Límites a la autonomía de la voluntad e instrucciones previas: un análisis desde el Derecho Constitucional
| Autor | Federico Montalvo |
| Cargo del Autor | Profesor Doctor de Derecho constitutional. Facultad de Derecho, Universidad Pontificia Comillas (ICADE) |
| Páginas | 121-162 |
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La Ley de autonomía del paciente ha supuesto la incorporación definitiva a nuestro ordenamiento jurídico de la figura de las instrucciones previas. Éstas son definidas por la propia Ley como el documento por el que "una persona, mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud". Se trata, a la vista del tenor literal de dicho precepto, de una manifestación de voluntad, recogida en forma necesariamente escrita, documental, que viene referida, principalmente, a los tratamientos o cuidados médicos que un sujeto quiere o no recibir cuando se encuentre en una situación de incapacidad.
Sin embargo, la Ley no define cuál es el derecho subjetivo que fundamenta las instrucciones previas, el derecho del que es instrumento el documento, lo que contrasta con que en el resto de figuras que son también objeto de regulación por la Ley se hace mención explícita al derecho subjetivo que las fundamenta (por ejemplo, derecho a la voluntariedad del tratamiento, respecto del consentimiento informado).
Además, este vacío legal incide también en otro problema sustancial: la eficacia vinculante de los deseos expresados en el documento respecto de la decisión que ha de adoptar el equipo médico. La Ley no establece en qué medida las instrucciones expresadas por el paciente en el documento han de determinar la conducta del médico. Incluso, tal cuestión se muestra especialmente compleja, ya que la Ley recoge como contenido propio del do-
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cumento no sólo los cuidados y tratamientos relacionados con el final de la vida, sino los cuidados y tratamientos de forma general. No se especifica si dichos cuidados y tratamientos a los que el paciente puede negarse con el documento de instrucciones previas son únicamente aquellos en los que se ha traspasado la frontera entre el curar y cuidar (enfermedad terminal, irreversible, etc.) o, por el contrario, es cualquier cuidado o tratamiento, con independencia de que existan o no posibilidades de curación o de reversibilidad de la situación clínica.
La Ley, por lo tanto, no parece relacionar explícitamente las instrucciones previas con los tratamientos y cuidados al final de la vida y habla in genere de cualquier tratamiento o cuidado, lo que puede entenderse, dados los términos con los que se expresa, que las instrucciones previas sean admitidas como un instrumento de voluntad prospectiva, de manera que el paciente no sólo cuenta con el documento de consentimiento informado para los tratamientos y cuidados contemporáneos, sino también con el documento de instrucciones previas para los tratamientos y cuidados futuros.
En definitiva, la incorporación de las instrucciones previas a nuestro ordenamiento jurídico se ha efectuado con vacíos legales sustanciales que afectan a su objeto, contenido y efectos. Por ello, para introducir cierta claridad y evitar equívocos es preciso definir qué derecho justifica o se ejerce cuando se emiten las instrucciones previas, debiendo optarse por dos alter-nativas, el derecho a la voluntariedad del tratamiento o derecho de rechazo del tratamiento (consentimiento informado prospectivo) o, por el contrario, el derecho a una muerte digna, entendido en su doble aspecto de derecho a la limitación del esfuerzo terapéutico y derecho a una muerte sin dolor.
El artículo 11 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (en adelante, Ley de autonomía del paciente)1, supone la plena incorporación a nuestro ordenamiento jurídico de las instrucciones previas2. Sin embargo, el antecedente normativo de dicha regulación se encuentra, en el ámbito supranacional, en el
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Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina, aprobado por el Comité de Ministros del Consejo de Europa en 1996 y abierto a la firma de los cuarenta y un Estados miembros el 4 de abril de 1997 en Oviedo (por ello, se le conoce con el nombre común de Convenio de Oviedo, que es el que vamos a utilizar en adelante)3. El artículo 9 del mismo recoge lo que denomina "deseos expresados anteriormente" y dispone que "serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una inter-vención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad"4.
El Convenio de Oviedo quedó incorporado a nuestro ordenamiento jurídico interno al ser ratificado por nuestro país mediante instrumento de 27 de marzo de 1999, entrando en vigor el 1 de enero de 20005. Así pues, el Convenio constituye la primera norma de nuestro ordenamiento que recoge la figura. Sin embargo, dado que los términos en los que se expresa son muy escuetos y por su carácter supranacional, pese su ratificación por España, no puede
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afirmarse que las instrucciones previas quedarán plenamente incorporadas a nuestro acervo normativo con dicho Convenio. Eso sí, el Convenio de Oviedo supuso el inicio de un camino que concluye con la regulación contenida en la Ley de autonomía del paciente y su posterior desarrollo por las Comunidades Autónomas. A este respecto, PEMÁN GAVÍN señala que, pese a que la ratificación del Convenio de Oviedo supuso la plena incorporación de la norma a nuestro ordenamiento interno sin necesidad de disposiciones de desarrollo, no cabe duda de que resultaba conveniente y necesario aprobar una norma interna para dar plena eficacia a su contenido, dado el difícil encaje de las normas del mismo con la regulación de los derechos de los pacientes contenida en la Ley 14/1986, de 14 de abril, General de Sanidad (en adelante, Ley General de Sanidad)6, precedente normativo de la Ley de autonomía del paciente7. Éste era el caso, por ejemplo, de la previsión relativa a la exigencia de tener en cuenta los deseos previamente expresados por el paciente sobre lo que guardaba silencio la Ley General de Sanidad, lo que demandaba la regulación interna del documento de instrucciones previas8.
En todo caso, pese a que la Ley de autonomía del paciente surge con el propósito principal de hacer efectiva la incorporación al ordenamiento jurídico interno de las previsiones recogidas en el Convenio de Oviedo, existen algunas diferencias notables entre el contenido de éste y de aquélla, sobre todo, en lo que viene referido a la regulación de las instrucciones previas. A este respecto, podemos anticipar ya que el Convenio no establece que los deseos expresados anteriormente en el correspondiente documento tendrán plena eficacia y que
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habrán de ser seguidos necesariamente por el facultativo que preste la asistencia al paciente, sino que tan sólo, como expresa literalmente la norma, serán tomados en consideración. Tal comparativa tiene interés, además, porque la propia Ley de autonomía del paciente establece, explícitamente, que debe ser tenido en cuenta lo dispuesto en el propio Convenio de Oviedo9.
Junto al precedente supranacional que constituye el Convenio de Oviedo encontramos otro, en el ámbito autonómico, en la Ley del Parlamento Catalán 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información relativos a la salud, la autonomía del paciente y la documentación clínica10, en cuyo artículo 8 regula las que denomina voluntades anticipadas11. Pese a
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la diferente nomenclatura entre la Ley estatal y la autonómica -instrucciones previas frente a voluntades anticipadas-, la definición de la figura es prácticamente idéntica12. Más aún, la denominación que emplea cada una de las dos normas es utilizada por la otra en la definición de la figura. Así, mientras que la Ley estatal dispone, como ya hemos visto, que por el documento de instrucciones previas, una persona manifiesta anticipadamente su voluntad, en la Ley autonómica se señala que es el documento en el que la persona expresa las instrucciones a tener en cuenta13. Por lo tanto, el objeto del artículo 8 de la Ley catalana es el mismo que el artículo 11 de la Ley de autonomía del paciente, incorporar a nuestro ordenamiento jurídico la figura del testamento vital. Además, también podemos destacar que la Ley del Parlamento de Cataluña constituye un ejemplo de desarrollo autonómico previo a la legislación básica del Estado central.
En todo caso, el desarrollo autonómico de las instrucciones previas no se ha...
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