STS, 5 de Marzo de 2001
| Ponente | MARTINEZ GARRIDO, LUIS RAMON |
| ECLI | ES:TS:2001:1718 |
| Número de Recurso | 2457/2000 |
| Procedimiento | SOCIAL - . |
| Fecha de Resolución | 5 de Marzo de 2001 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
D. LUIS GIL SUAREZD. LUIS RAMON MARTINEZ GARRIDOD. JUAN FRANCISCO GARCIA SANCHEZD. JOAQUIN SAMPER JUAND. BARTOLOME RIOS SALMERON
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a cinco de Marzo de dos mil uno.
Vistos los autos pendientes ante la Sala en virtud de recurso de casación para unificación de doctrina interpuesto por el Procurador Sr. Granizo Palomeque, en la representación que ostenta de LA PREVISORA, MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL Nº 2 contra la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, de fecha 18 de abril de 2.000, por la que se resolvía el recurso de suplicación interpuesto por la misma parte, frente a la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 1 de Vitoria, en los autos nº 118/99 seguidos a instancia de la misma parte frente a la TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, sobre cantidad.
La sentencia de instancia de fecha 30 de septiembre de 1999, dictada por el Juzgado de lo Social nº 1 de Vitoria , contenía como hechos probados: "PRIMERO: Dª Lorenza sufrió un accidente Laboral el 19-9-1995 cuando prestaba sus servicios por cuenta del Departamento de Interior del Gobierno Vasco, quien tenía asegurada las contingencias profesionales con La Previsora, y a consecuencia del cual fue reconocida por resolución del INSS de 12-11-1997, previo dictamen de la UVMI de 22-8-1997, afecta de incapacidad permanente parcial, con derecho a percibir una indemnización de 6.782.400 pesetas, con responsabilidad en su abono de la Mutua La Previsora, siendo la fecha del alta médica el 19-6-1996; la trabajadora y la Mutua formularon reclamación previa frente a dicha resolución, que fue desestimada por el INSS, habiéndose también desestimando las demandas de la Mutua -en solicitud de la aplicación del baremo de lesiones permanentes no invalidantes- y de la trabajadora -en solicitud de la incapacidad permanente total- en sentencia d e17-11-1998 dictada por el Juzgado de lo Social núm. 3 de Vitoria-Gasteiz.- SEGUNDO: Con fecha 31-7-1998 la Mutua demandante abonó a la trabajadora la indemnización por la incapacidad permanente parcial y por escrito de 10-8-1998 la Mutua solicitó de la TGSS el reintegro del 30% de la prestación en concepto de reaseguro obligatorio, lo que se denegó por resolución de 26-11-1998 al entender que su participación por el reaseguro obligatorio sólo corresponde respeto de prestaciones de pago periódico derivadas de invalidez y muerte y supervivencia; interpuesta reclamación previa el 5-1-1999, ampliada el 8-1-1999, la TGSS dictó resolución el 29-1-1999 -fecha de salida el 2-2-99- desestimando la reclamación.- TERCERO: Caso de estimarse la demanda la TGSS adeudaría a la demandante la cantidad de 2.034.720 pesetas por el reaseguro obligatorio en la prestación de incapacidad permanente parcial reconocida a la trabajadora".
En la citada sentencia consta la siguiente parte dispositiva: "Que desestimando la demanda de reintegro de reaseguro obligatorio deducida por La Previsora frente a la Tesorería General de la Seguridad debo absolver y absuelvo a dicha demandada de las pretensiones frente a ella ejercitadas".
La sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco ha mantenido íntegramente el relato de los hechos probados de la sentencia de instancia. El tenor literal de la parte dispositiva de la sentencia de suplicación es el siguiente: "Que debemos desestimar y desestimamos el recurso de suplicación interpuesto por la representación letal de la Previsora Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social núm. 2 contra la sentencia de fecha 30 de septiembre de 1999, dictada por el Juzgado de lo Social núm. 1 de Vitoria en Autos núm. 118/99 sobre Reintegro de Reaseguro de prestación, seguido a instancia de la recurrente contra la Tesorería General de la Seguridad Social y, en consecuencia, CONFIRMAMOS la resolución impugnada en todos sus términos".
La parte recurrente considera como contradictoria con la sentencia impugnada la dictada por la Sala de lo Social de este Tribunal, de fecha 1 de febrero de 2000 habiendo sido aportada la oportuna certificación de la misma.
El escrito de formalización del presente recurso tiene fecha de entrada en este Tribunal de 17 de noviembre 2000.
Por providencia de esta Sala dictada el 31 de octubre de 2000 se admitió a trámite el recurso, habiéndose impugnado el recurso por la representación procesal de la Tesorería General de la Seguridad Social.
Trasladadas las actuaciones al Ministerio Fiscal para informe, dictaminó en el sentido de considerar la procedencia del recurso. Instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente se declararon conclusos los autos, señalándose día para la votación y fallo que ha tenido lugar el 28 de febrero de 2001.
1.- El presente recurso debe determinar la aplicación o no a un accidente de trabajo producido el 19 de septiembre de 1.995 la exclusión de las prestaciones a tanto alzado del ámbito del reaseguro obligatorio que efectuó el Decreto 1993/1995. En el caso de autos ocurrió el accidente en la fecha expresada y dio lugar al reconocimiento de una indemnización por invalidez permanente parcial por resolución de 12 de noviembre de 1.997, habiendo precedido un dictamen del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) de 22 de agosto de 1.997. La sentencia de instancia desestimó la demanda interpuesta por MUTUA LA PREVISORA, Mútua de Accidentes y Enfermedades Profesionales. En suplicación dicha sentencia fue confirmada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, de 18 de abril de 2.000.
Interpone el presente recurso la Mútua actora y ha quedado seleccionada, como sentencia de contraste, la de ésta Sala de 1 de febrero de 2.000 que, en supuesto idéntico al de autos fijó, en Sala General, la doctrina aplicable a éste respecto, que se transcribirá en los sucesivos fundamentos de derecho de ésta resolución. Cumplido el requisito del artículo 217 de la Ley procesal, se pasa a resolver sobre el fondo del asunto.
Esta Sala en sentencia de 1 de febrero de 2.000, invocada de contraste, se ha pronunciado sobre el tema del presente litigio, en doctrina que ha de ser reiterada en el presente. El artículo 63.2 del Real Decreto 1993/1995 entró en vigor el 1 de enero de 1.996, según su disposición final única, sin que sus normas tengan efecto retroactivo, por lo que es decisivo determinar si el riesgo objeto de reaseguro se produjo antes de esa fecha. La respuesta ha de ser positiva. En efecto, en el Sistema español de Seguridad Social la protección de los accidentes de trabajo se establece con una técnica próxima al aseguramiento (artículo 70 de la Ley General de la Seguridad Social), en la que el reaseguro opera como un mecanismo complementario de compensación (artículos 87.3 y 201.2 de Ley de General de la Seguridad Social), que ha de seguir, en virtud de este carácter, la cobertura de aquel aseguramiento. Esta cobertura se organiza a partir de la distinción entre contingencias determinantes (las reguladas en los artículos 115 a 118 de la Ley General de la Seguridad Social), situaciones protegidas y prestaciones (artículo 38 de la Ley General de la Seguridad Social), en forma análoga a la que, en el marco del seguro, se asocia a la distinción entre el riesgo, el daño derivado de la actualización de éste y la reparación.
Lo que de forma directa es objeto de seguro o cobertura es el riesgo de que se actualice una contingencia determinante (artículos 68.2.a), 70.1 y 99.1 de la Ley General de la Seguridad Social), con la inclusión en esa cobertura de todas las situaciones de necesidad protegidas derivadas de aquella contingencia. De esta forma, la entidad con la que está vigente la cobertura en el momento del accidente de trabajo responde de todas las consecuencias dañosas que puedan derivarse de éste (artículo 126.1 de la Ley General de la Seguridad Social en relación con los artículos 5 y 6 de la Orden de 13 de octubre de 1.967, 25 de la Orden de 15 de abril de 1.969 y artículos 30 y 31 de la Orden de 13 de febrero de 1.967).
La noción de hecho causante que utiliza, de manera imprecisa, la legislación de Seguridad Social, no resulta aplicable a estos efectos, porque esa noción, que, como ha señalado la doctrina de esta Sala (sentencias de 31 y 11 de diciembre de 1.991, 7 de julio de 1.992, 1 de marzo de 1.993 y 18 de julio de 1.994, entre otras), puede ser aplicable para determinar el momento en que ha de entenderse causada la prestación a efectos de derecho transitorio o para fijar el nacimiento de una situación protegida en aquellos casos en que los distintos efectos de la lesión constitutiva del accidente se despliegan de forma sucesiva (incapacidad temporal e incapacidad permanente o muerte), no lo es para determinar la entidad responsable de las secuelas que derivan del accidente de trabajo. En este caso ha de estarse a la fecha del accidente, porque éste es el riesgo asegurado, y lo mismo sucede en relación con el reaseguro, pues si éste existía en la fecha del accidente con un determinado contenido, que incluía las indemnizaciones a tanto alzado por incapacidad permanente parcial, la entidad que asume el reaseguro debe cubrir por este concepto, frente a la reasegurada, todas las consecuencias que se derivan del accidente, con independencia de que para los accidentes posteriores a la fecha de entrada en vigor del Real Decreto 1993/1995 (el 1 de enero de 1.996) se excluya esa cobertura en lo que al reaseguro se refiere. Esta es además la solución que ha dado de forma expresa el Derecho de la Seguridad Social cuando se ha enfrentado a este problema. Así el número 3 de la disposición transitoria 5ª de la Ley Articulada de la Seguridad Social de 21 de abril de 1.966, y luego el número 2 de la disposición transitoria 6ª de la Ley General de la Seguridad Social de 30 de mayo de 1.974 establecieron que los contratos de seguros del ramo de accidentes extinguidos por el cese de las aseguradoras a partir de 30 de abril de 1.966 continuarían produciendo efectos por los accidentes ocurridos hasta la expresada fecha. Es la producción del accidente la que determina la aseguradora responsable, aunque el efecto dañoso (la incapacidad o la muerte) aparezca con posterioridad.
Es cierto que la Sala en determinados supuestos y, especialmente, en relación con la determinación de la vigencia de la cobertura de los accidentes y de la entidad aseguradora responsable en las pólizas de seguros establecidas como mejoras voluntarias, ha mantenido una orientación distinta. Como señala la sentencia de 9 de diciembre de 1.998, que examina la evolución de la doctrina jurisprudencial en esta materia, a partir de las sentencias de 20 de abril de 1.994 se atendió a la "fecha de declaración de la invalidez en el ámbito de la Seguridad Social" - normalmente, la fecha del dictamen de la unidad de valoración médica-, si bien este criterio se establece para el caso de la enfermedad profesional, ponderando la dificultad de fijar en estos casos la fecha de la contingencia determinante. Pero en algunas sentencias posteriores se extendió este criterio a los accidentes. Así la sentencia de 22 de julio de 1.996 consideró que "el riesgo asegurado no es el accidente sino la invalidez permanente resultante del mismo". La sentencia de 28 de enero de 1.997 excluyó la cobertura para un accidente ocurrido el 3 de junio de 1.991, pero que fue seguido de invalidez declarada con efectos de 30 de septiembre de 1.993, porque el contrato de trabajo se había extinguido el 8 de julio de 1.992, y "aunque los convenios colectivos distinguen entre las distintas contingencias posibles y, ocasionalmente, establecen las mejoras para los profesionales..., una vez fijada la contingencia atienden a la consecuencia". El mismo criterio siguen la sentencia de 22 de junio de 1.997, que refiere la vigencia de la cobertura al momento de la objetivación de una lesión como invalidante; la de 18 de marzo de 1.998, que condenó a la aseguradora que tenía vigente la póliza que cubría "el riesgo de muerte, gran invalidez por accidente laboral o extralaboral" en el momento del dictamen de la UMVI, pero no en el del accidente; la de 6 de octubre de 1.998, que en una póliza por "accidente laboral y no laboral" que cubría "la muerte o invalidez" tiene en cuenta la fecha del reconocimiento de los UVMI para establecer la vigencia de la cobertura y, por último, la de 2 de febrero de 1.999, que fija esa vigencia en la fecha de los efectos de la declaración de la incapacidad permanente.
Esta doctrina debe ser revisada en atención a las razones que se exponen a continuación. En primer lugar, desde la perspectiva mercantil, los seguros se establecen como cobertura del riesgo de accidente, aunque el daño indemnizado se refiera a determinadas secuelas derivadas del mismo (incapacidad temporal, incapacidad permanente o muerte). Esto queda claro en el artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro: el riesgo asegurado es el accidente -la lesión corporal- que se manifiesta en unas secuelas de invalidez temporal o permanente y muerte. Estas secuelas ya no son el riesgo, sino los efectos de su actualización, como se advierte en el artículo 104 de la citada Ley. Por ello, lo decisivo es que cuando ocurre un accidente la póliza que asegura este riesgo esté vigente. Si es así, se aplicará la cobertura, aunque la determinación de la invalidez a partir de la presentación del certificado médico de incapacidad se haya producido con posterioridad y la póliza ya no esté vigente. Lo importante es la relación de causalidad entre el accidente y sus secuelas; no la fecha en que se manifiesten éstas, ni mucho menos la de su constatación administrativa o médica. La cobertura se establece en función del riesgo asegurado, aunque proteja el daño indemnizable derivado de éste, que puede manifestarse con posterioridad al siniestro. Así lo afirma la jurisprudencia civil que distingue claramente entre el accidente, como riesgo asegurado, y el daño derivado del mismo: "la declaración de la invalidez, lejos de significar el hecho de la causación del daño o del siniestro, es meramente una formalidad administrativa determinante, entre otras, de las consecuencias económicas en diversos aspectos del accidente, pero en modo alguno puede identificarse con éste" (sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 17 de junio de 1993 en el mismo; sentido sentencia de 6 de febrero de 1995).
Otra solución sería además imposible de articular, pues conforme a los artículos 1 y 4 de la Ley de Contrato de Seguro el contrato de seguro es nulo, salvo en los casos previstos por la Ley, si en el momento de su conclusión no existía el riesgo o había ocurrido el siniestro. Lo que quiere decir que si el accidente se ha producido en una determinada fecha, no podrá asegurarse su cobertura con posterioridad a la misma, aunque una determinada secuela (la incapacidad permanente o la muerte) se manifieste o se constate administrativamente después. Es cierto que en determinados supuestos puede existir un margen de aleatoriedad en la conversión de la lesión producida por el accidente en un efecto invalidante o en la muerte. Pero, aparte de que en la mayoría de los casos, esos efectos suelen ser previsibles de acuerdo con los estándares generales, se trata de un supuesto anormal que habría de pactarse así con el lógico incremento de la prima.
Sucede lo mismo en materia de Seguridad Social, donde la protección se otorga por la entidad gestora o colaboradora que tuviera establecida la cobertura en el momento del accidente. Esta es la que responde de todas las consecuencias del accidente (artículo 126.1 de la Ley General de la Seguridad Social en relación con los artículos 5 y 6 de la Orden Ministerial 13 de febrero de 1967, 25 de la Orden Ministerial 15 de abril de 1969 y 30 y 31 de la Orden Ministerial 13 de febrero de 1967), aunque se manifiesten con posteridad. Por otra parte, basta que el trabajador esté en alta en el momento del accidente para que acceda a la protección, aunque no lo esté en el momento posterior de manifestarse la secuela correspondiente; supuesto muy frecuente con la antigua invalidez provisional y que hoy puede producirse también por el artículo 131.bis.2 de la Ley General de la Seguridad Social. Así se desprende de lo dispuesto en los artículos 124.1 de la Ley General de la Seguridad Social, 3 de la Orden Ministerial de 13 de octubre de 1967, 19 de la Orden Ministerial de 15 de abril de 1969 y 2.1 de la Orden Ministerial de 13 de febrero de 1.967, aunque en ocasiones la confusión entre contingencia determinante y hecho causante pueda oscurecer esa distinción.
Procede por tanto, la estimación del recurso y resolviendo el debate en suplicación, estimar el de esta clase interpuesto por la Mútua recurrente y con estimación de la demanda condenar a la Tesorería General de la Seguridad Social al abono de la suma reclamada, y devolución del depósito constituído para recurrir.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de casación para unificación de doctrina interpuesto por el Letrado D. Juan Ignacio Aguirre González, en la representación que ostenta de LA PREVISORA, MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL Nº 2 contra la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, de 18 de abril de 2.000 y resolviendo el debate en suplicación, estimamos el de ésta clase interpuesto por la Mútua recurrente y, con estimación de la demanda, condenamos a la Tesorería General de la Seguridad Social al abono de la suma de 2.034.720 pesetas. Devuélvanse a la recurrente, LA PREVISORA, MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL Nº 2, el depósito efectuado para recurrir.
Devuélvanse las actuaciones a la Sala de lo Social de procedencia ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Luis Ramón Martínez Garrido hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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