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Manifestación disconformidad alta médica emitida por el ISM

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Vincent
Actualizado aMayo 2023
C-061 cas V.6
20230421
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO SOCIAL
DE LA MARINA
Registro ISM
MANIFESTACIÓN DE DISCONFORMIDAD CON
EL ALTA MÉDICA EMITIDA POR EL INSTITUTO
SOCIAL DE LA MARINA (ISM)
Puede realizar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social (https://sede.seg-social.gob.es), tanto con
certificado digital como con Cl@ve permanente. Si no dispone de ningún sistema de identificación electrónica, podrá
enviar un ejemplar firmado por correo ordinario o presentarlo en una Dirección Provincial o Local del Instituto Social de la
Marina solicitando cita previa en https://run.gob.es/xnka31ad, o a través de la aplicación móvil "ISM en tu bolsillo".
1. DATOS PERSONALES
1.1 DEL SOLICITANTE
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte Número de la Seguridad Social
Teléfono móvil Teléfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
1.2 REPRESENTANTE LEGAL que actúa como:
Tutor/a
Tutor/a institucional Graduado/a social Gestor/a administrativo Otros/as apoderados/as
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte
Teléfono móvil Teléfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
1.3 GUARDADOR/A DE HECHO, cumplimentar en aquellos supuestos en los que la persona solicitante para formular la solicitud precise la
intervención de guardador/a de hecho
Ejemplar para el ISM
Guardador/a de hecho Guardador/a de hecho judicial
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte
Teléfono móvil Teléfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
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