemnizaciones previsto por el artículo 1 apartado b) 1 en su punto A) de las referidas condiciones generales sobre la base del capital equivalente al 50% del asegurado en concepto de invalidez permanente.

Las lesiones sufridas por el actor son las siguientes:

"Fractura de rama ascendente izquierda maxilar inferior. Fractura nasal. Herida en labio superior izquierdo. Fractura malar derecha. Fractura con minuta de rótula derecha"

Las lesiones padecidas necesitaron cuatro intervenciones quirurgicas y extirpación de la rótula de la rodilla derecha, con sévera atrofia de cuadriceps derecho, déficit de la movilidad de la rodilla derecha, pérdida de la flexión de la rodilla, pérdida de fuerza, cojera y notables dificultades para la deambulación, anulando de forma permanente su capacidad de ganancia.

Los servicios médicos del Instituto Nacional de la Seguridad Social emiten dictamen el día 7 de Febrero de 1996 con la conclusión siguiente: "Don Sergio no puede realizar las tareas propias de su profesión, deambula con bastón".

La Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social el día 22 de Febrero de 1996 califica al demandado como invalido permanente en el grado incapacidad permanente total y el Instituto Nacional de la Seguridad Social resuelve: "declarar que las secuelas derivadas del accidente de trabajo sufrido el día 7 de Febrero de 1994, por el trabajador Don Sergio cuando prestaba servicios por cuenta de la empresa MINEROSIDERUGICA DE PONFERRADA S.A., con la categoría de vigilante segundo titulado, son constitutivas de incapacidad permanente total".

La invalidez se declara con efectos económicos de fecha 16 de Febrero de 1996 y fue consentida firme por la Mutua Aseguradora FREMAP.

El Regimen de la Seguridad Social no simplemente tiene unos grados de invalidez diversos a los previstos normalmente por las pólizas de seguro, sino que también regula el procedimiento para la determinación de esos grados.

Este Regimen incide en los contratos de seguro de accidentes que derivan de una relación laboral, que se encuadran dentro de la llamada Seguridad Social complementaria, ya que la doctrina de la Sala Social del Tribunal Supremo tiene declarado que frente a la calificación de la invalidez que pueda derivarse de las cláusulas contractuales, habrá de tenerse en cuenta lo previsto por la Ley de la Seguridad Social, que prevalece sobre las citadas cláusulas. En relación a seguros de accidente de extensión más amplia que la derivada de la acción laboral, como el que se contempla en el caso de autos, la Sala Primera del Tribunal Supremo afirma, por el contrario que para la calificación de la invalidez conforme al contrato de seguro de accidentes se ha de estar en lo previsto por éste y no a lo que pueda prever la Ley de la Seguridad Social. Pero, en lo que aquí interesa destacar, no significa que tenga que ser inferior la indemnización derivada del primer tipo de seguro ventilado ante la Sala de lo Social que la derivada del contrato que se conoce en la jurisdicción civil, como es este caso, ya que la Sentencia del Tribunal Supremo de esta Sala de 30 de Abril de 1999 dice: "los informes médicos demuestran que es más beneficioso para el asegurado la formulación cuantitativa de la indemnización progresiva permanente que la resultante de los módulos de la Orden de 8 de Marzo de 1984 (esta Sentencia se refería a un supuesto en el que la póliza se remitía a los grados de invalidez que resultasen de la normativa de la Seguridad Social, como es frecuente en otros supuestos de contratos de accidentes de trabajadores pertenencientes a determinada empresa que se pactan como mejora de la Seguridad Social). Al remitirse el contrato de seguro a la Orden de 8 de Marzo de 1984 y no entregarse el texto de la misma a los aseguradores, considera la Sentencia que el contrato infringe el artículo 10 de la Ley de Defensa de los Consumidores y Usuarios que prohíbe "reenvios a textos o a documentos que no se faciliten previa o simúltaneamente a la concesión del contrato".

El artículo 104 de la Ley de Contrato de Seguro determina que la determinación del grado de invalidez que derive del accidente se efectuará después de la presentación del certificado médico de incapacidad. Y no consta en autos que haya tenido efecto la prevención del precepto, en el sentido de que sí el asegurado no aceptase la proposición del asegurador en lo referente al grado de invalidez, las partes se someterán a la decisión de peritos médicos, conforme al artículo 38.

Y sin perjuicio de las dudas que puedan surgir de la interpretación de la jurisprudencia sobre prevalencia en la calificación de la lesión, que se ha de indemnizar, no puede desconocerse que la póliza originadora de este pleito expresamente consigna que garantiza por la suma solicitada por el actor la invalidez total y permanente del asegurado. Y este supuesto es el que de forma indudable está acreditado en los autos, por lo que no parece razonable la remisión que hace la sentencia recurrida a la baremización, cuando incluso en ésta en la definición general se configura la invalidez permanente absoluta por exclusión de la realización de cualquier trabajo (si bien se indica la enajenación mental como causa de esta imposibilidad, parece más ajustado aplicar el criterio más favorable al asegurado, cuando, como en el caso actual, esta imposibilidad de trabajar se ha producido).

En el sentido expuesto, determinante de la estimación del motivo, se pronuncian las sentencias citadas en el recurso de 30 de Abril de 1986 y 13 de Junio de 1989. Y doctrinalmente se sostiene que en el supuesto de invalidez permanente total el asegurador deberá pagar el 100 por 100 de la suma asegurada.

El segundo motivo del recurso de casación formulado por el demandante, considera que la sentencia recurrida infringe, por inaplicación el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro en relación con el artículo 18 y concordantes de la citada Ley.

Entiende la parte recurrente, que el día inicial, al partir del cual la entidad aseguradora ha de efectuar el pago de los intereses correspondientes a la indemnización, conforme al artículo 20 es, al menos la fecha de declaración de efectos de la incapacidad, quedando patente que la entidad aseguradora incurrió en la inadmisible y sancionable conducta de demorar el pago de la referida indemnización, o de la que estimase ajustada a la póliza, sin causa justificativa alguna, situación en la que continua al día de la fecha, incumpliendo el caracter imperativo del citado artículo 20 en relación con el artículo 18 de la citada Ley de Contrato de Seguro, que obliga al asegurador a satisfacer la indemnización al término de las investigaciones y peritaciones necesarias, obligándole, en cualquier caso, a que en el término de cuarenta días satisfaga el importe mínimo de lo que pueda deber.

El motivo no debe ser atendido pues la sentencia impugnada hace una razonable interpretación del párrafo sexto del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro, a efectos de determinar el término inicial para el cómputo de los intereses previstos en el precepto; pues habida cuenta del control de la asistencia por parte de la aseguradora sobre las lesiones sufridas por el asegurado y de las discusiones existentes sobre la interpretación de la póliza con sus condiciones generales, es lógica la determinación de la sentencia recurrida de fijar ese término en la fecha de reclamación, desde la que realmente puede estimarse que incurre en mora la compañía aseguradora.

En relación al recurso de casación formulado por CAHISPA S.A. DE SEGUROS GENERALES, se advierte que se articula mediante dos motivos al amparo del artículo 1692, 4º de la Ley de Enjuiciamiento Civil.

El primer motivo denuncia infracción del artículo 3 de la Ley 50/89 de 8 de Octubre del Contrato de Seguro, el artículo 10 de la Ley 26/84 de 19 de Julio, General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios, artículos 1281, 1283, 1284, 1285, 1287 y el artículo 1255 del Código Civil y la jurisprudencia sentanda en la Sala Primera del Tribunal Supremo de 12 de Noviembre de 1987 y 14 de Mayo de 1979.

La estimación del motivo primero del recurso de casación interpuesto por el demandante Don Sergio hace imposible el estudio y estimación de este motivo, en cuanto que al haber sido tenido en cuenta deja ya sin efecto la fundamentación desestimatoria parcial de la sentencia de apelación; sin que, sin encubrir en contradicción flagrante, pudiera ahora admitirse la aplicabilidad del condicionador general en forma distinta u opuesta a las consecuencias derivadas de la estimación referida, con la consecuencia obligada de anulación de la sentencia recurrida y asunción de la instancia por la Sala.

El segundo motivo del recurso de casación formulado por CAHISPA S.A., denuncia infracción en las normas sobre interpretación de los contratos, concretamente los artículos 1281 parrafo 1º, 1283, 1287 y 1285 del Código Civil y jurisprudencia sentada en las Sentencias del Tribunal Supremo de 12 de Noviembre de 1987, 14 de Mayo de 1979, 5 de Noviembre de 1957, 10 de Mayo de 1991, 2 de Noviembre de 1983 y 20 de Febrero de 1995.

Sostiene la entidad recurrente que la sentencia impugnada entiende en relación al subsidio diario por hospitalización fue una indemnización diaria de 4.000 pesetas, por día de hospitalización, con un tope máximo de trescientos sesenta y cinco días, pero en todo caso alcanzado los sesenta días de hospitalización la indemnización ha de alcanzar el millón de pesetas, sin exigirse que ese periodo se alcanze dentro del año siguiente al siniestro.

La recurrente no niega que el asegurado haya sido sometido a más de sesenta días de hospitalización, pero niega que la hospitalización en su cómputo diario total haya tenido lugar dentro de los trescientos sesenta y cinco días siguientes al siniestro.

Pretende la recurrente una interpretación distinta a la contenida en la sentencia impugnada, con invocación genérica de los artículos previstos al respecto en el Código Civil, y, sin que pueda desvirtuar en casación la interpretación del Tribunal de instancia, que no resulta absurda, arbitraria ni irracional.

A este respecto el precepto legal que hay que destacar como aplicable, por su caracter específico, es el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro, cuando dispone que las condiciones generales, que en ningún caso podrán tener caracter lesivo para los asegurados, habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia del mismo. Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa. Se destacarán de forma especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito.

En la póliza se inserta lo siguiente:

"Subsidio diario por hospitalización. Mediante esta cobertura el asegurador satisfará al asegurado el importe previsto en las condiciones particulares de la póliza para dicho concepto, por el tiempo que éste se haya hospitalizado a causa de un accidente cubierto por la póliza con un total máximo de trescientos sesenta y cinco días, a contar desde la fecha de su ocurrencia. En cualquier caso alcanzados los sesenta días de hospitalización, el asegurador satisfará por dicho periodo una indemnización mínima de pesetas un millón."

Atendida la confusa redacción de la anterior cláusula y la prevención del artículo 3 citado, no debe alterarse la interpretación contenida en la sentencia recurrida, por la que concede una indemnización por hospitalización de un millon de pesetas, por haber estado el asegurado sometido en tales condiciones en periodo superior a sesenta días. No se expresa en la cláusula específicamente que los sesenta días de hospitalización tengan que ser a continuación del siniestro, y sin interrupción; pues la por imperativo legal interpretación más favorable sólo podría implicar que el máximo de días computables a efectos de indemnización sería trescientos sesenta y cinco días de hospitalización, sin que fuere indemnizable días que excedieran de esta última cifra.

Por lo expuesto el motivo tiene que decaer.

Conforme a lo previsto en los artículos 523, 710 y 1715 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, no procede hacer imposición del pago de costas causadas en la primera y en la segunda instancia; y no procede imposición del pago de costas causadas en el recurso de casación interpuesto por el demandante y procede la condena en costas causadas en el recurso de casación interpuesto por la aseguradora demandada.

Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español

Se casa la referida sentencia.

Se estima parcialmente la demanda formulada por Don Sergio , por lo que se condena a CAHISPA S.A. SEGUROS GENERALES al pago al demandante de la cantidad total de 9.000.000 de pesetas, que devengará el interés legal del dinero incrementado en un 50% desde el día 5 de Julio de 1996 hasta su completo pago al demandante.

No se hace declaración expresa sobre el pago de costas causadas en la primera instancia, en el recurso de apelación; ni en este recurso de casación.

Líbrese a la mencionada Audiencia la certificación correspondiente con devolución de los autos y rollo de Sala remitidos.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA pasándose al efecto las copias necesarias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos Clemente Auger Liñán. Román García Varela. Jesús Corbal Fernández. PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por el EXCMO. SR. D. Clemente Auger Liñán, Ponente que ha sido en el trámite de los presentes autos, estando celebrando Audiencia Pública la Sala Primera del Tribunal Supremo, en el día de hoy; de lo que como Secretario de la misma, certifico.