Justicia y salud con las personas mayores. Etarismo y antietarismo como criterios de justicia
| Autor | Carlos Lema Añón |
| Cargo del Autor | Universidad Carlos III de Madrid |
| Páginas | 101-120 |
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En el VII Congreso Nacional de Organizaciones de Mayores celebrado en octubre de 2005 en Madrid se pusieron de manifiesto las exclusiones que viven a diario los mayores de 65 años, que constituyen el 17% de la población española. Entre las exclusiones que se mencionaban se citaba, por ejemplo, su baja representación política (sólo el 4,76% de los diputados y senadores y sólo el 3,04% de los parlamentarios autonómicos), las deficiencias de los servicios sociales, la construcción de estereotipos en el discurso público y de los medios de comunicación (p.e., los mayores de 50 años fueron excluidos de la última encuesta del Instituto Nacional de Estadística sobre hábitos sexuales; o en los medios de comunicación se habla de las personas mayores desde puntos de vista "mercantilistas, paternalistas y proteccionistas"), las exclusiones como sujetos para trasplantes de órganos, etc. Todas estas situaciones de exclusión son o pueden llegar a ser situaciones de injusticia y discriminación hacia las personas mayores como grupo, manifestándose, naturalmente, tratos injustos y discriminatorios hacia las personas que forma parte del grupo.
Quiero hacer notar que algunas de estas exclusiones se manifiestan al nivel del "reconocimiento" y otras al nivel de la "distribución" de los recursos (por tomar dos grandes formas contemporáneas de conceptuar los problemas de justicia)1. LasPage 102 injusticias por fallar en el reconocimiento son aquellas que, por ejemplo, construyen o fomentan estereotipos sociales sobre la vejez o bien las que desconocen las especificidades y necesidades de las personas mayores como grupo, en la medida en que éstas se apartan del individuo estándar, varón, joven, blanco, con plenos derechos políticos, sin discapacidades. Injusticias de este tipo pueden ser la construcción social de la idea de las personas mayores como "cargas" para la sociedad o sus familias, como enfermas (o susceptibles de ser gestionadas médicamente por razón de vejez) o como ignoradas. Las injusticias en la distribución de recursos, tienen que ver con un trato desigualitario en el que los recursos sociales se distribuyen de forma injusta y sesgadamente en contra, en este caso, de las personas mayores. Injusticias de este tipo tendrían que ver, por ejemplo, con servicios sociales infradotados, o con la ausencia de especialistas en los hospitales, o incluso -y éste es el caso que vamos a discutir aquí- con la preterición o exclusión de las personas mayores en el acceso a los cuidados de salud.
Efectivamente, la cuestión de la que nos vamos a ocupar, tiene que ver principalmente con la justicia en la distribución de los recursos sociales (y en este caso concreto, de los recursos sanitarios). Pero quisiera llamar la atención sobre el hecho de que las cuestiones de "reconocimiento" no están ausentes. Así, una injusticia en la distribución de recursos puede estar fundamentada en una construcción estereotipada de un colectivo: si se construye socialmente una imagen de las personas mayores como "cargas", más plausible será considerar adecuada una distribución de recursos más centrada en los "jóvenes productivos"; o si se falla en el reconocimiento de las necesidades particulares propias de los integrantes de este grupo, más fácil será que los servicios públicos no estén dotados para atenderlas (otro ejemplo de actualidad: las últimas catástrofes naturales-sociales se han cebado especialmente en las personas mayores, cuyas necesidades especiales a la hora del rescate no fueron tenidas en cuenta, al no existir planes específicos de ayuda que los contemplen como grupo especial).
En el ámbito de la salud se señalaban una serie de exclusiones, algunas de ellas bastante llamativas. Por un lado relativas a la falta de reconocimiento: falta de reconocimiento de que la edad produce cambios, no padecimientos; o la falta de especialistas en la salud de los mayores; o la "infantilización" o la falta de respeto de su autonomía e intimidad. Otras exclusiones denunciadas tenían que ver con la utilización general de fármacos no ensayados con sujetos mayores de 65 años, ante la gran cantidad de protocolos de investigación que excluyen por edad.
Llamativo era también el hecho de que el trasplante de hígado se restrinja a partir de los 60 años y se excluya a partir de los 65, al igual que el trasplante dePage 103 pulmón. Este tipo de casos es precisamente ejemplo de lo que nos vamos a ocupar aquí: la utilización de criterios basados en la edad para la distribución de recursos sanitarios escasos, es decir, para lo que se conoce como racionamiento sanitario.
Son muchas las razones por las que el problema del racionamiento sanitario -la necesidad de distribuir bienes escasos para el cuidado de la salud- se ha hecho acuciante, pero en general el hecho es que en algunos ámbitos la demanda social supera a la oferta. No se puede olvidar que algunas de las causas son directamente políticas: vinculadas al complejo fenómeno de la crisis o el desmantelamiento del Estado social, y no se puede desconocer que hay en ello también un desfase entre oferta y demanda provocado y creado por lo que D. Anisi llamaba los "creadores de escasez"2. También la intensificación de la dependencia de la tecnología médica tiene que ver en esta cuestión, y no hay que desconocer que también se habla de la existencia de nuevas enfermedades, la cronificación de otras e incluso el envejecimiento de la población como causa de todo ello3.
No vamos a entrar más en el examen de las causas del racionamiento -aunque hay que reconocer que la discusión queda algo coja por este motivo-, sino que en parte vamos a dar por hecho que esta cuestión se plantea, siquiera sea como debate (aunque también desde luego en la práctica). Como ha destacado A. Puyol "racionar no es escoger entre lo bueno y lo malo, sino, como mínimo entre dos males", hasta el punto que si la tecnología es excesivamente cara nos vemos obligados a decidir entre vida y muerte. Este autor se ha ocupado del tema sosteniendo que ni una mayor generosidad en los presupuestos sanitarios ni el aumento de la eficiencia evitarían la necesidad de racionar los recursos yPage 104 de tomar decisiones en este sentido, por lo cual lo que se necesita es una teoría de la justicia distributiva que fundamente estas decisiones4.
Este tipo de reflexiones relativas a la justicia distributiva se refieren a lo que J. Elster ha venido denominando "justicia local", ya que se centra en un plano que no se corresponde ni con la persona beneficiada ni con la entidad nacional: en los casos de estricta "justicia local" existe una institución relativamente autónoma que por sí misma distribuye el bien relevante y elige el principio de distribución, con lo que la palabra "local" se refiere al hecho de que diferentes sectores institucionales utilicen diferentes principios sustantivos de distribución5. Al referirse específicamente en el ámbito de las decisiones médicas, Elster sugiere que hay al menos cuatro tipos de principios de justicia local: los principios igualitarios, los principios ligados al tiempo, los principios ligados a la posición y los principios basados en la necesidad, eficacia o mérito6.
Los principios igualitarios constituirían el tipo fundamental de principios en cuanto a que para resolver problemas de distribución se daría por supuesto y habría que justificar las razones por las que una distribución dada se basa en un principio incompatible con éste (por ejemplo, aludiendo a razones de eficacia). Los mecanismos que garantizarían una aplicación del principio cuando el bien a distribuir es indivisible (por ejemplo un órgano para trasplante o una plaza en la universidad) podrían estar basados, según las circunstancias, en el sorteo o en la rotación.
Los principios ligados al tiempo se seguirían cuando se usan mecanismos como las listas de espera, la veteranía o incluso la experiencia. La apelación a laPage 105 edad también podría en ocasiones estar basada en principios de este tipo, como por ejemplo cuando se utiliza en el marco de los trasplantes de órganos como indicador indirecto del estado de salud del receptor, pero también en apelaciones en sentido inverso que reclamen que las personas mayores tienen derecho algún tipo de prioridad basada en los servicios que han prestado a la comunidad.
Los principios ligados a la posición se basan en rasgos biofísicos, en ciertas características legales y de manera más general en características sociales. Entre ellos pueden estar los relativos al género y la raza o la nacionalidad. Pero también la utilización del criterio de la edad se puede suponer que está basado en un principio de este tipo. Existen usos de criterios basados en la edad que no son excesivamente controvertidos, como la edad mínima para votar, la edad para el inicio de la educación obligatoria, etc. En cambio hay otros usos que resultan más problemáticos, tales como la utilización de la edad como elemento indicador de la adecuación para tratamientos médicos (por ejemplo para transplantes o diálisis) o como indicador de capacidad mental y física (por ejemplo, la jubilación obligatoria).
Por último, los criterios de necesidad, eficacia y mérito -que según Elster prevalecen sobre los anteriores cuando de los que se trata es de establecer procedimientos de asignación de transplantes-, se vinculan respectivamente con el presente, el futuro y el pasado. La necesidad, en efecto, se vincula con la situación presente del candidato, y que prescribiría conceder prioridad al más enfermo7. La eficacia se vincularía con el futuro, pues se preocuparía de priorizar aquella posibilidad que presumiblemente suponga un mejor uso del bien a distribuir. Por...
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