Otorgamiento de representación por comparecencia
| Actualizado a | Enero 2021 |
OTORGAMIENTO DE REPRESENTACIÓNPOR COMPARECENCIA
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
REPRESENTADO PERSONA FÍSICA
NÚMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
PROVINCIA
NOMBRE DE LA VÍAPÚBLICA PISO PUERTANÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE C.POSTAL
DOMICILIO
Firma Firma
1. REPRESENTADO PERSONA JURÍDICA
TELÉFONO
Registro de entrada
D.N.I.: C.I.F.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una“X” lo que proceda)
RAZÓN SOCIAL CIF C.C.C.
N.A.F.
PROVINCIA
NOMBRE DE LA VÍAPÚBLICA
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIALINFERIOR AL MUNICIPIO
TIPO DE VÍA
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIALINFERIOR AL MUNICIPIO
TIPO DE VÍA
PISO PUERTANÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE C.POSTAL
DOMICILIO
TELÉFONO
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
NÚMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO N.A.F.
PROVINCIA
NOMBRE DE LA VÍAPÚBLICA
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIALINFERIOR AL MUNICIPIO
TIPO DE VÍA PISO PUERTANÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE C.POSTAL
DOMICILIO
TELÉFONO
D.N.I.: C.I.F.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una“X” lo que proceda)
Y,ACTUANDO EN SU NOMBRE, SU REPRESENTANTE LEGAL, SEGÚN DOCUMENTO JUSTIFICATIVO QUE SE ADJUNTA:
FIRMADEL REPRESENTADO FIRMADEL REPRESENTANTE
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
3. FIRMA
2. OTORGAMIENTO DE LA REPRESENTACIÓN
REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE
NÚMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO N.A.F.
PROVINCIA
NOMBRE DE LA VÍAPÚBLICA
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIALINFERIOR AL MUNICIPIO
TIPO DE VÍA PISO PUERTANÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE C.POSTAL
DOMICILIO
TELÉFONO
D.N.I.: C.I.F.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
RECLAMACIÓN PREVIA ENTERCERÍA
RECURSO DE ALZADA RECURSO DE REPOSICIÓN
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una“X” lo que proceda)
INDIQUE EL TIPO DE RECURSO PARAEL QUE OTORGA REPRESENTACIÓN
ASUNTO / MATERIA
NÚMERO DE EXPEDIENTE / REFERENCIA
ÓRGANO AUTOR DELACTO FECHA DELACTO
Y RESPECTO DEL SIGUIENTE ACTOADMINISTRATIVO:
El presente formulario contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero titularidad de la TesoreríaGeneral de la Seguridad Social. Los interesados
autorizan a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo del recurso y, en su caso, a cederlos a las
Instituciones y Organismos previstos en el artículo 77 de la Ley General de la Seguridad Social, TextoRefundido aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30
de octubre. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación,
cancelacióny oposición mediante un escrito dirigido al mismo Órgano al que dirige el presente recurso.
Lugar:
Fecha:
Lugar:
Fecha:
ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
(01-10-2016)
Conforme a lo establecido en el artículo 5 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas, el representado otorga su representación al representante para que la
Tesorería General de la Seguridad Social entienda con éste las actuaciones administrativas necesarias para entablar el recurso
cuyos datos se reseñan, así como para las actuaciones que se deriven del mismo:
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