Papeleta de conciliación de daños y perjuicios

AutorVicente Albert Embuena
Cargo del AutorAbogado y profesor asociado de Universidad de Valencia
Actualizado aNoviembre 2023

AL SERVICIO DE MEDIACIÓN, ARBITRAJE Y CONCILIACIÓN

D.Dña ....................... , mayor de edad, con DNI ....................... , con domicilio en ....................... , CP ....................... de ....................... , ante este Servicio de Mediación Arbitraje y Conciliación comparezco y, como mejor proceda en derecho DIGO:

Que mediante el presente escrito intereso celebración de ACTO DE CONCILIACIÓN sobre RECLAMACIÓN DE CANTIDAD, según los artículos 63 y siguientes de la Ley de Jurisdicción Social, contra la mercantil ....................... , con domicilio social en ....................... CP ....................... de ....................... , en cuanto a DAÑOS Y PERJUICIOS derivados de accidente de trabajo, a fin de que la misma se avenga a reconocer los mismos y todo ello con fundamento en los siguientes:

HECHOS

Primero.- Que venía prestando mis servicios en la empresa ....................... cuya actividad es la de .............................., con una antigüedad desde el .................... y un salario mensual de..........

Segundo.- Que en dicho periodo de trabajo ostentaba la categoría o nivel profesional de .............................., realizando en la empresa las tareas de ..............................

Tercero.- Que en fecha de dd/mm/aa sufrí un accidente laboral al .............................. produciéndome lesiones tales como .............................. ,y unas limitaciones ..............................

Cuarto.- Que la empresa .............................. , recibió la visita girada de Inspección de Trabajo tras el accidente de Don .............................. , y que después de la investigación queda probado que el accidente derivó del hecho de que .............................. , por lo que supone una infracción de lo establecido en el artículo .............................. de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, Ley 31/1995 de 8 de noviembre, sobre .............................. , concluyéndose la actuación con la comisión de una infracción LEVE/GRAVE/MUY GRAVE, tipificada en el Real Decreto Legislativo 5/2000, de 4 de agosto, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social, art. .....

Quinto.- Que los daños causados por el accidente laboral mientras manejaba .............................. , han sido fundamentalmente en el .............................. dejando secuelas, que después de...

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