Política sanitaria europea: definición de prioridades

Asunto: El lento ritmo de desarrollo de una política sanitaria integral, a nivel europeo, es consecuencia de los actuales marcos legal, institucional y político. Continúa la búsqueda de objetivos y prioridades claramente definidos y se precisa establecer un marco metodológico para fijar las prioridades de la salud pública en Europa.

Relevancia: Hasta hace poco tiempo, la salud pública ha tenido una presencia muy débil en la Comunidad Europea. Pero a consecuencia de la crisis de las "vacas locas" (encefalopatía espongiforme bovina, BSE) la salud pública apareció en la agenda de la conferencia intergubernamental para la reforma del Tratado. No obstante, aún hace falta enfrentarse con la tarea de definir en qué áreas puede actuar la Comunidad, y cuáles deben permanecer bajo la competencia de los Estados Miembros.

--------------------------------------------------------------------------------

Introducción

Los Estados Miembros de la UE han mantenido una resistencia relativa a desarrollar una política sanitaria europea, debido, probablemente, a la prioridad otorgada a los temas económicos en la construcción de la Unión Europea. Ello explica que los temas sanitarios sólo aparezcan en la agenda política cuando se relacionan específicamente con las necesidades del Mercado Único, por ejemplo, en temas tales como la seguridad de los productos, la seguridad y la salud en el trabajo, los productos farmacéuticos, los equipos médicos y la libre circulación de profesionales (McKee et al., 1996).

Varios investigadores y comentaristas, así como los medios de la salud pública, han subrayado la falta de coordinación entre políticas, actividades y programas. También se han alzado otras voces, desde principios de los años 70, para apoyar la creación de una Dirección General (DG) de Salud, pero hasta ahora no se han tomado decisiones en este tema. El nuevo marco institucional y legal, definido por el Tratado de creación de la Unión Europea de 1991, suscita algunas esperanzas de que se consideren iniciativas a nivel político.

En este artículo se examina el marco legal en el que puede actuar la Unión Europea en el terreno de la salud pública. A continuación, se describen las actuales prioridades de la Comisión en esta materia, y se sugiere un marco metodológico para definir prioridades en la política europea de salud pública. Por último, se menciona la necesidad de cambios institucionales y se presentan y discuten varias recomendaciones.

Prioridades actuales de la Comisión Europea en materia de salud pública

El marco legal se ha modificado notablemente, desde la creación de la Comunidad en 1956, cuando los temas sanitarios se limitaban a los relacionados con la salud laboral en las industrias del carbón y del acero. Como precedente, puede citarse que una pequeña parte de las ventas de estos productos se utilizaba para investigación en protección de la salud pública.

La medida más significativa, en el campo sanitario, fue introducida por el Tratado de la Unión Europea de 1991, cuyos artículos 3(o) y 129 daban nuevas competencias en materia de salud pública.

El artículo 3(o) establece que la Comunidad debe contribuir a alcanzar un alto nivel de protección de la salud. El artículo 129 identifica dos áreas de acción de la Comunidad: la prevención de enfermedades y la protección de la salud. Hay tres medios para conseguir estos objetivos: la investigación, la información y la educación sanitarias, y la introducción de requisitos de protección de la salud en las otras políticas de la Comisión. No obstante, se excluye específicamente la armonización de las leyes y reglamentos de los Estados Miembros.

Además, el artículo 129 no es del todo claro en lo que respecta a las responsabilidades de los Estados Miembros y de la Comisión para alcanzar esos objetivos, y para la ejecución de las políticas. La obligación de lograr un alto nivel de protección de la salud humana se impone a la Comunidad en su conjunto. La Comunidad es también responsable de las acciones dirigidas a la prevención de enfermedades, en particular de las grandes calamidades sanitarias. No está claro, sin embargo, cuáles son esas grandes calamidades; y la que se menciona, la drogodependencia, se puede considerar, desde ciertos puntos de vista, que ni es un tema primordialmente sanitario, ni tampoco una calamidad.

Siguiendo las previsiones de los artículos 3(o) y 129, la Comisión definió ocho área prioritarias de acción de la Comunidad Europea, después de un largo proceso de consultas y negociaciones entre varias instituciones de la UE, los Estados Miembros y otros grupos interesados, y a propuesta de la Comisión. Estas áreas son: la drogodependencia, el cáncer, el SIDA y otras enfermedades contagiosas, las revisiones del estado de salud, las lesiones, las enfermedades relacionadas con la contaminación y las enfermedades raras. Además, se marca el acento sobre la difusión de información y sobre la evaluación de las políticas que puedan resultar más efectivas (Resolución de la CE, 1993). No es fácil establecer estas prioridades y satisfacer todas las demandas de acción, pero al menos se tiene una lista de prioridades para mejorar la política de salud pública, o incluso para desarrollar una política sanitaria integral.

La Comisión ya ha formulado políticas sobre temas tales como el SIDA y las enfermedades contagiosas, el cáncer, el tabaco, la drogodependencia, las revisiones del estado de salud, el medio ambiente y la salud, y la seguridad en el trabajo.

Existen ya programas de investigación sobre nutrición, enfermedades cardiovasculares, enfermedades mentales y problemas asociados al envejecimiento. La Comisión está preparando comunicaciones y propuestas de decisión para el Parlamento y el Consejo Europeos, sobre cinco programas de acción anuales, relativos a las enfermedades raras, las enfermedades relacionadas con la contaminación y la prevención de lesiones. También se preparan otros borradores de propuestas, con vistas a su aprobación en 1997, sobre seguridad y autosuficiencia en el suministro de sangre. El programa de revisión sanitaria prevé desarrollar metodologías para la evaluación de programas y medidas sanitarios, y ya se están llevando a cabo trabajos preparatorios con representantes de los Estados Miembros.

Establecimiento de prioridades a nivel de la UE: un marco metodológico

De acuerdo con el principio de subsidiaridad, y a la luz de las limitaciones del artículo 129 y del carácter general del artículo 3(o) del Tratado de la Unión Europea, el desarrollo de políticas integrales de salud cae bajo la responsabilidad de cada Estado Miembro, ya que cada uno de ellos se enfrenta con un conjunto peculiar de circunstancias y desafíos para la salud de su población. Esta diversidad resulta, en parte, de la compleja interacción entre las políticas gubernamentales y las preferencias de los consumidores, en temas como el tabaco, el alcohol, la dieta y otros relacionados con el transporte, así como biológicos y medioambientales. Sin embargo, precisamente a causa de esas diferencias, hay margen suficiente para que los Estados Miembros aprendan unos de otros al desarrollar sus propias políticas. También hay muchas áreas, en materia de promoción de la salud y de prevención de enfermedades, donde las políticas de la Comunidad Europea tienen un importante papel, desde la política agrícola y la armonización de impuestos, a la legislación sobre seguridad. Algunos de estos problemas, así como los esfuerzos realizados para introducir los temas sanitarios en otras políticas comunitarias, se describen en dos informes publicados por la Comisión (Informe de la CE sobre Integración de la Protección Sanitaria, 1996 y 1995). La integración de la salud pública en otras políticas comunitarias se menciona también en el Libro Verde de la Comisión sobre "Comunicaciones Comerciales en el Mercado Interior" (CE, 1996), que trata de la reducción de barreras para la libre circulación de bienes y servicios entre los Estados Miembros, con objeto de promover un marketing más eficaz de los productos, de modo que los ciudadanos de la UE puedan disponer de más productos a menor coste. Los criterios que se pueden utilizar para definir las funciones de la Comunidad Europea se presentan en el Cuadro 1.

Las áreas de acción política para la Comunidad pueden incluir la vigilancia de las enfermedades contagiosas, la libre circulación de personas y mercancías, incluidas las medicinas y las equipos médicos, la recogida de datos comparativos, la normalización de las definiciones, la evaluación de las tecnologías sanitarias, las políticas de salud medioambiental y el intercambio de información sobre las mejores prácticas en asistencia sanitaria.

--------------------------------------------------------------------------------

Cuadro 1. Criterios para definir las funciones de la Unión Europea en el campo de la salud pública.

Cuando existe una clara necesidad de coordinar actividades o de aprender de la experiencia de otros Estados Miembros

Cuando las actuaciones pueden ser más eficientes en costes, tomadas a escala comunitaria (por ejemplo, por efecto de las economías de escala).

Cuando hay temas que trascienden las fronteras nacionales, por ejemplo, las epidemias, los temas medioambientales y las consecuencias de la libre circulación de personas y mercancías, incluidos los productos farmacéuticos.

Cuando es preciso normalizar las definiciones, para que el intercambio de información sea fiable.

Cuando las actuaciones y las políticas de la Comunidad tengan importantes implicaciones sanitarias.

--------------------------------------------------------------------------------

De acuerdo con la declaración de Alma Ata de 1978, la Organización Mundial de la Salud fijó una serie de metas, que se conocen como objetivos de "Salud para Todos". Se establecen, en términos generales, una serie de objetivos, así como los medios para alcanzarlos, que pueden utilizar tanto los países de Europa Oriental como los de Europa Occidental. La tarea futura consistirá en examinar cómo pueden adaptarse en la Unión Europea, de modo que sean una guía para la inversión de recursos en sanidad y asistencia sanitaria, con objeto de conseguir la máxima mejora del estado de salud de la población. Sin embargo, los objetivos expresados en cifras plantean una serie de problemas importantes (Abel-Smith et al., 1995). En primer lugar, pueden orientar hacia prioridades artificiales para todo aquello que es medible. En segundo término, tomados aisladamente, pueden constituir una descripción demasiado simplista de la política. Y en tercer lugar, a menos que se elijan cuidadosamente los niveles, pueden aparecer o bien como faltos de realismo, y por tanto rechazables por inalcanzables, o bien como una mera continuación de las tendencias existentes, sin que sean necesarias ulteriores medidas para alcanzarlos.

Pese a dichos problemas, se deben fijar objetivos que proporcionen un procedimiento tangible para evaluar los progresos y que sean un estímulo para obtener datos de calidad. También pueden poner de relieve áreas estratégicas importantes y ayudar en el proceso de convertir la política en programas.

La identificación específica de objetivos para mejorar la salud de la población es un prerrequisito para el desarrollo de un enfoque estratégico para la política de salud pública. Es necesario identificar objetivos intermedios, no sólo para la salud, sino también para los factores determinantes de la salud y para los procesos que conducen a cambios en esos factores. A menudo, es preferible actuar sobre factores determinantes individuales, más que sobre resultados específicos. Y ello porque los resultados sanitarios muestran una relación compleja con múltiples causas o factores.

Las prioridades de la política sanitaria se pueden fijar utilizando cinco criterios:

la extensión y la gravedad del problema

si existen métodos preventivos o curativos eficaces

si es posible la rehabilitación

si tales métodos se pueden utilizar adecuada y eficazmente

si se pueden dejar a la responsabilidad individual

Hasta ahora, el papel de la Comunidad se ha basado en una definición limitada de la salud pública, restringida a áreas específicas como "prevención, "grandes calamidades sanitarias" y "drogodependencia". Esto ha sido inevitable, dado el ámbito limitado para la salud pública, dibujado en el artículo 129 del Tratado. Aunque una estrategia basada en las enfermedades puede tener éxito, políticamente, tal enfoque ha reducido las posibilidades de la Comunidad para hacer una contribución importante a la salud de los ciudadanos europeos (Belcher y Mossialos, 1997).

Más que una estrategia basada en las enfermedades, se necesita un mayor énfasis en los factores de riesgo asociados a las enfermedades, y en los factores determinantes de la salud. Ello exige un enfoque multisectorial, que englobe temas como la pobreza, el desempleo, la agricultura, el transporte, la vivienda y la educación.

Es, por tanto, muy importante identificar los riesgos asociados con las causas concretas de las enfermedades. La identificación del factor de riesgo, más que de la enfermedad, es una ayuda en muchos casos: por ejemplo, el hábito de fumar cigarrillos, el consumo de alcohol o la presión sanguínea están asociados con más de una enfermedad. Es más fácil convencer a la gente de que se preocupe por dejar de fumar, porque ello influye sobre el cáncer de pulmón, las enfermedades respiratorias crónicas y las enfermedades isquémicas de corazón.

Las prioridades basadas en los problemas que plantean las enfermedades, que es el enfoque que adopta el artículo 129, pueden ocultar la importancia que debe darse a los factores de riesgo. Además, al identificar dichos factores de riesgo, queda claro que las acciones que deben emprenderse para implementar una política de salud pública han de incluir algo más que la asistencia sanitaria: por ejemplo, temas relacionados con la educación, la agricultura, el transporte y la vivienda (Holland, Mossialos et al., 1998).

Las prioridades de acción pueden incluir las áreas siguientes: hábito de fumar; riesgos relacionados con el alcohol; abuso de drogas; nutrición; ejercicio; salud mental; medio físico y social; accidentes y lesiones; seguridad y salud en el trabajo; planificación familiar; mortalidad materna y del recién nacido; control de la presión sanguínea; revisiones sobre el cáncer; salud dental; discapacidad física y sensorial y vigilancia y control de las enfermedades infecciosas (incluidas las de transmisión sexual, infección por el VIH, etc.).

Las prioridades para la salud pública deben basarse, idealmente, en el conocimiento de la presencia de problemas sanitarios, de sus consecuencias socio-económicas y de las posibilidades de prevenirlos, teniendo en cuenta la predicción de las tendencias futuras, y los costes y beneficios esperables de las medidas sanitarias.

El orden de prioridad concreto, en cualquier área, vendrá determinado por las circunstancias locales, la disponibilidad de instalaciones, las posibilidades de colaboración eficaz entre diversos organismos y los deseos de la población.

Se sostiene que cualquier acción a nivel comunitario debe ajustarse a los criterios del "valor añadido", que son los que más frecuentemente se consideran determinantes de la actuación de la UE. Ello está destinado a guiar la acción de la Comunidad, pero apenas se comprende lo que realmente significa en la práctica. Dadas las diferencias existentes en las políticas de salud pública de los Estados Miembros, en sus sistemas sanitarios y en su estatus socio-económico, es poco probable que el concepto de "valor añadido" sea el mismo en todos los Estados Miembros. El principio del "valor añadido" debe reflejar los distintos niveles de evolución política e institucional de los Estados Miembros, del desarrollo de los recursos humanos y de los servicios y de las necesidades de la salud pública. En este contexto, la transferencia de conocimientos, basada en la mejor práctica existente en los Estados Miembros y adaptada al medio local, debe constituir una prioridad, o mejor un objetivo. Otro objetivo será el desarrollo de recursos humanos. Ciertas iniciativas actuales, dentro del Cuarto Programa Marco de Investigación, apoyan la movilidad de investigadores entre los Estados Miembros, tanto a nivel doctoral y postdoctoral, como de los que ya poseen experiencia, pero es importante que la Comisión preste apoyo también a las iniciativas locales y a los centros de formación y de investigación de los Estados Miembros.

Conclusiones y recomendaciones

Es de esperar que una revisión del artículo 129 en la Conferencia Intergubernamental (IGC) propicie nuevos avances en la política sanitaria europea. Sin embargo, la definición de un nuevo marco legal para fijar prioridades debe ser paralela a las reformas en las instituciones y en los círculos de decisión de la Comunidad Europea. Actualmente, las actividades relacionadas con la salud están diseminadas en la Comisión, sin que exista ningún punto central efectivo para las cuestiones sanitarias. Ello se pudo ver claramente con ocasión de la crisis de las "vacas locas", en la que fue el sector de la agricultura, y no el de la sanidad, el que tomó la iniciativa, tanto en la Comisión como en el Consejo de Ministros. Hay problemas relacionados con la sanidad que son objeto de discusión por los ministros europeos de transporte e industria, por ejemplo, pero están ausentes de la agenda en las reuniones de ministros de sanidad. Esto no es malo, en principio, porque propicia un enfoque multisectorial, pero, por el momento, no existe ningún mecanismo eficaz para unificar todas las discusiones relacionadas con la sanidad (Holland, Mossialos et al., 1998).

Conviene destacar que hay trece Direcciones Generales de la Comisión, bajo la autoridad de distintos Comisarios, que participan en la formulación de políticas relacionadas con la sanidad. Los temas generales de salud juegan también un papel importante, directo o indirecto, en el trabajo de otras Direcciones Generales (por ejemplo, Política Agrícola Común, Política del IVA, etc.)

Sería conveniente explorar la posibilidad de reorganizar las responsabilidades en temas relacionados con la salud, a nivel comunitario y en especial en la Comisión. De ello se ha hecho eco también el Parlamento Europeo. La Comisión y el Presidente Jacques Santer han tomado ciertas iniciativas para mejorar la coordinación en la definición y ejecución de las políticas. Estas iniciativas se podrían ver reforzadas mediante la creación de una nueva unidad, dentro de la Comisión, capaz de coordinar actividades y programas, actualmente dispersos. Las discusiones habidas en la reciente Conferencia Intergubernamental de Amsterdam permiten augurar ciertas perspectivas en esa dirección.

Esa nueva unidad, en colaboración con la OMS y otras organizaciones internacionales, podría también desarrollar normas y definiciones comunes, que permitieran realizar estudios comparativos para evaluar los posibles cambios en las necesidades sanitarias, utilización, gastos y resultados sanitarios. Un avance significativo sería la creación de un sistema de vigilancia paneuropeo sobre la incidencia de las enfermedades contagiosas, con objeto de identificar los nuevos problemas a medida que vayan surgiendo, e identificar también los cambios en la incidencia. En este terreno se han hecho considerables progresos. También serían deseables acuerdos de cooperación para evaluar los métodos y las tecnologías de tratamiento. Por último, la nueva unidad debería apoyar proyectos de investigación sobre la etiología de algunas de las principales causas de mortalidad y morbilidad, con objeto de identificar posibles estrategias preventivas y patrocinar la realización de experimentos adecuados sobre el control de enfermedades para las que se conocen medidas preventivas.