Modelo EX10 - Formulario autorización de residencia por circunstancias excepcionales
| Autor | Ministerio de Inclusión, Seguridad Social y Migraciones |
| Fecha | 20 Mayo 2025 |
Solicitud de autorización de
residencia por circunstancias
excepcionales
(LO 4/2000 y RD 1155/2024)
EX
-
1
0
03
1)DATOS DE LA PERSONA EXTRANJERA
PASAPORTE
N.I.E.
-
-
1er Apellido 2º Apellido
Nombre Sexo(1) X *H
M
Fecha de nacimiento(2)Lugar
País
Nacionalidad Estado civil(3)S C V D Sp
Nombre del padre Nombre de la madre
Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
Representante legal, en su caso
DNI/NIE/PAS
Título(4
)
2)DATOS DEL FAMILIAR CIUDADANO DE LA UE/EEE/SUIZA (SÓLO EN CASO DE ARRAIGO
FAMILIAR)
PASAPORTE
N.I.E.
--
-
1er Apellido 2º Apellido
Nombre Sexo(1) X * H
M Estado civil(3)S C V D Sp
Fecha de nacimiento(2)País
Nombre del padre Nombre de la madre
Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Vínculo con el familiar o
discapacitado a cargo
3)DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD(5)
Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS
Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS
Título(4)
4)DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS
Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
□ CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen mediante puesta a disposición en la Dirección electrónica habilitada Única (Dehú), para lo cual será obligatorio
disponer de certificado electrónico válido o sistema cl@ve.(6)
Espacios para sellos
de registro
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