Problemas de justicia distributiva
| Autor | Carlos Lema Añón |
| Páginas | 165-230 |
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Uno de los debates más significativos que ha tenido lugar en el seno de la filosofía política normativa contemporánea de carácter igualitario ha sido precisamente el objeto de la propia igualdad. O como lo enunciaba Amartya Sen en una famosa conferencia, el debate se planteaba en los términos de ¿igualdad de qué?211 Dando por supuesto que la igualdad es un valor inexcusable en cualquier teoría de la justicia social, no está claro una vez que se entra a analizarla en detalle si el foco de la igualdad debe ponerse, entre otras posibilidades, en la igual felicidad, en el igual bienestar, en la igual riqueza, en el igual ingreso, en los iguales recursos, en los iguales derechos, en las iguales oportunidades, etc. Así, se han desarrollado diferentes respuestas que van desde la igualdad de bienestar vinculada al utilitarismo, la igualdad de bienes -como la igualdad de bienes sociales primarios de Rawls-, la igualdad de recursos representada por Dworkin, la igualdad de capacidades de Sen y Nussbaum,Page 166 entre otras212. Con todo, como ha destacado Ribotta, a pesar de la riqueza de las distintas aportaciones y de la complejidad de las implicaciones, la discusión se ha ido decantando en dos opciones, más bien entonces en torno a dos polos, que serían la igualdad de recursos y la igualdad de capacidades213.
Pero no importa cuan abstracta pueda llegar a ser la discusión filosófica, en el ámbito de la protección de la salud el propio Sen ha observado que la orientación respecto al foco de la igualdad puede ser un problema práctico del que resulte difícil desprenderse. Así, en la definición de políticas públicas de salud puede hacerse necesario diferenciar entre una orientación hacia los recursos y una orientación hacia los resultados. En particular, entonces puede ser necesario definir si la igualdad que se ha de buscar tiene que ser en los logros de salud (o sus correspondientes libertades asociadas) o en la distribución de lo que se pueden llamar los recursos de salud214. En definitiva, aparecen las dos perspectivas mencionadas en el párrafo anterior: o la igualdad en los recursos o la igualdad en las capacidades. Es posible que en muchas ocasiones las consecuencias de optar por una o por otra no sean realmente significativas. Y también es posible intentar construir teorías que sean inclusivas de ambas vertientes: así la propuesta de Daniels centrada en la igualdad de oportunidades que hemos examinado en el capítulo anterior parece concebirse como una tentativa de inte-Page 167 grar ambas vertientes215. Pero ni una cosa ni otra impiden que en ocasiones la perspectiva orientada hacia la igualdad de recursos y la orientada hacia la igualdad de resultados pueden tener consecuencias profundamente diferentes, lo que acrecienta las dificultades de armonizarlas en una propuesta coherente.
Si este mismo enfoque lo realizamos, no ya en términos del valor de la igualdad, sino explícitamente en la determinación del contenido que viene exigido por el derecho a la salud nos podemos encontrar con problemas parecidos y con una discusión que guarda fuertes paralelismos. Grosman ha intentado determinar el alcance del derecho a la salud como estándar mínimo de protección, para así indagar en las obligaciones jurídicas que adquieren los Estados para la garantía de este derecho. El esquema es en este punto muy similar al ya examinado sobre la orientación de los recursos o de las capacidades, puesto que para este autor las dos posibles interpretaciones del derecho serían: a) que todos los individuos tienen derecho a gozar de un nivel mínimo de salud; b) que todos los individuos tienen derecho a que el Estado invierta una cantidad mínima de recursos en la protección de su salud. Denomina a la primera «Salud Mínima» y a la segunda «Gasto Mínimo»216. Gross-man añade que para entender bien el alcance de estos modelos son oportunas dos matizaciones. La primera es que no cabría una opción intermedia, ya que cualquier combinación ecléctica acabaría deslizándose hacia el modelo de la «salud mínima». La razón es que si todo individuo tiene derecho a un nivel mínimo de gasto (gasto mínimo), pero si en el caso de que ello no llegue para proteger su salud tiene derecho a fondos adicionales (para garantizar la salud mínima), entonces la noción de mínimo de gasto es superflua. La segunda matiza-ción es que hemos de entender que dada la existencia de enfermedades incurables, la opción de «Salud Mínima» aspira úni-Page 168 camente a hacer lo posible, no a garantizar un resultado, lo que sería imposible217.
No parece fácil determinar en abstracto cuál de las dos opciones es una interpretación más adecuada de lo que significa el derecho a la salud. El propio Grosman parece inclinarse por la del «gasto mínimo» en atención principalmente a argumentos que ya nos son conocidos y que ya hemos discutido, como el de la voracidad del derecho a la salud, la necesidad de establecer límites al gasto ante la escasez de recursos y la supuesta imposibilidad de plantear techos de que adolecería la opción por la «salud mínima»218. En efecto, según Grosman, el compromiso con el criterio de «salud mínima» significaría la imposibilidad de negar la inclusión y financiación pública de algún tratamiento médico, por caro o poco eficaz que fuera, si de alguna manera permitiera que una persona alcanzase el nivel de saludPage 169 mínima. Como la escasez de recursos determina que algunos tratamientos no pueden de hecho ser financiados públicamente, sería necesaria una variante menos ambiciosa del sistema de salud mínima. Lo que ocurre es que al incorporar una restricción de este tipo, el sistema de salud mínima se desdibujaría hasta hacerse imposible distinguirlo del gasto mínimo. Por ello, «para que el sistema de Salud Mínima resulte plausible es inevitable que tome la forma de alguna versión del gasto mínimo»219.
Creo sin embargo que esta no es la única posibilidad. Me parece que podemos considerar que ambos enfoque son compatibles si los vemos como estrategias adecuadas a distintas dimensiones del problema. En particular, creo que cuando estamos optando por la variante del gasto mínimo, estamos tendiendo a entender el derecho a la salud como un derecho a la asistencia sanitaria. Y cuando optamos por la variante de la salud mínima, la visión se amplia a entender que estamos discutiendo el problema del derecho a la salud vinculado sus condicionantes sociales, con aquellos otros elementos sociales que determinan la salud y en los que es necesario incidir para garantizar la equidad en la condición de salud de las personas.
El hecho de que la primera opción sea la más seguida, con exclusión de la segunda, creo que es una manifestación del prejuicio de la mayoría de las discusiones sobre justicia social, derechos humanos y salud, en las que se limitan al problema de la salud a la distribución de la atención sanitaria, con la aparente asunción de que -como ha notado B. Barry- todo lo que tiene que ver con salud y justicia ya está incluido en la discusión de la atención sanitaria, cuando en realidad sólo es una parte limitada de la cuestión220. Por el contrario, en la medida en que he defendido una concepción compleja del derecho a la salud, en el que el derecho a la atención médica es sólo uno de los elementos, cobra aquí sentido que se analicen las dos dimensiones.Page 170
Desde el punto de vista del derecho a la salud como «gasto mínimo», o la orientación basada en los recursos, cabe entender la equidad en el sentido de que «toda persona que necesite servicios de salud no recibirá menos fondos que otra persona con necesidades similares»221. Desde este punto de vista, dicho enfoque parece el más adecuado para la distribución equitativa de la atención sanitaria como dimensión del derecho a la salud. En este sentido, parece adecuado para tratar dos problemas relevantes que serán el objeto central de este capítulo: el de la inclusión y el de la escasez. Con el problema de la inclusión discutiré la cuestión de los titulares del derecho a la salud, en particular si se trata de un derecho universal (en el que todas las personas -ciudadanos o residentes de un Estado- han de ser, por tanto, incluidas), o si se trata de un derecho que se despliega sólo subsidiariamente para quienes más lo necesitan por motivos económicos. Con el problema de la escasez, me detendré a tratar cuáles han de ser los criterios de justicia para la distribución de recursos médicos escasos.
En la medida en que pienso que el derecho a la asistencia sanitaria es parte del derecho a la salud, creo que tiene sentido plantear estas discusiones. Pero en la medida en que concibo que el derecho a la asistencia sanitaria es sólo una parte del derecho a la salud, creo que es necesario discutir los problemas vinculados a los determinantes sociales de la salud, que afectan a la salud de las personas más allá -y presumiblemente con más intensidad- que la propia distribución de la atención médica. Pero esto será objeto del último capítulo.
La universalidad de los derechos humanos, entre los que se supone que están los derechos sociales y con ello del derecho a la salud, es un rasgo que se señala habitualmente como dis-Page 171 tintivo y constitutivo de la propia idea de derechos. Pero probablemente entre la dogmática jurídica y la filosofía del...
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