Parte asistencia sanitaria por accidente de trabajo
| Actualizado a | Mayo 2024 |
8-023 cas 20141113
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
.
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
.
ATENCIÓN: Rellene el impreso de la
forma más completa y
exacta posible.
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
Registro INSS
PARTE DE ASISTENCIA SANITARIA
POR ACCIDENTE DE TRABAJO
1.- DATOS DE LA EMPRESA
Denominación de la empresa Código de cuenta de cotización
Domicilio: (calle, plaza)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia
País Apartado de correos Teléfono
Correo electrónico
2.- TRABAJADOR QUE PRECISA ASISTENCIA SANITARIA
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte Domicilio habitual: (calle, plaza)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Nº. de Seguridad Social Código postal Localidad
Provincia País Apartado de correos Teléfono
Teléfono móvil Correo electrónico
3.- DATOS DEL ACCIDENTE
El trabajador citado ha sufrido un accidente de trabajo a las horas del día cuando realizaba las tareas:
Indicar las tareas que realizaba en el centro de trabajo al sufrir el accidente
Esta empresa tiene protegidas las contingencias profesionales con el Instituto Nacional de la Seguridad Social.
a de de 20
Firma de la empresa,
SR/A. DIRECTOR/A PROVINCIAL DEL INSS DE
NOTA: Esta solicitud/comunicación va a ser tratada por medios informáticos. Los datos personales que figuran en este formulario serán incorporados y tratados en un
fichero informático bajo custodia de la Dirección General/Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). En cualquier momento puede
ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre los datos incorporados en dicho fichero ante la Dirección Provincial del INSS o ante
un Centro de Atención e Información del INSS (art. 5 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal. BOE del día 14)
www.seg-social.es https://sede.seg-social.gob.es/
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