La historia clinica y su importancia como documento medico legal: Lo que no está escrito no existe

AutorDra. Belén Pérez Gómez
Cargo del AutorIMELGA, Subdirectora de Vigo
Páginas65-93

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"la historia clínica está por encima de cualquier avance tecnológico"

René Favaloro

Introducción

El incremento de las reclamaciones por responsabilidad profesional es una realidad que conlleva una gran repercusión en pacientes, médicos y en la práctica médica habitual generando en ocasiones una medicina defensiva que provoca sobrecarga asistencial. Esta situación, da lugar a descontento tanto en el profesional que se siente agredido, como en el paciente que se siente perjudicado, y la percepción de ambos de estar inmersos en una dinámica de enfrentamiento poco operativa. Dicha dinámica puede conllevar a la larga el peligro de actuar con excesivo celo pensando primordialmente en la función judicial de la historia clínica en detrimento de su función asistencial. Otros efectos a los que da lugar este aumento de denuncias son: la prolongación del tiempo en lista de espera, una inadecuada utilización de recursos asistenciales (realizando más pruebas o consultas de las necesarias de forma preventiva) y un gasto sanitario inmotivado.

La etiología de la responsabilidad profesional médica es por tanto compleja y multifactorial, siendo múltiples las causas que se encuentran en el trasfondo del problema entre las que podemos considerar: el cambio de modelo de la relación médico paciente, factores derivados de la complejidad de la profesión médica, desconocimiento del alcance judicial respecto a una adecuada cumplimentación de la historia clínica, listas de espera, tardanza en la asistencia, falta de información, información deficiente o mal comprendida, mayor acceso a información médica divulgativa, etc...

En este sentido, el mayor acceso a la información médica propiciado por una mayor divulgación por parte de los medios de información y por el acceso a internet, ha dado lugar a un incremento de las expectativas del paciente. Estas expectativas son en ocasiones erróneas, pues tratan de cuestiones genéricas e ideales que el paciente extrapola a su situación personal, sin tener en cuenta la complejidad de la ciencia médica (como por ejemplo, ya en el año 2007 autores decían que fallecer por un infarto no se consideraba una fatalidad inevitable debido al desarrollo de nuevas

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terapéuticas, pero sin tener en cuenta ni el tipo de infarto, ni el estado de salud del paciente, ni los riesgos iatrogénicos...), en el contexto de una medicina altamente especializada, en ocasiones más despersonalizada y en constante evolución científica y en la que, si no se cumplen los objetivos esperados, se genera frustración.

Es por ello, por lo que en los últimos 20 años se ha ido desarrollando un importante cuerpo legislativo en relación con el ejercicio de profesionales que trabajan en el ámbito de la salud,entre los que destaca, por la modificación que ha supuesto en la relación médico paciente y el deber y derecho de informar, la Ley 41/2002 de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (LAP), a la que nos referiremos en este capítulo como base de desarrollo del tema que nos ocupa. Esta ley marca el paso de un modelo tradicional en el que el facultativo ejercía un papel paternalista a un modelo basado tanto en el derecho y el deber de informar al paciente, como de que éste tome decisiones sobre las opciones terapéuticas que le son ofrecidas, pasando de una posición de sujeto pasivo a activo en lo que a su salud se refiere.

En definitiva, cuando se producen hechos que afectan negativamente a la salud del paciente en ocasiones se atribuye, la responsabilidad al médico, sea con razón sin ella. Esta situación exige que el médico conozca que, para analizar la calidad asistencial, la evaluación médico legal y judicial se realiza a través de la valoración de la historia clínica que permitirá concluir si la asistencia prestada es conforme a la lex artis adhoc.

Marco jurídico y deontológico

De forma esquemática la regulación de la historia clínica se sustenta en tres pilares:

1-Legislación sanitaria Estatal y autonómica

La regulación legal estatal se inició con la ley general de sanidad 1986 en la que se hablaba de obligatoriedades y de una serie de principios generales que regulaban la historia clínica a todas luces insuficiente.

Fue posteriormente con la Ley 41/2002 de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (LAP) donde se hizo una ordenación especifica de la historia clínica. En el capítulo I "Principios Generales" se define la historia clínica en el artículo 3, al que se ha hecho

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referencia anteriormente, dedicando específicamente el capítulo V a la regulación de la historia clínica (artículos del 14 al 19) definiéndola ampliamente en el artículo 14 " es el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente al menos en el ámbito de cada centro".

En el capítulo VI (art del 20 al 23 )se desarrolla lo relativo al informe de alta, certificados médicos y obligaciones de información técnica, estadística y administrativa, bajo el epígrafe informe de alta y otra documentación clínica.

Esta ley ha supuesto una importante reforma en varios aspectos:

  1. Tratamiento y defensa de los derechos y deberes de los pacientes

  2. Regulación de determinadas cuestiones relativas a la historia clínica (contenido, usos, accesos, custodia y conservación, informe de alta y otra documentación clínica)

  3. Concede protagonismo a los profesionales sanitarios (considera como elemento esencial tanto la identificación como la cumplimentación correspondiendo esto a los profesionales sanitarios que intervienen en los diferentes procesos asistenciales del paciente).

La LAP ha sido modificada en lo relativo al consentimiento por representación, por la Ley 26/20015 de 28 de julio de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia.

Al tener la condición de básica, el Estado y las Comunidades autónomas adoptan en el ámbito de sus respectivas competencias, las medidas necesarias para la efectividad de esa ley.

En el ámbito de la Comunidad Autónoma de Galicia, el régimen jurídico de la historia clínica está recogido en la Ley 3/2001, de 28 de Marzo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes, modificada por la Ley 3/2005, de 7 de Marzo.

La modificación del soporte de la historia clínica tradicional a la historia clínica electrónica, motivó el desarrollo del Decreto 29/2009 de 5 de Febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica. La historia clínica electrónica constituye la alternativa de futuro a la historia clínica manual pero no destruye ni altera su concepto básico ni su valor documental. Expone cuestiones específicas derivadas de la funcionalidad del soporte y, al mismo tiempo, constituye una

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oportunidad única para solucionar una serie de problemas pendientes en la historia clínica tradicional.

La demanda de acceso por parte de los Médicos Forenses a la historia clínica, a fin de conseguir una mayor operatividad en la resolución de las causas judiciales agilizando la necesidad de información clínica y de prevenir en el ámbito de la patología posibles riesgos, se consolidó con el Decreto 168/2014 de 18 de Diciembre que modifica el Decreto 29/2009 por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica, en el sentido de permitir el acceso a la misma a los Médicos Forenses en la Comunidad Autónoma de Galicia.

Artigo único. Modificación do artigo 13 do Decreto 29/2009, do 5 de febreiro, polo que se regula o uso e acceso á historia clínica electrónica.

O artigo 13 do Decreto 29/2009, do 5 de febreiro, polo que se regula o uso e acceso á historia clínica electrónica, queda modificado como segue:

Un. Engádese un novo punto 2 ao artigo 13, que queda redactado como segue:

Permitirase o acceso á información contida na historia clínica electrónica aos/ás profesionais médicos forenses que desenvolven a súa actividade nos centros dependentes da Comunidade Autónoma de Galicia para a realización de autopsias e outras actuacións derivadas de investigacións xudiciais abertas. A información quedará limitada estritamente para os fins específicos de cada caso e quedará constancia dos accesos efectuados

.

En la práctica diaria, el Médico Forense solicita en cada caso autorización judicial para acceso a la historia clínica electrónica, si dicho acceso no está por defecto expresado en el oficio en el que se solicita la pericia.

2-Normativa sobre protección de datos de carácter personal

El segundo gran bloque de normas se integra por la regulación dictada en materia de protección de datos de carácter personal, constituida principalmente por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre (que deroga la anterior Ley Orgánica reguladora del tratamiento automatizado de los datos de carácter personal, de 29 de octubre de 1992). Esta Ley, en su artículo 3 incluye como datos de carácter personal "cualquier información concerniente a personas físicas identificadas o identificables" y en su artículo 7.3 y en referencia a datos especialmente protegidos, incorpora " aquellos

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datos de carácter personal que hagan referencia al origen racial, a la salud y a la vida sexual" estableciendo que "sólo podrán ser recabados, tratados y cedidos, cuando por razones de interés general, así lo disponga una Ley o el afectado lo consienta expresamente". Específicamente los datos...

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