Modelo EX30 - Formulario de solicitud de aplicación de la DT 5º RD 1155-2024
| Autor | Ministerio de Inclusión, Seguridad Social y Migraciones |
| Fecha | 20 Mayo 2025 |
Solicitud de aplicación de la
Disposición Transitoria Quinta del RD
1155/2024
EX-30
1)DATOS DE LA PERSONA EXTRANJERA
PASAPORTE
N.I.E. --
-
1er Apellido
2º Apellido
Nombre Sexo(1) X *H
M
Fecha de nacimiento(2)Lugar
País
Nacionalidad Estado civil(3)S C V D Sp
Nombre del padre
Nombre de la madre
Domicilio en España
Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)
2)DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD(5)
Nombre/Razón Social
DNI/NIE/PAS
Domicilio en España
Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mai l
Representante legal, en su caso
DNI/NIE/PAS
Título(4)
3)DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS
Domicilio en España
Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
4)DATOS DEL EMPLEADOR/A (SOLO EN CASO DE ARRAIGO SOCIOLABORAL)
Nombre/Razón Social
NIF/NIE
Actividad
(7)
CNAE
(8):
CNO SPE 2011
Domicilio Social: Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
Representante, en su caso DNI/NIE Título(4)
□ CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen mediante puesta a disposición en la Dirección electrónica habilitada Única (Dehú), para lo cual será obligatorio
disponer de certificado electrónico válido o sistema cl@ve. (6)
Espacios para sellos
de registro
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