La organización de la gestión sanitaria en el ámbito de la Administración General del Estado: formas y modalidades
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INTRODUCCION GENERAL
Se aborda en este Capítulo la organización actual de la sanidad en el ámbito de la Administración General del Estado. Nos situamos, por tanto, en un esquema ciertamente transitorio y claramente tributario de los problemas históricos en los que se ha movido la situación precedente.
En este ámbito es necesario, por tanto, diferenciar el papel futuro que corresponderá a la Administración General del Estado como regulador del marco global de la sanidad y de la gestión directa de la misma que será ,esencialmente autonómica pero que, en el momento actual, mantiene una fuerte presencia de la Administración General del Estado.
El análisis diferencia las formas directas de gestión pública de las indirectas. Hemos indicado en los capítulos preliminares que la gestión sanitaria está, en los momentos actuales, fuertemente cuestionada y probablemente, en búsqueda de nuevas formas y sistemas que produzcan una mayor satisfacción y un equilibrio entre la mejora de la gestión y la racionalización del gasto sanitario.
La búsqueda de este equilibrio es un reto esencial y al que responden los intentos de las diversas Administraciones Territoriales para introducir sistemas diferentes a los preexistentes en la gestión pública. Este es el gran problema actual en el seno de un sector en el que confluyen cuestiones de todo orden -incluidas las idelógicas- y que justifican que los análisis teóricos y las innovaciones no puedan considerarse definitivamente completados.
Las conclusiones que se obtengan en estas fórmulas serán en gran parte tributarias de las que en el ámbito financiero y prestacional se determinen y cuya perspectiva hemos analizado en otros capítulos. En el presente se ha intentado dar una visión de conjunto y de carácter evolutivo con la intención de establecer una posición global que sirva de referencia.
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GESTION DIRECTA
2.1. La Administración General del Estado en la tutela de la sanidad pública
La gestión directa de la sanidad, al margen de otras consideraciones generales, tiene, en épocas recientes y sin analizar antecedentes que corresponden a otros capítulos, como referente esencial el artículo 1.º del Real Decreto-Ley 36/78, de 16 de noviembre, sobre Gestión Institucional de la Seguridad Social, la Salud y el Empleo, que atribuía al entonces Ministerio de Sanidad y Seguridad Social la dirección y tutela de los servicios y entidades que en el mismo se creaban, con sujeción a los principios de simplificación, racionalización, economía de costes, eficacia social y descentralización. La evolución de la organización departamental no permitió una vida duradera al 'macrodepartamento' de prestaciones sociales y tres años después se restablece el equilibrio histórico alterado, reintegrando al Ministerio de Trabajo las competencias en materia de seguridad social y manteniendo con individualidad propia y diferenciada al Ministerio de Sanidad, las sanitarias a las que se añadirán las de consumo.
El panorama de la organización administrativa central se completó con la creación en 1988 del Ministerio de Asuntos Sociales que asumió las competencias sobre los servicios sociales y la asistencia social.
Centrándonos, por tanto, en el Ministerio de Sanidad y Consumo podemos sucintamente indicar que es uno de los que más cambios organizativos ha sufrido en los últimos años. Así, tras la publicación de la Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986, se publica el Real Decreto 1943/1986, de 19 de septiembre que establece, en lo que a las competencias sanitarias de la Seguridad Social se refiere, una estructura muy similar a la del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Esta estructura es alterada por el Real Decreto 987/1991, de 21 de junio, que reorganiza este Departamento Ministerial y que se caracteriza por establecer un modelo más próximo a la gestión directa que a la gestión descentralizada.
Más tarde, el Real Decreto 858/1992, de 10 de julio establece una nueva estructura básica del Ministerio de Sanidad y Consumo. La misma parte de la creación de cuatro órganos superiores en el Departamento: la Subsecretaría de Sanidad y Consumo; la Secretaría General de Salud; la Secretaría General de Planificación y la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.
El artículo 13.4 del Real Decreto citado adscribe al Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la Secretaría General de Planificación, el Instituto Nacional de la Salud, cuya presidencia corresponde al Secretario General de Planificación y las funciones de tutela se realizan por medio de la Dirección General de Programación Económica, a la que se atribuye:
- La elaboración y desarrollo de los sistemas presupuestarios y de gestión económica para el INSALUD.
- La colaboración en la elaboración, propuesta y seguimiento del contrato-programa anual con el INSALUD.
Por su parte y con carácter general, conviene indicar que el artículo 3 del Real Decreto 858/92 de 10 de julio, atribuye a la Subsecretaría del Departamento 'la gestión y administración de los recursos humanos del Departamento, la elaboración de las relaciones de puestos de trabajo y el plan anual de empleo...'
La estructuración ministerial fruto del cambio de Gobierno acaecido en 1996 afecta, de nuevo, al ámbito de la salud y la asistencia sanitaria. El Real Decreto 758/1996, de 5 de mayo, de reestructuración de Departamentos Minis- teriales mantiene, a los efectos de lo que aquí se analiza, el Ministerio de Sanidad y Consumo al lado del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales que refunde los dos que con el mismo nombre existián anteriormente. Dicho Ministerio se estructura, en primer término, en virtud del Real Decreto 839/1996, de 10 de mayo[1]. En esencia la reforma organizativa pasa por establecer dos organos superiores: la Subsecretaria de Sanidad y Consumo[2] y la Secretaria General de Asistencia Sanitaria de la que depende el INSALUD.
Estas reformas culminan, en el ámbito general del Ministerio, con la publicación del Real Decreto 1893/1996, de 2 de agosto, de estructura orgánica básica del Ministerio de Sanidad y Consumo, de sus organismos Autónomos y del Instituto Nacional de la Salud[3] que se completa, como inmediatamente vamos a analizar, con la reforma orgánica del INSALUD plasmada, en esencia, en el Real Decreto 1140/1996, de 24 de mayo. La organización ministerial examinada pretende separar lo más nítidamente posible el ejercicio de las funciones estatales en Sanidad y Consumo, incluídas las de coordinación general, a través del Consejo Interterritorial de Salud y la Conferencia sectorial de Consumo, que atribuye a la Subsecretaría de Sanidad y Consumo[4] las competencias de caracter transitorio que el Estado asume en el seno de las Comunidades Autónomas en las que aún no se ha producido la asunción de competencias en la gestión sanitaria por parte de éstas y que son atribuidas a la Secretaría General de Asistencia Sanitaria.
Al Secretario General de Asistencia Sanitaria, además de las funciones que le corresponden como responsable del INSALUD asume las siguientes funciones: -análisis de las necesidades de los recursos económicos y elaboración de la propuesta anual de presupuesto para la financiación del Sistema Nacional de Salud; -elaboración y propuesta de criterios sobre relaciones económico-financieras entre el Sistema Nacional de Salud y las entidades de aseguramiento públicas y privadas; -la distribución anual de los recursos presupuestarios dentro del marco de financiación pública de la asistencia sanitaria; -el análisis, desarrollo y mantenimiento de los sistemas de información clínica de gestión del Sistema Nacional de Salud[5].
2.2. La descentralización funcional de la gestión: EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD
2.2.1. Regulación vigente y competencias
Antes de cualquier otra consideración debemos indicar que, un análisis riguroso de la evolución de la normativa de la seguridad social y de la protección social en general de los últimos años, haría seriamente cuestionable la inclusión de esta Entidad Gestora en el marco general de la seguridad social especialmente tras la Ley General de Sanidad. Es lo cierto, que el derecho de la salud es, en consecuencia, el derecho de acceso a los servicios públicos que protegen o conservan aquella, y debe considerarse un derecho público de carácter subjetivo y de titularidad universal, muy lejos, por tanto, de la concepción de base laboral vinculada a la protección de los riesgos laborales.
Al margen de esto, lo que es cierto es que no puede negarse su papel en el ámbito de la Seguridad Social, aunque se haya quebrado la estructura inicial de la Ley General de Seguridad Social y del propio Decreto-Ley 36/1978, de 16 de noviembre (estructura inicial que ya habría quebrado en parte por el mantenimiento del Instituto Social de la Marina en el propio Real Decreto-Ley 36/1978). De hecho, adelantemos desde ahora, que dicha función está expresamente admitida en el artículo 10 del Real Decreto 1893/1996, de 2 de agosto, por lo que no puede predicarse una abdicación total de los orígenes.
En el contexto inicial (gestión en el marco de la seguridad social) a la que nos hemos referido se plasma en el Real Decreto 1855/1979 de 30 de julio. El Instituto Nacional de la Salud[6] se configuraba como el organismo ejecutivo fundamental para la asistencia médica y sanitaria y la promoción de la salud en el ámbito de la Seguridad Social. Su tutela se atribuye al Ministerio de Sanidad y Consumo.En concreto se la atribuyen las siguientes competencias:
- Desarrollo y ejecución de las funciones y actividades precisas para hacer efectivos los servicios y garantizar las prestaciones sanitarias del Sistema de la Seguridad Social, así como las relativas a medicina preventiva y promoción de la salud individual.
- La gestión y administración de los Centros, servicios y establecimientos sanitarios a los que se refiere la disposición final primera del Real Decreto-Ley 36/1978, de 16 de noviembre.
- Los correspondientes a la medicina...
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