La Historia Clínica
| Autor | Lucia Cristea Uivaru |
| Cargo del Autor | Doctora en Derecho por la Universidad Abat Oliba CEU de Barcelona |
| Páginas | 125-175 |
CAPÍTULO III
125
La Historia Clínica
SUMARIO: 1. La Historia Clínica: origen. 1.1. Concepto y delimitaciones
doctrinales. 1.2. Relevancia de la Historia Clínica. 1.3. Aspectos éticos de la
historia clínica. 2. Tratamiento normativo de la Historia Clínica en el derecho
español. 2.1. Marco normativo nacional. 2.2. Breve referencia al marco nor-
mativo autonómico. a) Comunidad Autónoma de Cataluña. b) Otras Comu-
nidades Autónomas. 3. Características de la historia clínica. 4. Contenido de
la historia clínica. 4.1. Datos de inclusión obligatoria. 4.2. Mecanismos para
garantizar la autenticidad y uniformidad de los datos contenidos en la historia
clínica. 4.3. Derecho de acceso a la historia clínica. Anotaciones subjetivas. 5.
Propiedad de la historia clínica. 5.1. Consideración de la historia clínica como
propiedad del centro sanitario. 5.2. Consideración de la historia clínica como
propiedad del médico. 5.3. Consideración de la historia clínica como propie-
dad del paciente. 5.4. Teoría mixta sobre la propiedad de la historia clínica. 5.5.
Nuestra postura en torno a la historia clínica.
Introducción
Tal y como se ha explicado en los capítulos precedentes, la salud es un dato de
carácter sensible, especialmente protegido y que requiere de un alto nivel de protec-
ción. La información sobre nuestro estado de salud, diagnósticos, pruebas médicas,
tratamientos, etc., se encuentra almacenada en lo que nombramos «historia clínica».
Centros sanitarios y hospitales, clínicas privadas y laboratorios son los que tratan
este tipo de datos y en consecuencia los que deben garantizar al paciente los dere-
chos que la LOPD otorga al interesado310 y donde ha de ponerse el énfasis norma-
tivo para proteger a la persona.
310 Véase al respecto P M, J. L. «La Protección de Datos en el ámbito Sanitario», op. cit.,
pp. 42-44.
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En éste Capítulo analizaremos desde el punto de vista legal, los requisitos
que deben observarse en torno a la HC, haremos un breve repaso a su origen, a su
denición y a los aspectos que debe reunir, a su contenido, intentando delimitar los
parámetros jurídicos que la HC debe respetar, como factor fundamental en la rela-
ción médico-paciente.
Finalmente, nos centraremos en analizar las diferentes corrientes doctrinarias
en torno a la propiedad de la HC, y la relevancia de ésta cuestión.
1. La Historia Clínica: origen
Las primeras historias clínicas completas están contenidas en los libros Las
Epidemias I y III del Corpus Hipocraticum311. Su elaboración se remonta a la Edad
Media con Los Consilea y se mantiene a lo largo del renacimiento denominándose Ob-
servatio. Sydenham312 perfecciona su contenido completándose a lo largo del siglo XVIII
con el método anatomoclínico313 y del XIX con el desarrollo de técnicas siopatoló-
gicas.
Sydenham reinterpretó las enseñanzas del Corpus Hipocraticum, lo que le llevó
a exponer con claridad los fenómenos de cada enfermedad sin fundarlos en hipóte-
sis ni agruparlos de manera forzada. Redactó meticulosamente las historias indivi-
duales de sus pacientes y reunió su amplia experiencia clínica en el «Observationes
311 Lo que se conoce como «Corpus Hipocraticum», está constituido por unos cincuenta libros,
cuya autoría se desconoce. Es una recopilación heterogénea en estilo, doctrina y época. Está
escrita en dialecto jónico y se sabe que una parte importante estuvo en la biblioteca de la
escuela de Cos. Los principales tratados fueron escritos entre los años -420 y -350, proba-
blemente algunos por el propio Hipócrates, pero no se sabe con certeza cuáles. Los tratados
teóricos más importantes que podemos mencionar, son: «Sobre la medicina antigua» que es
una obra losóca, «Sobre la dieta en enf ermedades agudas», «Sobre fracturas», «Sobre arti-
culaciones», esta última tiene la peculiaridad de que está ilustrada. En «Sobre aires, aguas y
lugares» se expone la inuencia del medio ambiente en las enfermedades. También revisten
especial relevancia los tratados cuya autoría es atribuida a Hipócrates: Pronóstico, Epidemias
I y III, Aires, aguas y lugares, Sobre la enf ermedad sagrada y la mayor parte de los tratados
quirúrgicos.
312 omas Sydenham fue un médico inglés (1624-1689). Siendo apreciado como el representante
más destacado de la medicina inglesa, fue apodado el «Hipócrates inglés».
313 El método anatomoclínico es una forma de observación médica, cuyo objeto es reconocer, en el
individuo vivo, con la ayuda de signos precisos extraídos de la exploración física, las modica-
ciones patológicas de los órganos profundos.
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 127
medicae»314 en cuyo prólogo expuso un programa para construir una nueva patología
basada en la descripción de todas las enfermedades «tan gráca y natural como sea
posible» ordenando los casos de la experiencia clínica en especies, igual que hacían
los botánicos de la época. Su trabajo se caracterizó por ser siempre de estrecho con-
tacto con el paciente, consagrándose más al estudio de los síntomas que al de las
teorías médicas315.
Sydenham describe y nombra con precisión los síntomas y signos, los clasica
en patognomónicos o peculiares (propios de la enfermedad), constantes (aparecen
siempre pero no son propios) y accidentales (añadidos por la naturaleza del enfermo,
edad, sexo, temperamento, otras enfermedades, etc.). Dene los grandes Síndromes.
Ordena los síntomas en el tiempo por la velocidad de instauración: agudo y cró-
nico y por el momento en que aparecen (curso clínico). La minuciosa observación
de muchos casos individuales y su comparación hace reunirlos de forma abstracta
deniendo lo que es propio de cada enfermedad. Proscribe los casos raros a los que
considera aberraciones de la naturaleza debidas a causas circunstanciales. Aspira a
tratamientos especícos316.
En el siglo XX se vislumbra un rápido crecimiento de pruebas complemen-
tarias con aumento de la complejidad de la HC que se convierte en multidisciplinar
y de obligado cumplimiento. La informatización de la HC conllevará cambios radi-
cales en el siglo XXI.
1.1. Concepto y delimitaciones doctrinales
Cabe comenzar este apartado explicando que en nuestro país la regulación
especíca en relación a la HC en concreto, es realmente escueta. Contamos a nivel
nacional con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía
314 Puede consultarse en: [Con-
sulta: 29 octubre 2016].
315 Para profundizar más al respecto, véase: F P, Mª. J.; C Q, Mª.
J. «Historia de la Historia Clínica». Galicia Clínica, Sociedade Galega de Medicina Interna. Núm .
73, 2012, pp. 21-26. Disponible en Internet:
rc=s&source=web&cd=&ved=0ahUKEwiA04TkktvRAhVGPRQKHS5XBa0QFgg3MAQ&
url=https%3A%2F%2Fdialnet.unirioja.es%2Fdescarga%2Farticulo%2F4056927.pdf&usg=AF
QjCNHnSXyVWkqJ61TH75IJErfg63tcVQ&sig2=_fDnnOGKIMwGBxj2E8Ek3g> [Con-
sulta: 29 octubre 2016].
316 Ibídem.
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128
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documenta-
ción clínica317 (LAP), y en el ámbito autonómico, algunas autonomías en el ámbito
de sus competencias, han dictado normas sobre HC que en posteriores epígrafes
analizaremos.
En la misma línea de pensamiento que DE LORENZO318 sostenemos que
la regulación española en la materia es escasa, prácticamente nula en lo que a HC
especícamente se reere. De esta manera, DE LORENZO319 explica el desacuerdo
entre diferentes autores sobre cuestiones centrales de la HC, como son su contenido,
sobre la propiedad de la misma, su ecacia, su naturaleza jurídica, etc.320.
Las HC, pueden denirse como el conjunto de documentos sanitarios re-
lativos a la evolución médica del paciente, que podemos considerar un documento
esencial del aprendizaje y la práctica clínica, según FOMBELLA POSADA y CE-
REIJO QUINTEIRO321. En la misma línea, SUÁREZ RUBIO322 entiende que la
HC es el documento fundamental en la relación médico-paciente.
En sus orígenes, Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS),
simplemente hacía una breve mención disponiendo que debía quedar constancia
por escrito de todo proceso asistencial323. Actualmente, son el objeto principal sobre
el que versa la inquietud del legislador relativa a protección de datos sanitarios. Los
historiales clínicos incluyen datos identicativos del paciente, datos de identicación
del centro sanitario, datos clínicos, diagnósticos y consentimiento escrito del pacien-
te, que determinan desde la sintomatología del paciente en un momento, hasta los
episodios asistenciales a los que ha sido sometido, pasando por el tratamiento y su
diagnóstico.
317 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, op. cit.
318 D L S, A. «¿De quién son propiedad las historias c línicas?» Deontología, De-
recho y Medicina. Colegio Ocial de Médicos, Madrid, 1977.
319 Ibídem.
320 Cfr. C H, A. «La historia clínica: concepto, normativa, titularidad y jurispruden-
cia», en G S, P.; L B, E. (coordinadores). Autonomía del pa-
ciente, información e historia clínica (estudios sobre la Ley 41/2002, de 14 de no viembre). omson
Civitas, Madrid, 2004, pp. 137-160.
321 F P, Mª. J.; C Q, Mª. J., op. cit., pp. 21-26.
322 S R, S. Mª. Constitución y privacidad sanitaria. Tirant lo Blanch, Valencia, 2015, p.
214.
323 El derogado Artículo 10.11, de la LGS, contenía ésta disposición.
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 129
CRIADO DEL RÍO324, dene la HC como el documento médico-legal en
donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos
los actos y actividades médico-sanitarios realizados con él y todos los datos relativos
a su salud, que se elabora con la nalidad de facilitar su asistencia.
Coincidimos con MARTINEZ AGUADO325 en la denición que realiza
acerca de la HC diciendo que: «es el soporte documental biográco de la asistencia sa-
nitaria de un paciente. Siendo el documento mas privado que existe de una persona no en
vano se contienen todos los detalles mas íntimos acerca de su personalidad física, psíquica y
social». Consideramos que el término «biográco» es sumamente descriptivo que la
realidad de la HC. Engloba la historia personal de cada individuo, pero ligada a su
aspecto médico, por tanto, nos resulta satisfactoriamente descrita la conceptualiza-
ción de HC que hace el autor.
La HC es una documentación única326, que, en manos de médicos y profesio-
nales de la salud, hará la función de «fotografía de nuestra salud», que servirá para
que, al consultarse simplemente, el médico esté dotado de la información necesaria
para tratarnos ante cualquier situación. Sin embargo, hay autores que sostienen lo
contrario. Sostiene CORBELLA DUCH327, que se tiende a dar un valor absoluto a
la HC creyéndose que es portadora de la verdad absoluta, lo que no se corresponde
con la realidad –dice– puesto que incorpora la expresión resumida de las actuacio-
nes consideradas trascendentales realizados según la opinión subjetiva del médico,
sin que puedan descartarse –añade– errores de transcripción. Nosotros nos vemos
contrarios a ésta opinión, puesto que consideramos que no puede darse un valor, ya
sea absoluto o no, pero de ninguna manera cuantitativo, sino que ha de interpretarse
cualitativamente la HC, es decir, desde el punto de vista de su función, objetivo y
razón de ser, y de las facilidades que genera a cualquier facultativo médico que deba
intervenir en nuestra asistencia, el poder conocer con rapidez y de forma certera
324 Vid. C D R, Mª. T. Aspectos Médico-Legales de la Historia Clínica. Colex, 1999, Ma-
drid, p. 23.
325 Vid. M A, L. «Aspectos éticos de la historia clínica», en F H, J.
M. (Coordinador). La historia clínica. Comares, Granada, 2002, p. 78.
326 La LGS, mencionaba en el Artículo 61 el principio de la HC única en cada institución asis-
tencial, mencionando que: «En cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la in-
formación relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínico-sanitaria única por cada
uno deberá mantenerse, al menos, dentro de los límites de cada institución asistencial». Abriendo así
un peligroso vacío legislativo, según CORBELLA DUCH, que de forma diferente fueron lle-
nando las Comunidades Autónomas hasta la promulgación de la LAP. Vid. C D,
J., op. cit., 2006, p. 141.
327 C D, J., op. cit., p. 143.
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ciertas patologías, grupo sanguíneo, enfermedades, alergias, etc. Es evidente que la
HC sirve para agilizar nuestro tratamiento. De la misma manera, discrepamos con
la posibilidad que esboza CORBELLA DUCH328 relativa a errores de transcripción,
porque ello signica aceptar desde un primer momento que los facultativos médicos
o el personal sanitario puede incurrir en errores, una teoría quizás demasiado amplia
y pesimista, máxime teniendo en cuenta que la HC recoge datos que pueden ser
considerados objetivos como son valores de pruebas médicas, análisis clínicos, etc.
Algunos autores son partidarios de una denición más completa de la HC329,
tanto desde el aspecto de su conceptualización, como desde el aspecto de los elemen-
tos que la componen. Entiende éste sector doctrinal330, que la HC es un conjunto de
información, único para cada paciente, al menos en cada institución asistencial, que
se redacta obligatoriamente por los médicos en benecio del paciente, y que reúne
la máxima integración de la información a él relativa, a la que únicamente tienen
acceso el paciente, los facultativos que inter vengan en el tratamiento y las personas
señaladas por la ley para nes de inspección sanitaria, cientícos o docentes, o a re-
querimiento de la autoridad judicial, como expresión de los derechos a la intimidad
personal y familiar y de las obligaciones de condencialidad y de secreto profesional
por parte de todos los que tengan acceso a la misma, y en la que deben constar los
datos fundamentales de la relación clínica, esto es, consentimiento, información y
curso de la relación.
Por su parte, COUDERT331 sostiene que:
El historial clínico contendrá la información que se considere trascendental para el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente armando el dere-
cho correlativo del paciente a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico
más adecuado, la información obtenida en todos sus procesos asistenciales realizados
por el servicio de salud, tanto en el ámbito de la atención primaria como de la aten-
ción especializada.
328 Ibídem.
329 Vid. M, J.; D, J. M. El Estatuto del Paciente. A través de la nueva legislación sanitaria
estatal. omson-Civitas, Navarra, 2006, pp. 163-164.; A C, M.; P P,
S. «La histor ia clínica», en D L Y M, R. (Coordinador General) «Plan de
formación en responsabilidad legal profesional». Unidad didáctica núm. 1. Madrid. Edicomplet.
Asociación Española de Derecho Sanitario. 1997, p. 10.
330 Ibídem.
331 C, F., op. cit., p. 351.
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 131
Finalmente, coincidimos con la denición que da al respecto de la HC, GÓ-
MEZ PIQUERAS332, por entender que es la más completa y la que mejor resume y
conceptualiza lo que engloba la HC. La autora sostiene que:
La historia c línica es la narración escrita, en soporte papel o informático, clara, pre-
cisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto personales como
familiares, que se reeren a un paciente y que sirven de base para el juicio denitivo
de su enfermedad actual o de su estado de salud. Resume la herencia y hábitos de un
ser humano, su constitución, siología y psicología, su ambiente y, siempre que sea
posible, la etiología y evolución de la enfermedad.
LAÍN ENTRALGO333 concluye en que la HC está integrada por tres partes.
La primera parte es una estructura, la segunda un contenido constante y diverso, y la
tercera parte está integrada por los denominados problemas que se van planteando.
MARTINEZ AGUADO334 maniesta que la HC contiene información
acerca del paciente en las tres esferas personales: datos sociales, respecto a su vida
pública y laboral; datos privados, acerca de su realidad familiar o amistosa; datos ín-
timos, sobre sus conductas sexuales u otras más ocultas. Las tres esferas, –social; pri-
vada; íntima– constituyen los tres ámbitos personales que habitualmente se plasman
en una HC y que no son desvelables fuera del marco asistencial sin la autorización y
consentimiento del paciente o usuario.
Una vez analizada la doctrina, podemos matizar, que, desde nuestro punto de
vista, la HC consiste en la documentación de cada persona que se elabora individual-
mente para cada paciente, donde constan sus datos médicos, las consultas médicas
realizadas y los tratamientos que le hayan sido practicados, con la indicación de los
médicos que hayan intervenido en todo el proceso. Involucra directamente los prin-
cipios de la dignidad de la persona humana, el derecho de la intimidad y el respecto
por la autonomía de la voluntad del paciente.
332 G P, C. (25 de febrero de 2008). Contenido, usos y nalidad de la Historia Clínica.
Ponencia presentada en Antigua. Disponible en Internet:
=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjen5mwze7RAhWCW
xQKHSvvAfYQFggjMAE&url=http%3A%2F%2Fwww.redipd.es%2Factividades%2Fsemina
rios_2008%2Fcommon%2Fponencia3_250208.pdf&usg=AFQjCNFUyIAv25hsp2c2PYdy3k
6VNkG6HA> [Consulta: 29 octubre 2016].
333 Para profundizar más al respecto, véase: L E, P. La historia clínica. 3ª Edición,
Triacasela, Madrid, 1998, pp. 738-754.
334 M A, L., op. cit., p. 79, nota al pie 1.
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A través de la utilización de la HC, se registra, por parte del médico o del
personal sanitario, toda la información obtenida, ya sea en la entrevista médico-
paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados, tanto de
los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de
las técnicas especiales. En ella, se recoge la información necesaria para la atención,
en forma completa, de los pacientes. El registro de la HC, construye un documen-
to principal en un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente
asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención
prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia
como documento legal. Por tanto, la HC conforma un documento válido médico le-
gal, que contiene información que abarca los aspectos asistencial, preventivo y social
del paciente.
1.2. Relevancia de la Historia Clínica
Los datos de salud y la HC tienen una enorme importancia porque son ins-
trumentos necesarios para garantizar la asistencia sanitaria de las personas, y, por
tanto, están íntimamente vinculados al derecho a la vida335 y a la protección de la
salud336. La acumulación de datos sanitarios de los pacientes en las HC y su correcta
conservación, según expresa TRONCOSO REIGADA337, son elementos necesarios
para poder llevar un seguimiento del estado de salud de las personas. De hecho, la
supresión de datos relevantes de la HC puede llegar a afectar gravemente a los trata-
mientos sanitarios, y, en última instancia, a la vida de las personas.
335 El Artículo 15, de la CE, establece que: «Todos tienen derecho a la vida…». El derecho a la vida es
un derecho básico y primario de todos los reconocidos en el texto constitucional, en la medida
en que la armación de los demás sólo tiene sentido a partir del reconocimiento de éste.Este
reconocimiento constitucional, que se legisla en el primer Artículo, de la Sección Primera, del
Capítulo II, del Título I, de la CE (Artículos 15 a 29), sección que constituye el núcleo central
de la declaración constitucional de derechos, es decir, en la que se ubican los derechos más
relevantes, aquellos que goz an del máximo nivel de protección jurídica. Por tanto, el derecho
a la vida es el primero, tanto desde la perspectiva de su enunciado, como desde su tratamiento
constitucional.
336 El Artículo 43, de la CE, consagra que: «Se reconoce el derecho a la protección de la salud. Compete
a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las
prestaciones y servicios necesarios…».
337 Vid. T R, A. «La condencialidad de la historia clínica». Cuadernos de Derecho
Público. Núm. 27, enero-abril 2006, pp. 45-143. Disponible en Internet:
inap.es/index.php?journal=CDP&page=article&op=viewFile&path%5B%5D=775&path%5B
%5D=830> [Consulta: 26 noviembre 2016].
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 133
Con la nalidad asistencial que caracteriza a la medicina, se requiere necesa-
riamente un acopio de información personal del paciente, que pueda poner de forma
rápida en antecedentes al médico que nos va a atender tanto en los servicios sanita-
rios en atención primaria, como en atención especializada o en situación de una ur-
gencia médica. En este sentido, TRONCOSO REIGADA338, reere a la necesidad
de una acumulación masiva de información personal de los ciudadanos, porque en
denitiva es a ellos a los que se intenta garantizar su salud.
TRONCOSO REIGADA339 resume la importancia de la HC en sanidad
explicando que:
La actividad sanitaria tiene como soporte recursos humanos y materiales limitados.
Se hace imprescindible una actuación de planicación sanitaria que garantice la equi-
dad en el acceso a las prestaciones. Los servicios sanitarios tratan de manera masiva
información del personal destinado en el Sistema Nacional de Salud. También, más
en general, la búsqueda de la calidad a través del control en el desempeño de la ac-
tividad sanitaria mediante protocolos, guías y pautas clínicas conlle va el manejo de
datos personales. La mejora de la efectividad del trabajo exige en muchas ocasiones el
tratamiento masivo de información de los pacientes y de los empleados. Así, la nece-
sidad de buscar la eciencia en el recurso a las prestaciones sanitarias exige adaptar y
equilibrarlos recursos para evitar dar a unos pacientes unos cuidados más costosos en
detrimento de otros cuidados más básicos y necesarios.
Es evidente que de no contar con un soporte –ya sea físico o digital, como
trataremos en el Capítulo siguiente– es inviable que podamos gozar de una atención
sanitaria acorde, personalizada, de calidad y sobre todo respondiendo a la máxima de
la asistencia médica en situaciones de emergencia: rápida y ágil.
El motivo por el que el médico inicia la elaboración de la HC y la continua a lo
largo del tiempo es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte
del paciente, según explica GÓMEZ PIQUERAS340. La HC puede considerarse el
338 Ibídem, p. 46. Explica el autor que: «Además de la asistencia sanitaria como derecho subjetivo, la
salud pública es un bien jurídico colectivo. Existe un interés social que comprende los benecios colecti-
vos de la investigación médica y las políticas de prevención y de salud pública, actividades éstas que se
materializan sobre información sanitaria de personas».
339 Ibídem. Y otros autores citados por T R, A.: Vid. AA. VV., Calidad en la asis-
tencia sanitaria. Instituto Europeo de Salud y Bienestar Social, Madrid, 1999, pp. 25-29 y 57-
75.; AA.VV., La gestión del proceso asistencial: impacto de los sistemas de información médica. MSC,
Madrid, 2000, pp. 15-37.; AA.VV. Libro blanco para la mejora de los servicios públicos. Una nueva
Administración al servicio de los ciudadanos, MAP, Madrid, 2000, pp. 68-78.
340 G P, C., op. cit.
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instrumento básico del buen ejercicio sanitario porque sin ella es imposible que el
médico pueda tener una visión completa y global del paciente para prestarle asistencia.
Por ello, consideramos de absoluta relevancia el registro de información que
contiene la HC, que se construye como un documento primordial en el sistema de
información médico y hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, admi-
nistrativa, y, además, como hemos señalado ut supra, constituye el registro completo
de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su
trascendencia como documento legal.
1.3. Aspectos éticos de la historia clínica
A partir de la era de Sigmund Freud la HC se convirtió en una biografía de
la persona341. Pero nos podemos remontar al año 500 A.C., concretamente al Jura-
mento Hipocrático342 que ya contenía en aquél tiempo, una obligación solemne para
el médico: «Todo lo que vea y oiga en el ejercicio de mi profesión, y todo lo que supiere
acerca de la vida de alguien, si es cosa que no debe ser divulgada, lo callaré y lo guardaré
con secreto inviolable», donde se puede encontrar la evidencia de mantener en secreto
las informaciones de los pacientes por parte del médico.
Sostiene MARÍNEZ AGUADO343 que la HC es en nuestros días el docu-
mento privado que contiene más datos condenciales de todo tipo acerca de una
341 Vid. M A, L., op. cit., pp. 79-80.
342 Durante casi dos mil años la medicina estuvo dominada teóricamente por una tradición que,
remontándose al médico griego Hipócrates (siglo V, a.c.), adoptó su forma denitiva de la mano
de Galeno, quién ejerció la medicina en la Roma imperial en el siglo II. Según la tradición, el
Juramento, fue redactado por Hipócrates o un discípulo suyo. Lo cierto es que forma parte del
Corpus Hipocraticum, y se piensa que pudo ser obra de los pitagóricos. Según Galeno, Hipócrates
creó el Juramento cuando empezó a instruir, apartándose de la tradición de los médicos de ocio,
a aprendices que no eran de su propia familia. Los escritos de Galeno han sido el fundamento de
la instrucción médica y de la práctica del ocio hasta casi el siglo XX. El contenido del juramento
se ha adaptado a menudo a las circunstancias y conceptos éticos dominantes de cada sociedad.
El Juramento Hipocrático ha sido actualizado por la Dec laración de Ginebra de 1948, siendo la
redacción actual respecto al secreto médico: «Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión,
o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser público, manteniendo estas cosas de
manera que no se pueda hablar de ellas». Declaración de Ginebra, adoptada por la 2ª Asamblea Ge-
neral de la AMM, Ginebra, Suiza, septiembre 1948 y enmendada por la 22ª Asamblea Médica
Mundial, Sydney, Australia, agosto 1968 y la 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia,
octubre 1983 y la 46ª Asamblea General de la AMM, Estocolmo, Suecia, septiembre 1994.
343 M A, L., op. cit., p. 80.
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 135
persona. Comenta el autor, que, cuanto mejor y mayor es la calidad en su elaboración
más conictiva es, sobre todo, porque contiene más información sensible. De ahí su
carácter ético maniesta MARTÍNEZ AGUADO344.
El CDOMCE, tal como explicamos en el Capítulo II, impone a todos los
médicos el deber de redactar y conservar la HC en interés del paciente345, así como
al propio centro sanitario donde el médico desempeña su profesión346 y establece la
garantía del secreto médico347 promulgando que el secreto médico es inherente al
ejercicio de la profesión de médico, deniéndolo como un pilar fundamental en la
relación de conanza que une al médico con el paciente. Este deber de secreto se
congura desde el punto de vista del paciente, es decir, que se establece como un
derecho del paciente a salvaguardar su intimidad ante terceros y no desde el punto
de vista del médico.
Y ésta obligación ética va más allá de lo estrictamente médico, porque el facul-
tativo debe guardar secreto de todo lo que el paciente le haya conado y de lo que de él
haya conocido en el ejercicio de su profesión, aún incluso si se produce la defunción del
paciente, el deber de secreto permanece. Asimismo, el secreto profesional, incluso debe
ser mantenido en el ámbito privado y personal del médico, con relación a su propia
vida social y familiar, es decir, que la obligación ética por salvaguardar la intimidad del
paciente, invade incluso el círculo social, laboral y familiar del médico348.
Debemos ser conscientes que el ejercicio de la medicina y de las profesiones
sanitarias, tanto en la asistencia pública como en la atención médica privada, está
basada en la relación entre el médico y el paciente. Ésta relación es fuente de de-
rechos y deberes recíprocos. Al respecto, DOLORS GIMÉNEZ349 comenta que
dentro del contexto médico-legal y deontológico del ejercicio de las profesiones sa-
nitarias, la HC adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el
documento donde se reeja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también
el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario res-
344 Ibídem.
345 Artículos 19.1 y 19.2, del CDOMCE.
346 Artículo 19.3, del CDOMCE.
347 Artículo 27, del CDOMCE.
348 Artículo 27.7, del CDOMCE
349 G, D. La historia clínica: Aspectos Éticos y L egales. [Blog post]. Blog Geosalud. Dis-
ponible en Internet: [Consulta: 22 octu-
bre 2016].
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pecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la
prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de
reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones
públicas. Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la HC
desde varios puntos de vista: asistencial, ético y médico-legal.
2. Tratamiento normativo de la Historia
Clínica en el derecho español
La Ley de Autonomía del Paciente 41/2002, de 14 de noviembre, básica re-
guladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de in-
formación y documentación clínica (LAP), es la protagonista en el escenario jurídico
español en torno a la HC. Además, ha de observarse al respecto, los preceptos conte-
nidos en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS) y el Código de
Deontología Médica de la Organización Colegial Médica de España (CDOMCE),
cuya última modicación data del año 2011. Por su parte, las Comunidades Autó-
nomas cuentan con legislación propia, que analizaremos brevemente en el siguiente
epígrafe, aunque cabe resaltar que no existe una unicación normativa a pesar de la
LAP, que solucione todos los inconvenientes que genera la HC desde el punto de
vista de la protección de datos sanitarios y la defensa de los derechos del paciente y
los deberes del médico que interviene.
2.1. Marco normativo nacional
El Artículo 8 de la LOPD, establece respecto a los datos relativos a la salud
que, los centros sanitarios –se reere tanto a públicos como a privados– y los profe-
sionales correspondientes, podrán proceder al tratamiento de los datos de carácter
personal relativos a la salud de los pacientes, según lo dispuesto en la legislación
estatal o autonómica sobre sanidad350. Advertimos que se deja la potestad legislativa
en la materia a las Comunidades Autónomas. Esta circunstancia originó contras-
«Sin perjuicio de lo que se dispone en el Artículo 11 respecto de la cesión, las instituciones y los cent ros
sanitarios públicos y privados y los profesionales correspondientes podrán proceder al tratamiento de los
datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados
en los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en la legislación estatal o autonómica sobre sanidad».
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 137
tes normativos entre las distintas Comunidades Autónomas. Este hecho condujo
a la aprobación de la LAP, que viene a resolver las cuestiones suscitadas respecto al
tratamiento de los datos de salud a través de la HC del paciente. La LAP tuvo por
objetivo adaptar la LGS, con el objetivo de aclarar la situación jurídica y los derechos
y obligaciones de los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones
sanitarias. Se trata de ofrecer en el terreno de la información y la documentación
clínicas las mismas garantías a todos los ciudadanos del Estado, fortaleciendo con
ello el derecho a la protección de la salud que reconoce la CE351.
La LAP se reere a la HC deniéndola como: «el conjunto de documentos que
contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y
la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial»352. Es sin duda una
denición global que reere a documentos en general, sin que se especique si en la
misma se incluyen además de las anotaciones que hacen los facultativos médicos, las
diversas pruebas realizadas que no tienen un soporte de papel, como pueden ser, por
ejemplo, pruebas de diagnóstico por imagen.
SÁNCHEZ-CARO y ABELLÁN353 maniestan que, el concepto legal está
envuelto en uno mucho más amplio, el de la documentación clínica, que a la vez
remite a otros dos más concretos, los de información clínica y alta médica.
Sin embargo, la LAP sí que desarrolla en artículos posteriores que «la historia
clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada
paciente»354, por lo tanto, si bien deja un amplio margen, sí que podemos apreciar la
intención del legislador de incluir en ésta «fotografía» nuestra, todos aquellos docu-
mentos que hayan servido al médico para evaluar el estado de salud de cada perso-
na, y almacenar dichos documentos –análisis clínicos, electrocardiogramas, etc.– en
nuestro historial clínico.
Asimismo, la normativa menciona que debe dejarse constancia en la HC de
cada paciente de los médicos que han intervenido en ella355. Este concepto parece un
351 Preámbulo de la LAP.
352 Artículo 3, de la LAP.
353 S-C, J.; A, F. Derechos y deberes de los pacientes. Ley 41/2002 de 14 de noviem-
bre: consentimiento informado, historia clínica, intimidad e instrucciones previas. Comares, Grana-
da, 2003, pp. 64.
354 Artículo 14.1, de la LAP.
355 El Artículo 14.1, de la LAP, sostiene al respecto que: «con la identica ción de los médicos y de los
demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible
de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro».
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poco difuso, porque si bien es cierto que no hay dudas de que el médico que solicita
unas determinadas pruebas para un paciente, deja constancia de las mismas en su
historia, pero también puede ocurrir que el médico no realice ninguna intervención
médica, pero sí accede a nuestra HC a n de ver los antecedentes del paciente. Pues
consideramos que la LAP ha querido que queden registrados todos los accesos por
parte de los médicos u otros profesionales intervinientes en nuestro proceso asis-
tencial, aunque sólo se hayan valido del acceso a nuestra HC para mera consulta sin
añadir nada a nuestra «biografía sanitaria».
Coincidimos con DOMÍNGUEZ LUELMO356 al decir que resulta un tanto
contradictorio y pone de relieve una falta de sistemática del legislador, que el Artícu-
lo 14 incorpore una denición de carácter más descriptivo de la HC que el Artículo
3 que simplemente se limita a una denición demasiado abarcadora al referirse a
«informaciones de cualquier índole».
En éste sentido, sostiene CORBELLA DUCH357 reexionando sobre la de-
nición que hace la LAP sobre la HC, que el legislador se enmienda a sí mismo,
puesto que da una denición diferente en el Artículo 14 que en el Artículo 3 –señala
el jurista– que el legislador se olvida del contenido del Artículo 3 al individualizar
a la HC de forma diferente y añadirle la identicación de los médicos y de los pro-
fesionales que interceden. También, vemos que el legislador utiliza en ambas de-
niciones la expresión «conjunto de documentos», lo cual nos crea la ambigüedad de
considerar si sólo se reere a la HC de forma documental, o si, por el contrario, se
adapta a cualquier forma o soporte, esgrime el reputado jurista.
No obstante, desde nuestro punto de vista, consideramos que la LAP sí que
ha tenido perspectiva y abarca cualquier tipo de soporte al referirse a «conjunto de
documentos», y ello porque en su cuerpo normativo se encarga de denir a la do-
cumentación clínica manifestando que es el soporte de «cualquier tipo o clase que con-
tiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial»358. Asimismo, la LAP
establece en su Artículo 14.2, que: «Cada centro archivará las historias clínicas de sus
pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de ot ro tipo en el
que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su cor recta conservación y
la recuperación de la inf ormación», y en su Artículo 15.1 dice que: «La historia clínica
incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y
actualizado del estado de salud del paciente». Y, continúa el precepto, especicando que:
356 D L, A., op. cit., p. 494-495.
357 Vid. C D, J., op. cit., p. 142.
358 Artículo 3, de la LAP.
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 139
«Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte
técnico más adecua do, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, rea-
lizados por el ser vicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención
especializada»359. En armonía con ello, también la reciente Ley 39/2015, de 1 de
octubre, del Procedimiento Administrativo Común, mantiene que los documentos
electrónicos deberán conservarse en un formato que permita garantizar la autentici-
dad, integridad y conservación del documento y, a la vez, con los medios o soportes
en que se almacenen documentos, deberán contar con medidas de seguridad, que
garanticen la integridad, autenticidad, condencialidad, calidad, protección y con-
servación de los documentos almacenados360.
Según lo expuesto, y basándonos en la normativa analizada ut supra, conside-
ramos, contrariamente a lo señalado por CORBELLA DUCH361, que la HC de los
pacientes puede presentarse en cualquier forma o soporte. Por ello, y según las dis-
posiciones citadas, y dados los avances tecnológicos que experimentamos y las faci-
lidades que la utilización de los medios tecnológicos permiten, vemos una intención
clara del legislador en aplicar las nuevas tecnologías a las demandas que se generan,
facilitando así en este caso, el acceso a la información sanitaria del paciente a través
de la HC digital –tema que analizaremos en el siguientes Capítulo–, claramente en
observancia de las limitaciones que leyes determinen y de manera que quede garan-
tizada la seguridad de los documentos.
Para acabar de perlar el marco normativo de la HC, la LAP añade que la
HC tiene por nalidad facilitar la asistencia sanitaria. En este punto sí que vemos la
laxitud en la conceptualización, porque, incluso establece que los datos que en ella
estén consignados, serán aquellos datos que, bajo el criterio de los médicos, permitan
conocer de forma veraz y actualizada el estado de salud de un paciente362.
Sin embargo, el tiempo apremia en la consulta ambulatoria y es a veces un
enemigo natural de la minuciosidad en la recolección de datos. Diferente es el caso si
el paciente se encuentra internado, porque, evidentemente en éste supuesto el tiempo
disponible es mayor para hacer constar todos los datos vinculados a su ingreso hospi-
359 Artículo 15.1, de la LAP.
(BOE núm. 236, 2.10.2015).
361 C D, J., op. cit., p. 142.
362 El Artículo 15.2, de la LAP, establece que: «La historia clínica tiene como n principal facilitar la
asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud».
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talario. En algunos establecimientos asistenciales se utiliza un formulario pre-impreso
que debe ser llenado por el paciente antes de la consulta médica. Esto le resta contacto
humano necesario a la relación médico-paciente, según consideramos, y, por tanto, los
datos que se acaban recolectando en la HC no siempre resultan ser el reejo de todo
lo ocurrido con el paciente y relatado por él durante la consulta, sino aspectos que en
el momento de la visita médica resulten relevantes. Por ejemplo, si el paciente acude a
un centro asistencial por gripe, seguramente se tomará nota de aquel cuadro médico y
de la medicación que se le prescriba para paliar los síntomas, en cambio, si el paciente
también reere que ha tenido en días previos dolor de cabeza, probablemente, esta
situación ni se apunte en la HC por ser el motivo de la consulta la gripe, sin embargo,
quizás ese síntoma al que no se le da importancia, si el médico no le otorga tal rele-
vancia, pueda ser desencadenante de algún tipo de complicación en el estado de salud
posterior del paciente, o incluso de la aparición de un ictus.
La idea de conocer el estado de salud, no sólo se construye sobre la noción del
médico de poder tener acceso a la HC del paciente, sino también sobre la idea de que
el mismo paciente pueda acceder a su HC. Y esta concepción normativa que utiliza
la LAP ha seguido el criterio de la LGS que en su ya derogado Artículo 10.11, se re-
fería al derecho del paciente a que quedase constancia por escrito de todo su proceso,
como indicamos al inicio de éste Capítulo. Aunque, la LGS no concretó ni estable-
ció concepto alguno de HC, como así tampoco veló por legislar sobre el contenido
de la misma o la información que la integra363, sí que sentó las bases que imperan en
nuestra actual normativa. Analizando la nueva redacción que la LAP le ha dado a la
HC, podemos sostener que se trata de una denición más completa desde el punto
de vista de lo que la misma implica364, dado que antes de la promulgación de la LAP
los derechos fundamentales de los pacientes no estaban contemplados como tales, ni
363 El Artículo 61, de la LGS, contenía esta previsión antes de que fuese derogado por la LAP,
y establecía que: «En cada área de salud debe procurarse la máxima integración de la información
relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínico-sanitaria única por cada uno deberá
mantenerse, al menos, dentro de los límites de cada institución asistencial. Estará a disposición de los
enfermos y de los facultativos que dir ectamente estén implicados en el diagnóstico y el tratamiento del
enfermo, así como a efectos de inspección médica o para nes cientícos, debiendo quedar plenamente
garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto
por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica. Los poderes públicos adop-
taran las medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes».
364 Con anterioridad a la LAP, los derechos de los pacientes venían recogidos en la LGS, pero de
manera muy somera y faltaban muchos derechos. Ante esa situación eran los Tribunales los que
debían pronunciarse al respecto. Para profundizar más el tema, véase: G P, C.
«La historia clínica. Aspectos conictivos resueltos por la Agencia Española de Protección de
Datos», en L S, C., et al. El derecho a la protección de datos en la historia clínica y en
la receta electrónica. Aranzadi-AEPD-omson Reuters, Navarra, 2009, pp. 127 y ss.
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 141
de forma tan extensa a como lo recoge la LAP; y en caso de vulneración, el paciente
tenía que acudir a los Tribunales de Justicia, y en aquella instancia judicial se debía
acreditar tanto el derecho como su vulneración, extremo que de por sí era difícil de
acreditar, costoso y largo, lo cual desanimaba a las personas que habían visto trans-
gredidos sus derechos como usuarios del sistema de salud.
Al respecto, maniestan SÁNCHEZ-CARO y ABELLÁN365, que la HC
está regulada por la LAP con un criterio de unidad y de integración en cada centro
asistencial, lo cual importa una reforma importante a la LGS que hablaba del área de
salud. Sin embargo, como venimos sosteniendo en éste libro, la normativa no resulta
completa desde el punto de vista de la protección de los datos contenidos en la HC
de los pacientes.
2.2. Breve referencia al marco normativo autonómico
Tal y como hicimos mención anteriormente, el Artículo 8 de la LOPD, deja
la puerta abierta a la Comunidades Autónomas para legislar en materia de sanidad.
Este escenario originó diferencias normativas entre las Comunidades Autónomas,
según reere GONZÁLEZ SALINAS366, circunstancia que motivó la aprobación
de dos normas a nivel nacional. Por un lado, la LAP a través de la cual el Estado
intenta ofrecer en el ámbito de la información y la documentación clínica los mis-
mos derechos y las mismas garantías a todos los ciudadanos españoles, regulando de
forma general la denición de HC y el contenido mínimo que engloba, intentando
con su promulgación, fortalecer el derecho a la protección de la salud que reconoce
la CE. Por otro lado, el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se
aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacio-
nal de Salud367.
En este contexto, analizaremos brevemente la normativa autonómica en la
materia, para señalar las diferencias y similitudes que presentan, haciendo hincapié
365 S-C, J.; A, F., op. cit., p. 68.
366 Vid. G S, P. «El alcance del carácter básico de la ley reguladora de la autonomía
del paciente y su inuencia en las leyes autonómicas sobre la misma materia», en G
S, P.; L B, E. (coordinadores). Autonomía del paciente, información e his-
toria clínica (estudios sobre la Ley 41/2002, de 14 de noviembre). omson Civitas, Madrid, 2004,
pp. 15-42.
367 Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de
datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud (BOE núm. 225, 16.11.2010).
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en la Comunidad de Cataluña, que cuenta con abundante en la materia, y a conti-
nuación haremos referencia al resto.
a) Comunidad Autónoma de Cataluña
En la Comunidad Autónoma de Cataluña, a través de la Ley 12/1983, de 14
de julio, de administración institucional de la sanidad, la asistencia y los servicios so-
ciales de Cataluña368, –actualmente derogada–, se creó el Instituto Catalán de la Sa-
lud, que desempeña la función de entidad gestora de los servicios y las prestaciones
sanitaras propias de la Generalidad de Cataluña y de los transferidos de la seguridad
social, con el n de desarrollar las competencias que la CE y que el propio Estatuto
de Autonomía atribuyen a la Generalidad de Cataluña, con el n de ejecutar los
servicios y funciones que le habían sido traspasados.
Con posterioridad, se promulgó la Ley 15/1990, de 9 de julio, de ordenación
sanitaria, cuyo objetivo es la ordenación del sistema sanitario público de Cataluña369,
de acuerdo con los principios de universalización, integración de servicios, simpli-
cación, racionalización, ecacia y eciencia de la organización sanitaria, concepción
integral de la salud, descentralización y desconcentración de la gestión, sectorización
de la atención sanitaria y participación comunitaria. A los efectos de dicha ordena-
ción, se crea un ente público, el Ser vicio Catalán de la Salud, integrado por todos
los centros, servicios y establecimientos sanitarios públicos y de cobertura pública de
Cataluña.
Se pretende con el dictado de la Ley 15/1990, superar determinadas decien-
cias de la organización sanitaria, como es la desvinculación entre las actuaciones en
materia de ordenación y planicación y las de gestión de los servicios sanitarios, atri-
buidas en todas partes a órganos diferenciados, asignándolas a un organismo único
que las desarrolle bajo una dirección única, con el objetivo de alcanzar una adecuada
coordinación en las materias antedichas, del todo aconsejable, por otro lado, tenien-
do en cuenta su estrecha interrelación.
Cabe resaltar como uno de los aspectos más novedosos de ésta Ley, y que la
diferencia notablemente de las leyes de creación de los servicios de salud de otras
Comunidades Autónomas, la diversidad de fórmulas de gestión directa, indirecta
368 Ley 12/1983, de 14 de julio, de administración institucional de la sanidad, y de la asistencia y
los servicios sociales de Cataluña (DOGC núm. 345, 15.07.1983).
369 Ley 15/1990, de 9 de julio, de Ordenación Sanitaria de Cataluña (DOGC núm. 1324,
30.07.1990).
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 143
o compartida que el Servicio Catalán de la Salud puede emplear a los efectos de la
gestión y administración de los servicios y prestaciones del sistema sanitario público.
La Comunidad catalana también cuenta con la Ley 21/2000, sobre los dere-
chos de información relativos a la salud, la autonomía del paciente y la documenta-
ción clínica370, que tiene por objeto la regulación de la HC371. Ésta Ley se promulga
con la intención de concreción práctica de los derechos a la información, al consen-
timiento informado y al acceso de la documentación clínica de los ciudadanos de
Cataluña en el ámbito sanitario. La inclusión de la regulación sobre la posibilidad de
elaborar documentos de voluntades anticipadas372 en la parte relativa a la autonomía
del paciente, constituye seguramente la novedad más destacada de la Ley. Debemos
mencionar que ésta Ley es la primera en España en reconocer estos documentos.
Esta normativa abarca tanto la protección de los datos de salud, así como la
forma de almacenarlos por parte de los centros asistenciales373. Pone el énfasis en
los centros sanitarios y no en el personal que interviene en la HC, para referirse
a la diligencia y custodia que de los datos de salud se debe guardar. El punto de
custodia lo legisla a través de luna doble obligación de los centros sanitarios. Por un
lado, los centros sanitarios deben almacenar las HC en instalaciones que garanticen
la seguridad, la correcta conservación y la recuperación de la información374. Y, por
otro lado, los centros sanitarios, deben adoptar las medidas técnicas y organizativas
adecuadas con el n de proteger los datos personales recogidos de los pacientes que
en ellos se tratan, y evitar la destrucción o la pérdida accidental y también el acceso,
la alteración, la comunicación o cualquier otro procedimiento que no esté autorizado
con respecto a esos datos íntimos375.
370 Ley 21/2000, de Cataluña, sobre los derechos de información relativos a la salud, la autonomía
del paciente y la documentación clínica (BOE núm. 29, 2.02.2001).
371 Ibídem. El Artículo 1, promulga que: «Esta Ley tiene por objeto a) Determinar el derecho del
paciente a la información concerniente a la propia salud y a su autonomía de decisión. b) Regular la
historia clínica de los pacientes de los servicios sanitarios».
372 Ibídem, Artículo 8. Para profundizar más el tema, véase al respecto: G J, M.; G
M, N. Consultas en Psiquiatría Legal. Atelier. Barcelona, 2009, pp. 171 y ss.
han de adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales reco-
gidos y evitar la destrucción o la pérdida accidental y también el acceso, la alteración, la comunicación
o cualquier otro procedimiento que no esté autorizado».
374 Ibídem, Artículo 9.2.
375 Ibídem, Artículo 9.4.
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La normativa catalana propugna por la integración en un documento único
–la HC– de todos aquellos datos de salud que reeren a un paciente, y consagra
también la necesidad de que tanto médicos como personal sanitario que interven-
gan en el proceso asistencial, queden reejados en la HC del paciente376. Vemos,
que, a diferencia de la Ley estatal, la LAP, la Ley catalana agrega a la denición
la singularidad de la HC, es decir, que no puede haber más de una. Consideramos
que esta previsión legal es acertada y viene a responder al criterio de la HC digital,
que ha de ser una única por cada paciente, evitándose así la duplicidad y disper-
sión de nuestra información sanitaria. En este sentido, CORBELLA DUCH377
explica que la LGS, mencionaba ya por el año 1986 el principio de la HC única
en cada institución asistencial, dejando así un vacío legislativo que de forma di-
ferente fueron llenando las Comunidades Autónomas hasta la promulgación de
la LAP.
También, la Ley 21/2000, es una Ley novedosa desde el punto de vista de
las previsiones futuras relacionadas con las nuevas tecnologías que se verán invo-
lucradas en la HC, obligando, en este sentido, al centro sanitario a almacenarlas en
instalaciones que garanticen la seguridad, la conservación correcta y la recuperación
de la información, como hemos mencionado ut supra, y además, promulga que la
HC se podrá elaborar en soporte papel, audiovisual e informático, siempre que se
garantice la autenticidad del contenido y la plena capacidad de reproducción futura.
Evidentemente esta previsión guarda mucha correlación con el Big Data sanitario y
el avance exponencial de las nuevas tecnologías en el ámbito de la salud, tema al que
nos referiremos en la Segunda parte de éste libro. En el momento de promulgación
de la Ley catalana, se concedió el plazo de un año para que los centros sanitarios
pudieran adoptar dichas medidas técnicas y organizativas necesarias para adaptar el
tratamiento de las HC a las previsiones que la Ley esboza378.
376 Ibídem. El Ar tículo 9.1, maniesta que: «1. La historia clínica recoge el conjunto de documentos
relativos al proceso asistencial de cada enfermo, identicando a los médicos y al resto de los profesionales
asistenciales que han inter venido en él. Se ha de procurar la máxima integración posible de la docu-
mentación clínica de cada paciente. Esta integración se ha de hacer, como mínimo, en el ámbito de cada
centro, donde debe haber una historia clínica única por cada paciente».
377 Ver al respecto: C D, J., op. cit., p. 141.
378 Ibídem. La Disposición transitoria, establece que: «Los centros sanitarios disponen de un plazo
de un año, contado a partir de la entrada en vigor de esta Ley, para adoptar las medidas técnicas y
organizativas necesarias para adaptar el tratamiento de las historias clínicas a las previsiones que aquí
se contienen y elaborar los modelos normalizados de historia clínica a que hace referencia el Artículo
10.2. Los procesos asistenciales que se lle ven a cabo una vez transcurrido este plazo se han de reejar
documentalmente de acuerdo con los modelos normalizados aprobados».
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 145
Otra notable característica que la Ley 21/2000 introduce, es la exigencia
de dejar constancia escrita de los médicos que han intervenido en el proceso asis-
tencial y de las acciones realizadas por ellos. Establece al respecto en su Artículo
10.2 que: «En las historias clínicas hospitalarias, en las que suelen participar más de
un médico o de un equipo asistencial, han de constar individualizadas las acciones, las
intervenciones y las prescripciones realizadas por cada profesional». Esta disposición
nos parece sumamente importante, y a diferencia de la LAP, la Ley Catalana sí
que establece la obligatoriedad de que conste la identidad de todos los médicos
que intervienen en el proceso asistencial de un paciente, con la identicación
expresa del profesional, junto a las acciones médicas que él mismo verica en el
historial del paciente. Sin duda creemos que es una estipulación normativa muy
signicativa, porque a la hora de dirimir posibles responsabilidades médicas –ente
otras cosas–, la HC de por sí se basta como documentación acreditativa de todos
los procedimientos asistenciales, los medicamentos suministrados, los tratamien-
tos indicados, etc., junto al médico que lo ha diagnosticado, que ha prescrito el
medicamento, etc.
Coincidimos con RODRÍGUEZ IZQUIERDO379 al decir que con la Ley
21/2000, se establecen una serie de criterios fundamentalmente prácticos, puesto
que hasta ese momento la normativa existente en la materia era dispersa, tanto para
los usuarios de los servicios sanitarios, como para los profesionales sanitarios que son
los que conguran las HC y trabajan con ellas a diario como instrumento básico de
la asistencia sanitaria.
Asimismo, con la entrada en vigor en su momento, de la Ley 5/2002, de 19 de
abril, de la Agencia Catalana de Protección de Datos380 –actualmente derogada–, se
requería la inscripción de todos los cheros automatizados de datos personales que
integren la Administración local381, otorgándose un plazo de dos años para realizar
379 Vid. R I, R. «Los derechos y obligaciones de los pacientes», en R V-
, P.; G V, M. (Directoras). Derecho y Medicina. Cuestiones jurídicas para pro-
fesionales de la salud. Aranzadi, Navarra, 2009, p. 397.
380 Ley 5/2002, de 19 de abril, de la Agencia Catalana de Protección de Datos (BOE núm. 115,
14.05.2002).
Protección de Datos, establece que: «En el plazo de tres meses a partir de la constitución del Con-
sejo Asesor de Protección de Datos de Cataluña, ha de formalizarse la inscripción en el Registro de
Protección de Datos de Cataluña de los cheros automatizados de datos personales de titularidad de la
Generalidad de Cataluña y de titularidad de los entes que integran la Administración local dentro del
ámbito territorial de Cataluña que existían antes de la promulgación de la presente Ley».
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dicha inscripción382, hecho que en Cataluña se vericó, siendo una de las Comuni-
dades que a día de hoy posee las HC informatizadas en su totalidad en los centros
de salud públicos.
b) Otras Comunidades Autónomas
En la Comunidad Autónoma de Aragón, se dispone de una reglamentación
especíca sobre la HC. Concretamente, la Ley 6/2002, de 15 de abril, de Salud de
Aragón383 viene a desarrollarla, en su Título III, Capítulo IV. Asimismo, contempla
la normativa, que los centros asistenciales del Sistema de Salud de Aragón dispon-
drán de un único modelo normalizado de HC que recoja los contenidos mínimos
que la misma Ley ja, adaptados al nivel asistencial que tengan y a la clase de pres-
tación que realicen384.
Al igual que la disposición catalana, la Ley aragonesa regula una HC de ca-
rácter unitario385, dene brevemente su contenido386 y establece la necesidad de que
los centros sanitarios adopten las medidas tendientes a facilitar el tratamiento de
las historias clínicas y también pone el acento en la institución como responsable y
custodio de los datos de salud contenidos en las historias clínicas de los pacientes.
Por su parte, en la Comunidad Autónoma de Galicia387 también se legisla en
la materia con la adopción de la Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del con-
sentimiento informado y de la HC de los pacientes388, que tiene por objeto «regular
382 La disposición adicional segunda de la Ley 5/2002, de 19 de abril, op. cit., reere a los cheros y
tratamientos de datos personales no automatizados, regulando que: «Los cheros y los tratamien-
tos de datos personales no automatizados de titularidad de la Generalidad de Cataluña y de los entes
que integran la Administración local dentro del ámbito ter ritorial de Cataluña han de formalizar su
inscripción en el Regist ro de Protección de Datos de Cataluña en el plazo de dos años a contar desde
la entrada en vigor de la presente Le y, sin perjuicio de que las personas interesadas puedan ejercer los
derechos de acceso, recticación y cancelación».
383 Ley 6/2002, de 15 de abril, de Salud de Aragón (BOE núm. 121, 21.05.2002).
384 Ibídem, Artículo 17.2.
385 Ibídem, Artículos 16.2 y Articulo 19.
386 Ibídem, Artículos 16 y 17.
387 Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de
los pacientes, de Galicia (BOE núm. 158, 3.07.2001).
388 Ibídem. La disposición adicional tercera, señala que: «El Servicio Gallego de S alud adoptará las
medidas adecuadas tendentes a la informatización progresiva de las historias clínicas, garantizando la
integración de la información relativa a cada paciente con independencia del soporte en que se encuen-
tre».
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 147
el consentimiento informado de los pacientes así como su historia clínica, garantizando el
acceso de aquéllos a la información contenida en la misma»389.
Al igual que la normativa autonómica catalana y la aragonesa, la legislación
gallega también ha centrado las obligaciones en el centro sanitario y ha sido bastante
vanguardista al legislar en el sentido de indicar que el Ser vicio Gallego de Salud es
el encargado de adoptar medidas que tiendan a la informatización progresiva de las
historias clínicas. Ya destaca ésta normativa que la documentación del paciente ha
de ser única, y ello de manera independiente de si la HC se encuentra en papel o
en cualquier otro medio tecnológico que lo reemplace. También consideramos que,
junto a la normativa catalana, han sido las regulaciones más acordes con el futuro
tecnológico y han sabido compaginar la legislación con los cambios que se vislum-
braban en el sector de datos sanitarios.
La citada Ley, contiene una denición muy interesante sobre el concepto de
la HC exponiendo que: «… es el conjunto de documentos en los que se contienen los da-
tos, las valoraciones y las informaciones de cualquier tipo sobre la situación y la evolución
clínica de los pacientes a lo largo de su proceso asistencial, así como la identicación de los
médicos y demás profesionales que intervinieron en éste»390. Si bien es una denición
corta, consideramos que abarca el concepto genérico de lo que ha de entenderse por
HC. Aunque, advertimos, una ambigüedad al decir «y las inf ormaciones de cualquier
tipo», dando lugar a un amplio abanico de posibles informaciones que entonces se
podrían incorporar. Cabría preguntarse si éstas informaciones pueden llegar a ser
incompatibles con la misma LOPD.
La Comunidad Riojana391, por su parte, cuenta con la Ley 2/2002, de 17 de
abril de Salud. Sin embargo, no contiene una denición expresa sobre la HC y sim-
plemente se hace una breve referencia a que la información clínica individualizada se
unique, pero sólo haciendo mención que será dentro del Sistema Público de Salud
de La Rioja, evidentemente es muy escueta esta normativa, y da poca cobertura legal
a los procesos sanitarios donde se vinculan los datos de salud de los pacientes392. Sin
embargo, consideramos que el sistema riojano de salud preveía la eliminación de la
389 Ibídem, Artículo 1.
390 Ibídem, Artículo 13.
391 Ley 2/2002, de 17 de abril, de Salud, de la Comunidad Autónoma de La Rioja (BOR núm. 49,
23.04.2002).
392 Ibídem. En su disposición adicional primera, establece que: «Conforme las disponibilidades y
medios técnicos lo permitan, se unicará la información clínica individualizada para el conjunto del
Sistema Público de Salud de La Rioja».
LA PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER SENSIBLE: HISTORIA CLÍNICA DIGITAL Y BIG DATA EN SALUD
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148
multiplicidad de HC de los pacientes –en pro de su unicación– y previó la implan-
tación de la HC digital.
Sin embargo, la Comunidad Autónoma de La Rioja legisla el acceso a la HC
por parte del paciente de una manera muy amplia. En su Artículo 11, establece que:
El paciente tiene el derecho a conocer toda la información obtenida respecto a su sa-
lud y a disponer, en términos comprensibles para él, información veraz y adecuada re-
ferente a su salud y al proceso asistencial, incluyendo el diagnóstico, la relación riesgo/
benecio, las consecuencias del tratamiento y las del no tratamiento, las alternativas
al tratamiento planteado y siempre que sea posible, el pronóstico. También, se ha de
respetar la voluntad del paciente en el caso de que éste no quiera ser informado393.
En el mismo sentido, opina LOMAS HERNÁNDEZ394, considerando que
la Comunidad de La Rioja ha obviado el límite de las anotaciones subjetivas previsto
en la LAP, regulando que el paciente pueda acceder a la totalidad de su HC.
Por su parte, el País Vasco395 cuenta con abundante normativa en la materia,
destacando el Decreto 272/1986 de 25 de noviembre por el que se regula el uso de la
HC de los Centros Hospitalarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco, la Ley
8/1997, de 26 de junio, de Ordenación sanitaria de Euskadi, y el Decreto 45/1998,
de 17 de marzo, por el que se establece el contenido y se regula la valoración, con-
servación y expurgo de los documentos del Registro de Actividades Clínicas de los
Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias.
El Decreto 272/1986, del País Vasco, hace referencia al contenido, a la valo-
ración y a la conser vación de los documentos del registro de actividades clínicas de
los servicios de urgencias de los hospitales y de las historias clínicas hospitalarias. El
Decreto 272/1986, centra su objeto en la regulación de un registro de información,
que toma su base en la HC, formando un núcleo estandarizado de datos, de carácter
393 Ibídem, Artículo 11.1.
394 L H, V. «La protección del paciente en la reciente legislación sanitaria», en
T U, J.; C D L C, J. (directores). La Protección Jurídica del Paciente
como Consumidor. Aranzadi, Navarra, 2010, p. 136.
395 Ley 8/1997, de 26 de junio, de Ordenación sanitaria de Euskadi (BOE núm. 9, 11.01.2012);
Decreto 272/1986 de 25 de noviembre por el que se regula el uso de la Historia Clínica de
los Centros Hospitalarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco (BOPV núm. 242,
6.12.1986); Decreto 45/1998, de 17 de marzo, por el que se establece el contenido y se regula
la valoración, conservación y expurgo de los documentos del Registro de Actividades Clínicas
de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias, de la
Comunidad Autónoma del País Vasco (BOPV núm. 67, 8.04.1998).
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 149
impersonal, que todo hospital deberá obligatoriamente proveer, al objeto inmediato
de congurar un sistema de información sanitaria comunitario denominado Regis-
tro de Altas Hospitalarias de Euskadi, todo ello en orden a garantizar la conden-
cialidad del individuo396.
En la Comunidad Valenciana397 se ha regulado sobre el particular, a través del
Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, por el que
se regula la obligatoriedad de la HC; la Ley 3/2003, de 6 de febrero, de la Generali-
tat, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad Valenciana; Orden de 17 de febrero
de 1994, de la Conselleria de Sanitat i Consum, por la que se regula la condenciali-
dad y custodia de los datos médicos de los servicios médicos de empresa y la Orden
de 14 de septiembre de 2001, de la Conselleria de Sanidad, por la que se normalizan
los documentos básicos de la HC hospitalaria de la Comunidad Valenciana y se
regula su conservación.
El Decreto 56/1988, de Valencia, establece que la HC debe contener su-
ciente información para identicar al paciente, documentar las circunstancias por las
que se acudió a la institución, informar acerca del régimen de nanciación, apoyar
el diagnóstico, justicar el tratamiento y documentar los resultados obtenidos y las
circunstancias del alta398. Vemos que la normativa Valenciana incorpora como ele-
mento novedoso a tener en cuenta, que en la misma HC se debe hacer constar de la
posible nanciación del tratamiento recibido, es decir, que en lo relativo al objeto de
nuestro estudio, los datos contenidos en la HC en Valencia no sólo se limitan a los
datos exclusivamente de salud, sino que se incorporan datos de carácter económico
y nanciero, que desde nuestro punto de vista, no guarda relación alguna con la na-
lidad que tiene nuestra HC.
Por su parte, la Ley 3/2003, de Valencia, consagra la necesidad de unicidad
de la HC, esto en el mismo sentido que otras normativas autonómicas analizadas ut
supra.
396 Preámbulo del Decreto 272/1986, del País Vasco, op. cit.
397 Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana (DOCV núm. 817,
4.05.1988); Ley 3/2003, de 6 de febrero, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad Valenciana
(BOE núm. 55, 5.03.2003); Orden de 17 de febrero de 1994, de la Conselleria de Sanitat i
Consum, por la que se regula la condencialidad y custodia de los datos médicos de los servicios
médicos de empresa (DOCV núm. 2227, 13.03.1994); Orden de 14 de septiembre de 2001, de
la Conselleria de Sanidad, por la que se normalizan los documentos básicos de la historia clí-
nica hospitalaria de la Comunidad Valenciana y se regula su conservación (DOGV núm. 4111,
22.10.2001).
LA PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER SENSIBLE: HISTORIA CLÍNICA DIGITAL Y BIG DATA EN SALUD
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150
En Castilla y L eón399 cuentan con el Decreto 101/2005 de 22 de diciembre,
que reere a la HC como elemento básico en la relación médico-paciente, que ha
de estar a disposición de los profesionales que le asisten. En aras de su mejor uti-
lización es preciso que la HC esté unicada dentro del mayor ámbito posible, que
se determine qué documentos ha de contener, cómo ha de cumplimentarse y que
se establezcan modelos normalizados de los documentos que incorpora400. Avanza
aún más el presente Decreto y en su preámbulo reconoce que la utilización cada vez
mayor de las nuevas tecnologías pone a disposición de los centros sanitarios medios
electrónicos, informáticos y telemáticos que, aplicados también a la HC, suponen
cambios en su conguración401. Ello puede contribuir a la implantación de la HC
única, no ya en el marco de cada centro o Área de Salud, sino para el conjunto de la
Comunidad Autónoma e incluso para el ámbito nacional.
Vemos como en la Comunidad Leonesa dan un paso más en la regulación
normativa, en un intento de prever el futuro de la sanidad que se verá altamente
inuenciado por los avances tecnológicos, tal y como sostenemos en éste libro, in-
troduciendo la posibilidad de que la HC digital pueda ser utilizada por los médicos
en todo el territorio español a efectos de la mejor asistencia a los pacientes, se realice
ésta en la Comunidad de Castilla o León o fuera de la misma.
La Comunidad Extremeña402 cuenta con la Ley 10/2001, de 28 de junio, de
Salud de Extremadura, aunque la misma no aborda el tema puntual de las historias
clínicas, y con la Ley 7/2011, de 23 de marzo, de salud pública de Extremadura, que
abarca la seguridad del paciente y la promoción de la salud a través de la educación
social.
La Comunidad Navarra403 se rige por los preceptos contenidos en la Ley Fo-
ral 11/2002, de 6 de mayo, sobre los derechos del paciente a las voluntades anticipa-
das, a la información y a la documentación clínica, regulando de manera muy similar
a la normativa catalana.
399 Decreto 101/2005 de 22 de diciembre, por el que se regula la historia clínica, de Castilla y León
(BOCyL núm. 249, 28.12.2005).
400 Preámbulo del Decreto 101/2005, de Castilla y León, op. cit.
401 Ibídem.
402 Ley 10/2001, de 28 de junio, de Salud de Extremadura (DOE núm. 76, 3.07.2001); Ley 7/2011,
de 23 de marzo, de salud pública de Extremadura (DOE núm. 59, 25.03.2011).
403 Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, sobre los derechos del paciente a las voluntades anticipadas,
a la información y a la documentación clínica de Navarra (BON núm. 58, 13.05.2002).
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 151
Finalmente, y a modo de conclusión destacábamos al principio de este breve
análisis de la normativa autonómica, que seguramente el legislador pretendió con
la LAP, homogenizar la regulación que existía en materia de documentación clí-
nica del paciente. A pesar de ello, advertimos en la normativa autonómica brinda
respuestas desiguales frente al régimen de los datos comprendidos en la HC, a su
tratamiento y a su disposición y custodia. Por lo tanto, y tal como se ha expues-
to, sólo algunas Comunidades Autónomas404 disponen de regulación autonómica
especíca sobre HC, que son: Aragón, Canarias, Cantabria, Castilla La Mancha,
Castilla y león, Cataluña, Extremadura, Galicia, Murcia, Navarra, País Vasco y
Valencia.
3. Características de la Historia Clínica
La HC responde a una serie de características a las que la LAP405 hace refe-
rencia. Estas características se basan en dos pilares fundamentales. Por un lado, la
HC debe incorporar la información que se considere trascendental para el cono-
cimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Por otro lado, todo
paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte
técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistencia-
les, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria, como
en el de atención especializada406.
404 Las restantes Comunidades Autónomas sólo mencionan la HC o se atienen a la normativa
estatal. En este sentido, en Andalucía se aprobó la Ley 2/1998, de 15 de junio de Salud de
Andalucía (BOE núm. 185, 4.08.1998), aunque en ella no se desarrolla especícamente la HC.
Sin embargo, en muchos de sus Decretos sí hacen referencia explícita al uso de la HC. Como
por ejemplo la Resolución 184/2003 de 3 de marzo, Instrucciones sobre el procedimiento de
ordenación y gestión de la documentación clínica en centros asistenciales del SAS. Como dato
curioso, en esta comunidad a la HC se la denomina Historia de Salud.En Asturias, tienen una
Ley sobre sanidad, la Ley 1/1992, de 2 de julio, del Servicio de Salud del Principado de Astu-
rias (BOE núm. 211, 2.09.1992), sin referencias explícitas a la HC. En Baleares, tienen la Ley
5/2003, de 4 de abril, de salud de las Illes Balears (BOE núm.110, 8.05.2003). En su Artículo
14 se reere a la HC, pero solamente desde un punto de vista genérico estableciendo que la HC
ha de contener, en todo caso, los datos personales, los de la asistencia y los clínico-asistenciales,
como así también han de constar las acciones, las intervenciones y las prescripciones hechas por
cada profesional sanitario.
405 Capítulo V, de la LAP.
406 Artículo 15, de la LAP.
LA PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER SENSIBLE: HISTORIA CLÍNICA DIGITAL Y BIG DATA EN SALUD
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152
Por su parte autores como SANCHEZ-CARO y ABELLAN407 y MÉJI-
CA408 resumen las características que debe tener la HC sosteniendo que ha de ser:
(i) Completa, ello importa que recopile todos los actos médicos realizados con
el paciente. Por su parte CORBELLA DUCH409 discrepa porque considera
que la HC no es completa, sino un mero resumen de las transcripciones –no
siempre dedignas– de los que intervienen en su redacción.
(ii) Ordenada y actualizada, esto signica que ha de reejar de forma cronológica
los acontecimientos y actos médicos realizados, debidamente fechados y con
la indicación de las personas y del lugar donde se han realizado.
(iii) Inteligible, aquí los autores maniestan que ha de emplearse letra legible, fra-
ses concisas y sin abreviaturas, aunque destacamos que este inconveniente es
claramente una ventaja que la HC digital introduce, y, además, el ordenador
permite al personal sanitario volcar el diagnóstico médico en formato digital,
facilitando lo que anteriormente suponían las anotaciones en papel, tema que
trataremos más adelante.
(iv) Respetuosa, esto es sin armaciones hirientes para el propio paciente, para
otros colegas, o para la institución. Estas «armaciones» se conocen como
«anotaciones subjetivas» y ello ha generado bastante debate en el sector doc-
trinal, pero no es objeto de estudio del presente trabajo410.
(v) Con las recticaciones y aclaraciones necesarias para complementarla.
(vi) Veraz, vemos que el acento legal y doctrinal siempre se pone en que los datos
contenidos en la HC sean veraces, además consideramos que, de lo contrario,
no tendría razón de ser su existencia.
(vii) Extendida en el soporte más adecuado sometido a la Ley. Este es el punto
esencial en el que en éste libro nos centramos.
407 S-C, J.; A, F., op. cit., pp. 69-70.
408 M, J.; D, J. R., op. cit., pp. 184-185.
409 C D, J., op. cit., pp. 143 y ss.
410 Cabe destacar en éste punto que las anotaciones subjetivas han traído bastantes conictos que
de a poco se van solventando a través de las distintas opiniones doctrinales que intentan buscar
solución al tema, hasta tanto la Jurisprudencia se pronuncie. Si por ejemplo el paciente solicita
la copia de su historial clínico, qué pasaría con las anotaciones que el personal sanitario ha vol-
cado en ella de manera subjetiva. Evidentemente es un tema muy complicado y que requiere de
un estudio jurídico más exhaustivo.
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 153
(viii) Única para cada paciente. Evidentemente esto tiene que ser así para evitar las
duplicidades, y la repetición de pruebas médicas que supondrían una doble
dolencia en los casos de pruebas invasivas para los pacientes y un incremento
en el coste por parte del Sistema Nacional de Salud.
Tal como se comentó anteriormente, la HC se llevará con criterios de unidad
y de integración en cada institución asistencial, lo que, según maniestan SAN-
CHEZ-CARO y ABELLAN411, supone una importante modicación de la LGS
que hablaba del área de salud.
MÉJICA y DÍEZ412 destacan que en la HC concurren tres presupuestos: a)
Que está formada por el conjunto de documentación e información sobre el proceso
asistencial de cada paciente; b) Que la HC, en cuanto sometida al principio de unidad,
debe existir una por cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro sanitario;
y, nalmente, c) Que la HC se redacta necesariamente y en primer lugar en bene-
cio e interés de la propia salud del paciente, por lo cual –concluyen los autores– que
cualquier utilización con nalidad ajena a la asistencial, bien sea administrativa o de
cualquier otra índole, por ejemplo de auditoría, deberá de respetar escrupulosamente
la intimidad del paciente y el principio de condencialidad en la actuación sanitaria.
4. Contenido de la Historia Clínica
La HC ha de contener una serie de datos mínimos413 de carácter obligatorio
que se acuerdan por normativa estatal. Las normativas autonómicas amplían este
espectro, tal como hemos hecho referencia anteriormente. Por tanto, la HC a nivel
de la LAP incorpora los datos considerados básicos e importantes, que a criterio del
médico deben estar incluidos y, estos datos considerados valiosos desde el puno de
vista asistencial, deben estar registrados en la HC del paciente.
Evidentemente la HC no se hace en un día, sino que comprende una rela-
ción médico-paciente, que paulatinamente se va escribiendo y dejando constancia
411 S-C, J.; A, F. Enfermería y Paciente. Cuestiones prácticas de Bioética y Derecho
Sanitario. Comares, Granada, 2007, pp. 208 y ss.
412 M, J.; D, J. R., op. cit., pp. 165-166.
413 Nos referimos a «datos mínimos» para expresar que la HC ha de contener todos aquellos datos
que el profesional médico necesite conocer para tener una idea clara sobre el estado de salud del
paciente, de tal manera que estos datos han de ser veraces y actuales para el n asistencial que
se brinda al paciente.
LA PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER SENSIBLE: HISTORIA CLÍNICA DIGITAL Y BIG DATA EN SALUD
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154
en nuestra «biografía sanitaria», de cada visita médica, ingreso hospitalario, pruebas
practicadas, diagnóstico, tratamiento, etc., constituyendo la HC de cada paciente.
La LAP indica que la HC comprende el conjunto de los documentos relati-
vos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identicación de los médicos
y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la
máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos,
en el ámbito de cada centro414. Por su parte, la Ley de Ordenación de las Profesiones
Sanitarias415, avanza más sobre la cuestión, armando que HC debe ser común para
cada centro y única para cada paciente atendido en él416. La HC tenderá a ser sopor-
tada en medios electrónicos y a ser compartida entre profesionales, centros y niveles
asistenciales, aspecto que abordaremos más adelante.
La HC debe contener toda la información que se considere trascendental
–desde el punto de vista médico417– para el conocimiento veraz y actualizado del
estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede
constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información ob-
tenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en
el ámbito de atención primaria como de atención especializada418.
Sostiene CORBELLA DUCH419, que el legislador tiene un interés especial
en que el contenido de la HC sea veraz, que sea un el reejo de la realidad y por
eso lo contempla en la Ley de Autonomía del paciente, obligando a los profesiona-
les sanitarios a actuar con la máxima diligencia y, a las Administraciones públicas
a establecer los mecanismos que lo garanticen. Al respecto, la LAP establece en
su Artículo 14.3 que: «Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que
garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en
ella, así como la posibilidad de su reproducción futura».
414 Artículo 14.1, de la LAP.
415 Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (BOE núm. 280,
22.11.2003).
tarias (BOE núm. 280, 22.11.2003).
417 Artículo 15.2, de la LAP.
418 Artículo 15.1, de la LAP.
419 C D, J., op. cit., p. 143.
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 155
En el ámbito sanitario, según SANCHEZ-CARO y ABELLÁN420, la HC,
tanto manual como electrónica, tiene por objeto facilitar la asistencia médica al ciu-
dadano, y, por tanto, la naturaleza de la información que se incluye en la misma ha
de ser acorde con éste objetivo, debiéndose recoger exclusivamente toda la informa-
ción clínica necesaria para asegurar, bajo un criterio médico, el conocimiento veraz,
exacto y actualizado del estado de salud del paciente, por parte de los sanitarios que
le atienden.
4.1. Datos de inclusión obligatoria
La LAP ha reseñado una lista de contenidos mínimos421 que la HC ha de
contener para que sirva para facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de
todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y
actualizado del estado de salud, tal como se ha indicado ut supra. A su vez, ésta lista
enunciada por la LAP, se desarrolla por el Real Decreto 1093/2010, del conjunto
mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud422, que en
sus Anexos incluye el listado de datos que han de contener las HC según la atención
sanitaria que se esté brindando.
No obstante, para que la HC se considere completa y permita el conocimien-
to adecuado, actualizado y dedigno del paciente, debería contener los datos que a
continuación se indican:
(i) La documentación relativa a la hoja clínico estadística. Se estructura de varias
partes que están orientadas a recoger datos personales del paciente:
a) Datos personales. Los datos personales deben anotarse en el encabeza-
miento de la historia clínica. El nombre, dirección, número de teléfono,
género, edad, ocupación, raza, nacionalidad, religión, estado civil, nu-
mero de documento y el nombre del médico que lo reere. Cada uno
420 S-C, J.; A, F. Telemedicina y protección de datos sanitarios. Aspectos legales y
éticos. Comares, Granada, 2002, p. 68. Ver también al respecto: S-C, J.; A, F.
La Historia Clínica. Fundación Salud 2000, Granada, pp. 11 y 12.
421 Artículo 15.2, de la LAP.
mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud (BOE núm. 225,
16.11.2010).
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156
de estos datos, que encuadran al paciente, y sus costumbres culturales,
aportan por si mismos información de utilidad médica.
b) Motivo de la consulta. Es el motivo o razón (Síntoma, Signo, Síndro-
me, Diagnóstico o Problema) que lleva al paciente a solicitar la opinión
del médico. Es lo que lo lleva a recabar una entrevista con el profesional
de la salud.
c) Enfermedad actual. La enfermedad actual es la narración del motivo
de la consulta. En forma ordenada, lógica, gramaticalmente correcta, se
describirá uno a uno los datos que movilizaron a buscar la opinión del
facultativo. Esto debe desarrollarse con los datos aportados como con
los que, por su ausencia, tienen importancia y contribuyen a la com-
prensión de los diferentes problemas.
d) Antecedentes personales. En esta sección del interrogatorio se toma
nota de todos los episodios que afectaron la salud del paciente desde su
nacimiento. Se toman en cuenta datos referidos a alergias, enfermeda-
des, intervenciones quirúrgicas, traumatismos, etc.
e) Hábitos personales. Se apuntan datos referidos al hábito de sueño, de
ingesta de alcohol, de drogas, si se es o no fumador y con qué frecuen-
cia, si se practica deporte, etc.
f) Antecedentes familiares. Aquí se suele dejar constancia de enfermeda-
des que hubiesen podido afectar al entorno familiar, o del fallecimiento
de parientes muy próximos y la cause de defunción.
(ii) La autorización de ingreso. Es el documento por el cual el paciente o su res-
ponsable legal autorizan la hospitalización y la puesta en práctica de aquellas
medidas diagnósticas o terapéuticas que los facultativos consideren oportunas.
(iii) El informe de urgencia. Es el tipo documental que registra la atención pres-
tada en el área de urgencias, y deberá contener como mínimo, los datos de
identicación del paciente y las circunstancias por las que se acude al servicio
de urgencias.
(iv) La anamnesis y la exploración física. La anamnesis consiste en la información
que el médico recopila del paciente en las visitas sanitarias, que se compone
de los hábitos del paciente, sus antecedentes familiares, y demás impresiones
que el médico pueda extraer de las informaciones que el propio paciente le
comenta. La exploración física radica en la vericación de los síntomas que el
paciente transmite al médico y éste objetivamente diagnostica en base a ello,
sumado a las impresiones subjetivas que el médico extrae de la anamnesis.
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 157
(v) La evolución. La evolución del paciente consiste en los datos que su salud
proporciona durante el curso de un tratamiento y el médico recoge en la his-
toria clínica. Estos datos pueden ser síntomas, aversiones al tratamiento, com-
plicaciones, mejoras, etc.
(vi) Las órdenes médicas. Se componen de las instrucciones que el médico le pro-
porciona al paciente para mejorar su padecimiento. Son aquellas indicaciones
tanto relativas a los medicamentos, forma de suministrarlos, consejos alimen-
tarios, advertencias, etc.
(vii) La hoja de interconsulta. Unainterconsulta es la comunicación entre dos pro-
fesionales médicos, con diferentes áreas de experiencia en donde el solicitante,
requiere la opinión sobre alguna patología del paciente a un consultor, quien
emite su opinión sobre el caso. Generalmente la interconsulta se realiza sin
la presencia del paciente, mediante cualquier sistema de comunicación. El
médico responsable busca el consejo respecto a un problema concreto de un
paciente, bien por complejidad, severidad, especialización.
(viii) Los informes de exploraciones complementarias. Son aquellos informes que
complementan un diagnóstico médico y también en caso de solicitarse una
segunda opinión médica para dar certeza y seguridad al solicitarlo el pacien-
te423.
(ix) El consentimiento informado. Sobre el consentimiento informado hemos he-
cho referencia en el Capítulo II de éste libro.
(x) El informe de anestesia. Es donde se recogen los datos sobre el procedimiento
anestésico durante el acto asistencial. Contendrá el diagnóstico preoperatorio,
la intervención, la medicación administrada, las dosis, las vías, los tiempos, los
procedimientos aplicados, la monitorización, las grácas de constantes y las
incidencias, pero sólo si el paciente ha sido intervenido y se le ha suministrado
anestesia, en caso contrario, no constará oda ésta información en la HC.
(xi) El informe de quirófano o de registro del parto. El informe de quirófano es
el documento que recoge la información sobre el acto quirúrgico realizado
al paciente. Contendrá el diagnóstico preoperatorio y postoperatorio, las in-
cidencias, los hallazgos intraoperatorios y el tipo de intervención realizada.
Este informe deberá cumplimentarse por el primer cirujano inmediatamente
después de la intervención quirúrgica. El informe de registro de parto es el
lidad del Sistema Nacional de Salud (BOE núm. 128, de 29 de mayo).
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158
documento que recoge la información sobre el acto obstétrico realizado a la
mujer. Contendrá las incidencias y el tipo de actuaciones realizadas. Este in-
forme deberá cumplimentarlo el médico, la matrona que asista a la mujer o
ambos.
(xii) El informe de anatomía patológica. Un informe de patología es un docu-
mento que contiene el diagnóstico que se determinó mediante el análisis de
células y tejidos en un microscopio. El patólogo es el médico que hace este
análisis y redacta el informe de patología.
(xiii) La evolución y planicación de cuidados de enfermería. Es el documento en
el que se registran todas las incidencias que se observen durante la asistencia
al paciente, así como los resultados del plan de cuidados y las modicaciones
de dicho plan. También constarán todos los cuidados de enfermería, tanto
derivados de las órdenes del médico como los administrados por la propia
atención del servicio de enfermería.
(xiv) La aplicación terapéutica de enfermería. Consiste en el conjunto de cuidados
y atenciones realizadas por el personal de enfermería bajo las indicaciones y
órdenes dadas por los médicos.
(xv) El gráco de constantes. Es el documento que registra grácamente las cons-
tantes vitales del paciente, tales como pulso, temperatura, presión arterial,
peso, etc.
(xvi) El informe clínico de alta. Implica el informe emitido por el médico res-
ponsable en un centro sanitario al nalizar cada proceso asistencial de un
paciente, debiendo especicar los datos de éste, un resumen de su historial
clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones
terapéuticas.
4.2. Mecanismos para garantizar la
autenticidad y uniformidad de los datos
contenidos en la historia clínica
La LAP ha querido dejar la potestad a las Comunidades Autónomas424, para
el dictado de las normas relativas a la adopción de las medidas organizativas, técni-
424 Al respecto, la Ley 7/2002, de Cantabria, sostiene que: «El paciente tiene derecho a que los
centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clí-
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 159
cas, y protectoras de las HC. Al respecto, la normativa indica que las Administracio-
nes sanitarias tendrán que establecer los mecanismos que garanticen la autenticidad
del contenido de la HC y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de
su reproducción futura425, siendo necesario que queden registrados todos los accesos
a la HC y todos aquellos cambios que se produzcan426.
Al trabajarse actualmente en la implantación de la historia clínica digital (en
adelante, HCD), se busca evitar la duplicidad del contenido y su integración en todo
el Sistema Nacional de Salud. En este sentido, el Ministerio de Sanidad y Consumo,
en coordinación y con la colaboración de las Comunidades Autónomas competentes
en la materia, promueve la implantación de un sistema de compatibilidad que, aten-
dida la evolución y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidad de sistemas
y tipos de HC, posibilite su uso por los centros asistenciales de todo el territorio es-
pañol que atiendan a un mismo paciente, en evitación de que los atendidos en diver-
sos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición427.
4.3. Derecho de acceso a la historia
clínica. Anotaciones subjetivas
En éste epígrafe nos centraremos en analizar el derecho que el paciente tiene
a acceder a su HC, como así también el derecho de acceso a la HC por parte de las
personas autorizadas. En el Capítulo II de éste libro, hicimos referencia al derecho
nicas. Esta custodia ha de permitir la recogida, la recuperación, la integración y la comunicación
de la información sometida al principio de condencialidad en los términos establecidos en la
presente Ley». Artículo 41.4, de la Ley 7/2002, de 10 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de
Cantabria (BOCT núm. 242, 18.12.2002). También, en Canarias, el Artículo 8.3 del Decreto
178/2005, establece que: «El uso de soportes informáticos, ópticos o de cualquier otra naturale-
za tecnológica en lugar de los sopor tes documentales en papel, deberá contar con las garantías
que aseguren su condencialidad, autenticidad, integridad y conservación. En cualquier caso, se
debe garantizar que queden registradas todas las actuaciones e identicados todos aquellos pro-
fesionales que las han realizado. Se garantizará siempre el cumplimiento de lo dispuesto en la
legislación vigente en materia de protección de datos de carácter personal». Decreto 178/2005,
de 26 de julio, por el que se aprueba el Reglamento que regula la historia clínica en los centros
y establecimientos hospitalarios y establece el contenido, conservación y expurgo de sus docu-
mentos, de Canarias (BOC núm. 154, 8.08.2005).
425 Artículo 14.3, de la LAP.
426 Artículo 16.7, de la LAP.
427 Disposición adicional tercera, de la LAP.
LA PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER SENSIBLE: HISTORIA CLÍNICA DIGITAL Y BIG DATA EN SALUD
Lucia Cristea Uivaru
160
de acceso a los datos de salud, en el marco de la LOPD y de los derechos ARCO
que fueron estudiados.
El derecho de acceso a la HC del paciente se encuentra regulado por la LAP. La
Ley posibilita el derecho de acceso, con las reservas señaladas por la misma LAP –que
a continuación trataremos–, a la documentación contenida en la HC y a obtener copia
por parte del paciente, de los datos que guran en ella. Los centros sanitarios son los
encargados de regular el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos428.
Los límites que señala la LAP429, son reservas en el ejercicio del derecho de
acceso del mismo paciente a los datos contenidos en su HC. El Artículo 18.3 esta-
blece dos límites: a) el derecho de terceras personas a la condencialidad de los datos
que constan en la HC recogidos en interés terapéutico del paciente, y, b) el derecho
de los profesionales participantes en la elaboración de la HC a oponer al derecho de
acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
Respecto al primer límite, cabe mencionar que es frecuente que en una HC
se incluyan anotaciones o datos relativos a terceras personas, diferentes del paciente,
por ser una información trascendente que guarda relación con su estado de salud.
Pensemos, por ejemplo, en enfermedades de personas anes al paciente que puedan
derivar en consecuencias para su propia salud. Otro ejemplo muy ilustrativo que
dan los Dres. BROGGI TRÍAS y MEJÓN BERGÉS430 es el caso del amigo de
escuela de un enfermo que ingresa con un cuadro de confusión puede aportar el
testimonio de haber asistido a sus alucinaciones, y tener interés en que el enfermo
no conozca quién ha aportado la información. Es un dato valioso, quizá fundamen-
tal para pensar en una esquizofrenia e iniciar un tratamiento temprano; es lógico,
por tanto, que quede registrado en la HC. Al mismo tiempo, es comprensible que
se preserve su condencialidad, incluso ante la mirada del paciente. En estos casos,
428 Artículo 18.1, de la LAP.
429 El Artículo 18.3, de la LAP establece unas limitaciones al derecho de acceso a la HC, manifes-
tando que: «El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejerci-
tarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la condencialidad de los datos que constan en ella
recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes
en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas».
Sobre las anotaciones subjetivas de los médicos en las historias clínicas de los pacientes, véase:
S-C, J.; A, F. Derechos y deberes de los pacientes, op. cit., pp. 61 y ss.
430 Vid. B T, M. A.; M B, R. «Las «anotaciones subjetivas» en la historia
clínica». Revista de Medicina Clínica. Vol. 122, núm. 7, febrero 2004, p. 279. Disponible en
Internet:
jetivas-historia-clinica-13058386> [Consulta: 22 octubre 2016].
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 161
esta información quedará fuera del alcance del derecho de acceso del paciente a su
documentación clínica431.
Respecto al segundo límite que enuncia la normativa, el relativo a las ano-
taciones subjetivas, suscita más discrepancias, como a continuación expondremos.
Técnicamente se vislumbran dos problemas frente a éste límite: en primer lugar, qué
se entiende por anotaciones subjetivas y, en segundo lugar, quién puede ejercer el
derecho de reserva en relación con dichas anotaciones subjetivas. Al respecto, GA-
LLEGO RIESTRA432 señala que:
No se debe perder la perspectiva de que esta gura responde, en su origen, a un su-
puesto derecho a la intimidad de los profesionales sanitarios respecto a las notas que
obligatoriamente tienen que escribir en la historia. Se trata de anotaciones incorpo-
radas en muchas ocasiones de forma precipitada y con escasa información pero que
tienen que ser registradas dada la singularidad del trabajo en equipo que caracteriza al
ejercicio de la medicina y que impide el uso de registros privados a los que no tengan
acceso otros profesionales.
En relación al concepto de anotación subjetiva, la situación no es en absoluto
consensuada, y ello se debe, en gran parte, porque la LAP, no dene lo que ha de
entenderse por anotaciones subjetivas, simplemente hace mención a ellas, aunque
excluyendo el acceso del paciente a las mismas. Por lo tanto, se queda una brecha
abierta, no sólo desde el punto de vista conceptual para saber exactamente qué abar-
can dichas anotaciones, sino, desde el punto de vista de su tratamiento jurídico: si
son anotaciones que le pertenecen al médico que las ha realizado e incorporado a la
HC del paciente, o, por el contrario, si éstas, una vez volcadas en la HC del paciente
pasan a ser de su propiedad y por tanto puede tener acceso a su contenido.
Es importante, como se ha hecho referencia ut supra, una denición de lo que
es una anotación subjetiva o de lo que no lo es, porque el no hacerlo se presta a que la
pretensión de que entren en éste concepto casi todas las anotaciones del profesional,
o las que él dena a posteriori con su solo criterio, y esta situación nos lleve a una
lectura a todas luces abusiva433.
431 Para profundizar más al respecto, véase: G R, S. «Historia Clínica Electrónica y
derecho a la autonomía del paciente: un conicto de intereses». Papeles Médicos. Vol. 23, núm. 1,
Año 2014, p. 12.
432 Ibídem.
433 B T, M. A.; M B , R., op. cit., p. 279. Explican los autores que la LAP
intenta preservar el derecho del enfermo a conocer todo lo que «se sabe» sobre él. Por tanto,
LA PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER SENSIBLE: HISTORIA CLÍNICA DIGITAL Y BIG DATA EN SALUD
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162
Consideran BROGGI TRÍAS y MEJÓN BERGÉS434, que no deberían ser
«anotaciones subjetivas» las observaciones de hechos, las descripciones de la evolu-
ción del paciente o las alternativas diagnósticas razonables, ni, en consecuencia, las
decisiones que sobre ello se tomen.
Por tanto, desde el sector doctrinal que entiende que el paciente no puede
tener acceso a todas las anotaciones subjetivas que consten en su HC, destacamos
la denición que hacen BROGGI TRÍAS y MEJÓN BERGÉS435 que incluyen
en la denición de «anotaciones subjetivas» solamente las opiniones del facultativo
cuyo origen no es deducible objetivamente y que no surgen de la observación de un
hecho biológico o de su evolución, ni plantean alternativas diagnósticas o decisiones
clínicas, y que son sólo consideraciones personales anotadas como ayuda propia o
como orientación para algún colega. Citan los autores, como ejemplo de anotación
subjetiva, el aviso de que se pospone la información sobre el diagnóstico a un enfer-
mo porque, en aquel momento, se teme aumentar su negativismo o su angustia436.
Siguiendo ésta línea doctrinal, las nuevas leyes autonómicas y la LAP, hacién-
dose eco de aquéllas reivindicaciones, sí que efectivamente limitaron el derecho de
acceso del interesado. En ello tuvo, sin duda, un peso decisivo el criterio del Grupo
de Expertos en Información y Documentación Clínica437, que sostenía que el pa-
no deberían ser «anotaciones subjetivas» las observaciones de hechos, las descripciones de su
evolución, las alternativas diagnósticas razonables ni las decisiones que sobre ello se tomen.
434 Ibídem. Los autores sostienen que: «lo que distingue a estos informes en el curso clínico o a la des-
cripción de una evolución, es que se basan en hechos comprobables, que «se saben», y que, aunque sean
valorados y priorizados por una elaboración personal, subjetiva, se reeren a datos objetivos en última
instancia. «Encuentro al enfermo mejor, por lo que disminuyo la medicación», u «oriento el problema
como a) sigmoiditis por diverticulitis; b) enfermedad de Crohn; c) carcinoma de sigma...» son ejemplos
de anotaciones a las que, pensamos, no se reere el supuesto de la ley y a las que el enfermo debería poder
acceder sin más, como al informe de radiología».
435 Ibídem. Ver en el mismo sentido: R C, C. M.; C A, M. «La
intimidad del paciente desde la perspectiva del secreto médico y del acceso a la historia clínica».
Derecho y Salud. Vol. 1, núm. 1, julio-diciembre 1993, p. 15.; G R, S.; H
F, R.; R G, J. A. «Los derechos de los pacientes: problemática práctica».
Medicina Clínica. Núm. 100, 1993, pp. 538-541.; G R, S. «Derecho a la con-
dencialidad y acceso a la Historia Clínica». Revista Clínica del Hospital Central de Asturias. Núm.
2, julio-septiembre, 1996, pp. 4-7.
436 B T, M. A.; M B, R., op. cit., p. 279.
437 En septiembre de 1997, en desarrollo de un convenio de colaboración entre el Consejo General
del Poder Judicial y el Ministerio de Sanidad y Consumo, tuvo lugar un seminario conjunto
sobre información y documentación clínica, en el que se debatieron los principales aspectos
normativos y judiciales en la materia y, al mismo tiempo, se constituyó un grupo de dieciséis
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 163
ciente tiene derecho a acceder a la HC pero que de este acceso deben quedar ex-
cluidos los datos que afecten a la intimidad de terceras personas y las observaciones,
apreciaciones o anotaciones subjetivas elaboradas por los profesionales.
El Grupo de Expertos438 llegó a la siguiente conclusión en referencia al acceso
por parte del paciente a su HC:
El acceso a la información de la historia c línica se realizará de acuerdo con las con-
diciones que establezca la norma, según los supuestos de asistencia sanitaria u otros
excepcionales. El paciente tendrá acceso a los resultados de las exploraciones e infor-
mes médicos que le permitan conocer de manera adecuada lo que se le ha realizado
durante el episodio asistencial, así como a los datos que sobre su estado de salud se
disponen en la historia clínica.
Observamos como el Grupo descarta que el paciente pueda tenar acceso a las
anotaciones subjetivas que realicen los facultativos.
Como referente del sector doctrinal que contrariamente entiende que las ano-
taciones subjetivas han de ser conocidas por el paciente, destacamos la aportación
al respecto de SANCHEZ CARO y ABELLÁN439, que denen las anotaciones
Expertos a quienes se encargó la elaboración de unas directrices para el desarrollo futuro del
tema de la autonomía del paciente en consonancia con la LGS con respecto a los avances
producidos en su denición y a la propuesta de desarrollo futura. Los temas abarcados por los
Expertos fueron: Información clínica (incluyendo información para el consentimiento infor-
mado). Información para proyectos docentes y de investigación. Historia clínica. Información
al usuario. Certicados acreditativos del estado de salud. Constatación del proceso (informe de
alta). Información y documentación clínica informatizada. Este Grupo suscribió un dictamen el
26 de noviembre de 1997, que ha sido tenido en cuenta en la elaboración de los principios fun-
damentales de la LAP. Grupo de Expertos en Información y Documentación Clínica. «Informe
nal». Revista Calidad Asistencial 1999. Núm. 14, Madrid, 1997, pp. 76-87.
438 Grupo de Expertos en Información y Documentación Clínica, op. cit.
439 S-C, J.; A, F. Derechos y deberes de los pacientes, op. cit., pp. 61 y ss. También
en ésta línea: G R, S., op. cit., p. 12. A nivel autonómico, -según esquematiza
GALLEGO RIESTRA-, se ha legislado sobre las anotaciones subjetivas, pero sin lograr una-
nimidad de criterios. En Extremadura han conceptualizado a las anotaciones subjetivas como
las impresiones de los profesionales sanitarios que, en todo caso, carecen de trascendencia para
el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la
consideración de un diagnóstico. De manera antagónica, en las Comunidades Autónomas, de
Galicia (Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia
clínica electrónica en Galicia (DOG núm. 34, 18.02.2009)), Castilla-La Mancha (Decreto
24/2011, de 12 de abril, de la documentación sanitaria en Castilla- La Mancha (BOCM núm.
74, 15.04.2011)), y País Vasco (Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y de-
LA PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER SENSIBLE: HISTORIA CLÍNICA DIGITAL Y BIG DATA EN SALUD
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164
subjetivas como: «los comentarios o impresiones personales que puede hacer el médico en
un momento determinado, siempre que tengan trascendencia clínica, pues en otro caso no
deberían incluirse en el historial». Por nuestra parte, también compartimos éste último
criterio, y ello en base a que las divergencias doctrinales se maniestan en la conside-
ración o no como factor clínico importante la anotación subjetiva. Por tanto, si dicha
anotación se encuentra en nuestra HC, aunque sea simplemente como un mero
juicio de valor o desde un ámbito absolutamente subjetivo, o basándose simplemente
en comentarios de otras personas, sólo tiene razón de ser si su inclusión tiene por
objetivo facilitar la asistencia sanitaria.
En éste segundo criterio doctrinal se embarca la LAP, cuando en su Artículo
15, señala que la HC deberá incorporar toda aquella «información que se considere
trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente».
Y por su parte, el Artículo 3, dene a la HC como «el conjunto de documentos que
contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la
evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial». Por tanto, todo aquello
que carezca de trascendencia para el conocimiento del estado de salud del enfermo,
no debería estar incluido en la HC.
La cuestión relativa a quiénes pueden oponer el derecho de reserva de las
anotaciones subjetivas frente al derecho de acceso a la HC por parte del paciente,
tampoco es sosegada. Existe una corriente doctrinaria440, que entiende que la revi-
sión de las anotaciones subjetivas para su posible exclusión del derecho de acceso del
paciente no debe dejarse al criterio de los propios facultativos que las crean. Por ello,
consideran que el encargado de tal valoración debe ser el propio centro sanitario.
Frente a esta corriente de opinión441, se encuentran quienes consideran que
el propio tenor literal de la LAP obliga a entender que el derecho de reserva se
rechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación
clínica (BOPV núm. 65, 29.03.2012)), consideran que se trata de valoraciones personales que
tienen interés para la atención sanitaria del paciente y que pueden inuir en el diagnóstico y
futuro tratamiento médico una vez constatadas, coincidiendo además en que los profesionales
sanitarios deberán abstenerse de incluir expresiones, comentarios o datos que no tengan rela-
ción con la asistencia o que carezcan de valor sanitario.
440 C R, R. El acceso de los pacientes y sus allegados a los datos personales contenidos en la
historia clínica, en Historia clínica electrónica, condencialidad y protección de la información. Expe-
riencias en gestión sanitaria. Escola Galega de Administración Sanitaria, FEGAS, 2008, p. 137
y ss.
441 Vid. S R M.; L R D. «El derecho de acceso a la historia clínica por el pa-
ciente: propuesta para la reserva de anotaciones subjetivas». Derecho y Salud. Vol. 18, núm. 1.
Enero-junio 2009, pp. 21-41.
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 165
congura como un «derecho de los profesionales que han participado en su ela-
boración» y no de los centros. Este también es el criterio de la Agencia Española
de Protección de Datos. En su Resolución R/00633/2004 de 22 de noviembre de
2004442, literalmente arma: «A este respecto, cabe señalar que la posible denegación del
acceso a las anotaciones subjetivas la tiene que realizar el facultativo, no la entidad que
la custodia».
Finalmente, existen además algunos problemas de procedimiento. El hecho
de que se contemple la posibilidad de que los médicos puedan «oponer la reserva»
de unas anotaciones obliga a que deba noticárseles cada vez que un enfermo pida
su HC y a que se establezca un período de «alegaciones» antes de entregarla. Y,
pudiendo ser muchos los que han intervenido en su proceso, la tarea no es fácil de
organizar. También puede ocurrir que el médico en cuestión ya no se encuentre en
el mismo centro hospitalario.
Por otro lado, una vez hecho esto, en los casos en que se pida el acceso a la
documentación, o copia, y un médico opusiera dicha reserva, creemos que alguna
instancia del centro debería poder valorar hasta qué punto es justa y se acomoda
al espíritu de la LAP. Además de ello, se deben regular los plazos para dicho pro-
nunciamiento, y ello es importante, porque habitualmente si alguien pide su HC
es para llevarlo a otro médico privado o incluso a una segunda opinión fuera de
España.
5. Propiedad de la Historia Clínica
Antes de analizar el tema en concreto de la propiedad de la HC, debemos
hacer una puntualización, coincidiendo con PORTERO LAZCANO443, que al de-
nir el concepto de «propiedad» nos conduce a revisar otros conceptos incluidos en
el primero, como son la posesión y disposición. El propietario posee la cosa y además
dispone de ella; es decir, tiene plena capacidad de decisión sobre la misma, siempre y
cuando no contravenga alguna disposición legal.
Con respecto a la propiedad de la HC, no hay ninguna norma a nivel estatal
que lo regule de manera expresa. Algunas Comunidades Autónomas, sí que han
442 Resolución de la AEPD Nº R/00633/2004, Procedimiento Nº TD/00218/2004. Disponible
en Internet: .php> [Consulta:
24 octubre 2016].
443 P L, G., op. cit., pp. 81-88.
LA PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER SENSIBLE: HISTORIA CLÍNICA DIGITAL Y BIG DATA EN SALUD
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166
legislado sobre el particular444. Si bien la LAP no se ha pronunciado al respecto,
esta cuestión ha sido doctrinalmente controvertida445, como expenderemos en los
siguientes epígrafes.
LOMAS HERNÁNDEZ446 pone de maniesto una de las contradicciones
que el debate acerca de quién ostenta la propiedad de la HC supone. La LAP no se
pronuncia de manera expresa sobre el inconveniente de la propiedad de la HC. Qui-
zás la intención del legislador sobre el particular, ha sido no entrar en la cuestión y en
el debate que supondría armar la existencia de una titularidad determinada. Vemos,
que, en el especial caso de la HC, son muchos los agentes que intervienen y, por tan-
to, consideramos en el mismo sentido que DOMÍNGUEZ LUELMO447, que una
regulación al respecto sería sumamente conictiva y no sería adecuada a la necesidad
de regular sobre los derechos y los deberes de los pacientes y de los médicos.
444 En la Comunidad Valenciana, se legisló sobre el particular, estableciendo que: «1. Las historias
clínicas son documentos condenciales propiedad de la administración sanitaria o entidad titular del
centro sanitario cuando el médico trabaje por cuenta ajena y bajo la dependencia de una institución
sanitaria. En caso contrario, la propiedad corresponde al médico que realiza la atención sanitaria».
Artículo 23, de la Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al
Paciente de la Comunidad Valenciana (DOCV núm. 4430, 31.01.2003). También, la normativa
de la Comunidad Autónoma de Galicia se reere expresamente a la Propiedad y custodia de la
HC, estableciendo que: «1. Las historias clínicas son documentos condenciales propiedad de las Ad-
ministración sanitaria o entidad titular del centro sanitario cuando el médico trabaje por cuenta y bajo
la dependencia de una institución sanitaria. En caso contrario, la propiedad corresponde al médico que
realiza la atención sanitaria. 2. La entidad o facultativo propietario es responsable de la custodia de
las historias clínicas y habrá de adoptar todas las medidas precisas para garantizar la condencialidad
de los datos o de la información contenida en las mismas. Asimismo, toda persona que en el ejercicio de
sus funciones o competencias tenga conocimiento de los datos e informaciones contenidas en la historia
clínica tendrá la obligación de reserva y sigilo respecto de los mismos». Artículo 18, de la Ley 3/2001,
de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes
de la Comunidad de Galicia. (BOE núm. 158, 3.07.2001).
445 Vid. D L S, A., op. cit., pp. 497 y ss.; C A, M. «Problemática
de la historia clínica». Actas del seminario Conjunto sobre Información y Documentación clínica.
Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid 22 y 23 de
septiembre de 1997, vol. I, Madrid, 1998, pp. 45-90.; C D, J., op. cit., p. 148-149.;
G P, C., op. cit., pp. .
446 L H, V., op. cit., pp. 129-150.
447 Cfr. D L, A., op. cit., pp. 498 y ss.; D M, N. «Historia clínica. Ti-
tularidad, acceso, uso y conservación», en A L, X. (Director). El juez Civil ante la
investigación biomédica. Cuadernos de Derecho Judicial. Año 2004-X, Consejo General del Poder
Judicial, Madrid, 2005, pp. 309 y ss.; S L, D. Los derechos del paciente a través de
la información y la historia clínica. Edisofer, Madrid, 2002, pp. 57 y ss.; M B, J. M.
«Tratamiento jurídico de la historia clínica. Tema para un debate». Actualidad Administrativa.
Núm. 27, 6 al 12 de julio de 1998, pp. 581-599.
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 167
Asimismo, la LAP hace referencia en su Disposición adicional tercera, a la
coordinación de las HC, mandando al Ministerio de Sanidad y Consumo a coor-
dinarse y a colaborar con las Comunidades Autónomas, a n de implantar un sis-
tema de compatibilidad que, atendida la evolución y disponibilidad de los recursos
técnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de HC, posibilite su uso por los centros
asistenciales de España que atiendan a un mismo paciente, en evitación de que los
atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de nece-
saria repetición448.
Si bien la LAP deja de lado la cuestión relativa a la propiedad de las HC
–sostiene CANTERO RIVAS449–, el problema de la determinación del dueño de
éstas subsiste, no sólo doctrinalmente y como cuestión fútil, sino también porque
las normas autonómicas insisten en la claricación de la cuestión, hecho que tendrá
incidencias respecto a la previsión de la disposición adicional tercera de la LAP,
recién citada.
5.1. Consideración de la historia clínica como
propiedad del centro sanitario
La vertiente doctrinal que sostiene que la propiedad de la HC pertenece al
centro sanitario450, no presenta grandes inconvenientes a la hora del acceso del pa-
ciente a su HC. Esta teoría mantiene que es el centro asistencial el encargado de la
custodia, gestión, información contenida en la HC y de la conservación de la misma.
DE ÁNGEL YAGÜEZ451, sostiene que la propiedad de la HC debe atri-
buirse al centro sanitario en el que el médico presta sus servicios por entender que
448 Disposición adicional tercera, de la LAP.
449 C R, R. «La historia clínica: naturaleza y régimen jurídico», en C C, R., et
al. El de recho a la protección de datos en la historia clínica y en la receta electrónica. Aranzadi-AEPD-
omson Reuters, Navarra, 2009, pp. 204 y ss.
450 Se muestran favorables a ésta teoría, entre otros: Á-C S, J. M. La his-
toria clínica: custodia y propiedad. I Jornadas de Protección de Datos Sanitarios en la Comuni-
dad de Madrid, Fundación Mapfre Medicina y APDCM, Madrid, 2000, p. 145.; D Á
Y, R. «Información y Documentación Clínica». Actas del Seminario Conjunto sobre infor-
mación y documentación clínica celebrado en Madrid los días 22 y 23 de septiembre de 1997. Vol. I.
Consejo General del Poder Judicial, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 1997, pp. 116
y ss.; C A, M., op. cit., pp. 45-90.
451 D Á Y, R., op. cit., pp. 111-121.
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el fruto de la actividad intelectual del facultativo es propiedad del empresario. Para
dicho autor cuando el médico presta sus servicios por cuenta ajena debe considerarse
que toda su actividad habitual en ese desempeño redunda en benecio del emplea-
dor, y ello sin perjuicio que aquél pueda invocar alguna de las facultades del llamado
«derecho moral» del autor, a que se reere la Ley de Propiedad Intelectual. Por esta
misma razón, la propiedad de la HC debe atribuirse al médico cuando éste actúa en
régimen de profesional libre.
En la misma línea, GÓMEZ PIQUERAS452 pone de relieve que ésta teoría
se basa en la obligación legal impuesta referente a la ubicación de la HC en el Área
de salud, y en el hecho de que el soporte de la HC (papel, software…) es propiedad
del centro, además, recalca GÓMEZ PIQUERAS453, el hecho de que el médico tra-
baje en un centro sanitario de titularidad pública (como personal estatutario) o en un
centro privado (como personal laboral por cuenta ajena), comporta la cesión de los
frutos de la actividad profesional a dicho empleador y, por tanto, el que la titularidad
de la HC corresponde a la institución pública o privada, según el caso.
En este punto disentimos con la autora, puesto que consideramos que la HC
no puede ser considerada como «fruto de la actividad profesional», puesto que no es
un benecio que el médico obtiene, simplemente es la constancia de un proceso asis-
tencial que se le realiza a un paciente. Aunque sí creemos que el médico es un traba-
jador en un centro sanitario, tanto público como privado; un trabajador más que ha
de cumplir con las normas del centro y atender a la legislación en la materia, como así
también a las normas deontológicas y éticas a las que está vinculado, y por ello ha de
completar la HC del paciente que le consulta. En nuestra misma línea de argumen-
tación, MARTÍNEZ-CALCERRADA454 sostiene que el profesional de la medicina
asume el papel de trabajado con algunas peculiaridades. Maniesta el citado autor que
la llamada «ajenidad de los frutos» no se produce en el sentido material y estricto que
se da en el supuesto especíco del trabajo manual. La labor del médico no produce
ni genera cosas materiales; los resultados de esta labor son los benecios relativos a la
salud y la curación que reciben los enfermos y las personas que el médico atiende.
Destaca LOMAS HERNÁNDEZ455, que la Comunidad Valenciana atribu-
ye de forma expresa la propiedad de la HC al centro sanitario, siempre y cuando el
452 G P, C., op. cit., pp. 129.
453 Ibídem.
454 M-C, L. Derecho Médico. Volumen I. Derecho Médico General y Especial. Tec -
nos, Madrid, 1986, pp. 729 y ss.
455 L H, V., op. cit., pp. 129-150.
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 169
profesional médico preste sus servicios en un centro sanitario público456, cuando,
contrariamente, la LAP no hace una mención expresa al tema.
Por su parte CORBELLA DUCH457, está a favor de ésta corriente doctrinal
manifestando que las HC son de la institución o centro que las elabora (o del médico
en el ejercicio privado de la profesión), pero al servicio de la atención sanitaria del
enfermo. Maniesta el citado autor, que por dicho motivo se reconoce al paciente el
derecho a obtener copia del contenido de la HC, y se trabaja en el establecimiento
de un sistema de coordinación de HC en el Sistema Nacional de Salud, a n de
poder atender al paciente en cualquier centro del Estado evitando la repetición de
las exploraciones.
Finalmente, coincidimos con DOMÍNGUEZ LUELMO458, que sostiene
que ésta teoría puede sustentarse sin necesidad de recurrir a la propiedad de la HC,
simplemente con la explicación del deber de conservación y custodia de la HC por
parte del centro de salud.
5.2. Consideración de la historia clínica
como propiedad del médico
Esta teoría gira en torno al derecho intelectual del médico, puesto que no
sólo se dedica a recoger y anotar datos concretos de análisis, sino que a través del
tratamiento de esos datos realiza un diagnóstico, un pronóstico y encamina un tra-
tamiento en base a ello.
Lo que se pretende poner de relieve, según reere DOMÍNGUEZ LUEL-
MO459, es que la labor del médico no se reduce a una mera recopilación de datos, sino
que lo esencial es su labor intelectual: en función de unos conocimientos previos, y
de los datos que se obtienen del paciente, el médico realiza una labor de análisis y
al Paciente de la Comunidad Valenciana, en referencia a la propiedad y custodia de la historia
clínica, op. cit., establece que: «1. Las historias clínicas son documentos condenciales propiedad de
la administración sanitaria o entidad titular del centro sanitario cuando el médico trabaje por cuenta
ajena y bajo la dependencia de una institución sanitaria. En caso contrario, la propiedad corresponde
al médico que realiza la atención sanitaria».
457 C D, J., op. cit., p. 148-149.
458 D L, A., op. cit., p. 505.
459 Ibídem, p. 503.
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170
síntesis, transformando la información que ha obtenido en una creación cientíca,
expresada en juicios de valor terapéutico: diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
Por su parte, DE LORENZO SÁNCHEZ460 es partidario de ésta tesis,
puesto que maniesta que la propiedad intelectual del médico sobre la HC se funda-
menta en un derecho de autor y para ello –sostiene el doctrinario– no basta la mera
recopilación, sino que el médico con los datos suministrados por el paciente realiza,
mediante una labor de análisis y síntesis, una transformación de la información, que
tiene por resultado una creación cientíca, expresada en juicios de valor terapéutico:
diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
Idéntica posición toman LUNA y OSUNA461 al entender que, en el ejercicio
privado de la profesión, el médico es el encargado y el propietario de la HC. Porque
–sostienen los autores– la realización de la HC trasciende de la mera recopilación
de datos, conllevando una labor intelectual en la que el médico, en función de unos
conocimientos previos, orienta el interrogatorio que ha realizado al paciente e inter-
preta los datos clínicos y analíticos, de modo que, y según la Ley de Propiedad Inte-
lectual, el médico sería el autor y propietario intelectual de la HC; por el contrario si
el profesional es un médico estatutario o contratado laboralmente, la propiedad de la
HC y, a la vez, su propiedad intelectual corresponderían al centro.
En contra de ésta postura se maniestan ROMEO CASABONA y CAS-
TELLANO ARROYO462 al decir que la HC no puede considerarse como una crea-
ción literaria, artística o cientíca y por tanto no estaría al amparo de la Ley de
Propiedad intelectual.
En conclusión, quienes deenden ésta postura se basan en el respeto a los
derechos intelectuales del médico, así como a la posibilidad de que existan notas,
anotaciones subjetivas del médico, comentarios o pronósticos que tal vez no sean
convenientes para el enfermo, o datos cientícos, que tal vez pudiesen no ser bien
interpretados por el paciente463.
460 D L S, A., op. cit., pp. 497 y ss.
461 L, A.; O, E. «Problemas médico-legales en el almacenamiento y custodia de la historia
clínica». Medicina Clínica. Vol. 88, núm. 2, 1987, pp. 631-632.
462 Vid. R C, C. M.; C A, M., op. cit., pp. 8 y ss.
463 M, J.; D, J. R., op. cit., pp. 175.
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 171
5.3. Consideración de la historia clínica
como propiedad del paciente
Ésta teoría gira en torno a la defensa de la propiedad del paciente de su HC.
Se basa en el Artículo 15.2 de la LAP, y su fundamento radica en que la redacción y
elaboración de la HC se realiza en benecio del paciente.
DOMÍNGUEZ LUELMO464 sostiene que teniendo en cuenta la regulación
del Artículo 14 y siguientes de la LAP, los argumentos a favor de la propiedad de
la HC por el paciente no pueden compartirse. El autor se reere a la necesidad de
que la HC sea una y de por vida para cada paciente en todo el territorio nacional,
o al menos en el ámbito de su Comunidad Autónoma, abriéndose desde la primera
prestación asistencial, y recogiendo en ella todos los datos que se irían completando
en las sucesivas intervenciones, añadiendo nuevos datos clínicos, diagnósticos, tra-
tamientos, etc.
GARCÍA HERNÁNDEZ y MARZO MARTÍNEZ465 deenden esta teo-
ría diferenciando entre los supuestos de que el médico trabaje por cuenta ajena o
por cuenta propia. Sostienen los autores, que, si el médico trabaja por cuenta ajena
a cambio de un salario, éste está vinculado a una relación laboral contractual, y por
tanto la confección de la HC es parte de su cometido. Como al médico le paga el
paciente, ya sea de forma directa (centros privados) o indirecta (centros públicos)
por recibir una actividad sanitaria en la que está incluida la HC, ésta será siempre
propiedad del paciente y nunca del médico o del centro hospitalario. Si, en cambio,
el médico ejerce por cuenta propia, éste lo hace en virtud de unos honorarios puesto
que el paciente arrienda sus ser vicios y le paga a tal n. Por tanto, en este caso, el
médico ha de entregarle al paciente la HC al nalizar dicho contrato.
5.4. Teoría mixta sobre la propiedad de la historia clínica
Esta posición al respecto de la propiedad de la HC mantiene que no existe
una única o un único propietario de la misma. Sostiene que convergen los tres agen-
tes, es decir, que la HC pertenece tanto al paciente, por estar volcados en ella sus
datos más íntimos; al médico porque es el que reeja en la HC el estudio, análisis y
464 D L, A., op. cit., pp. 501-502.
465 G H, T.; M M, B. «La propiedad de la historia clínica». La Ley:
revista jurídica española de doctrina, jurisprudencia y bibliografía. Núm. 5, 1996, pp.1629-1631.
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172
diagnóstico del paciente, por tanto, vuelca en ella su propiedad intelectual; y, nal-
mente, el centro sanitario al que pertenece el médico y donde el paciente se atiende.
En virtud de ésta posición mixta, ROMEO CASABONA y CASTELLA-
NO ARROYO466, ponen de maniesto algunos problemas que la misma suscita.
Dicen que por un lado están los problemas relativos a la gestión y organización del
centro sanitario. Por otro lado, las cuestiones relativas a los datos del paciente rela-
cionados con su proceso asistencial, y hay que añadir a ello, la emisión del médico de
un juicio sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y otros juicios de valor.
Por su parte, MORENO VERNIS467 sostiene que se va imponiendo una acti-
tud más prudente y fundamentada, al mantener que la información pertenece al pa-
ciente y al médico. Este último posee una relativa propiedad intelectual sobre la HC.
En esta postura, señala el autor, existe un tercer sujeto que es la institución, quién
mantiene un derecho/deber de custodia y archivo de la HC. Comenta, concluyendo
MORENO VERNIS, que se podría hablar de una copropiedad o condominio entre
el paciente y la institución/profesional, ejerciendo ambas partes los deberes y dere-
chos relativos a ese documento.
Asimismo, están los que consideran que el debate en torno a la propiedad de
la HC es superuo e intrascendente, porque sostienen que lo importante no es el de-
recho a la propiedad sobre la HC, sino el derecho de acceso a la misma468. Nosotros,
sin embargo, consideramos que éste tema ha de tener una solución y dada desde la
normativa, porque en caso que el paciente sólo tenga acceso a la HC, pero no la plena
disposición de la misma, por ejemplo, destruyéndola, entonces no podemos estar ha-
blando de un respeto constitucional a su derecho fundamental a su intimidad y a su
autonomía como paciente469. Citamos este ejemplo de la destrucción de su HC, para
466 R C, C. M.; C A, M., op. cit. , pp. 14 y ss.
467 M V, M. «Documentación clínica: organización, custodia y acceso», en F-
H, J. M. (Coordinador). La historia clínica. Comares, Granada, 2002, p. 89.
468 Esta corriente doctrinal es sostenida por: M G, J. M. La historia Clínica: estatuto
básico y propuesta de regulación. Edisofer S.L, Madrid, 2002, pp. 81-85.; G C, J. C.
«Aspectos legales de la relación clínica», Jarpyo Editores, Madrid, 2000, pp. 16 y ss.
469 El Artículo 17, de la LAP, se reere a la conservación de la documentación clínica, y dice al
respecto que: «Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en
condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, […] para la debida asistencia al
paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del
alta de cada proceso asistencial. 2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales
de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemio-
lógicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud».
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 173
ilustrar un caso extremo de un paciente que no quiera que su HC se mantenga en un
centro de salud y que sus familiares conozcan alguna grave enfermedad o cualquier
otra razón válida.
5.5. Nuestra postura en torno a la historia clínica
Tras haber analizado las distintas teorías en torno a la propiedad de la HC
y su argumentación doctrinal, nuestra postura al respecto respalda la teoría de que
los datos contenidos en la HC pertenecen al paciente, mientras que, solamente las
anotaciones subjetivas, pertenecen al médico. No queremos hablar de propiedad en
strictu sensu y tampoco de propiedad intelectual, puesto que el médico realiza un
trabajo, presta un servicio que está dentro de sus funciones y por el cual recibe una
contraprestación económica. Por tanto, lo vinculamos al derecho de condenciali-
dad, intimidad y secreto que atañe a la relación médico-paciente. Para llegar a esta
conclusión nos basamos en la HC en sí, en su nalidad y en la necesidad de la misma
para que el historial médico esté debidamente recopilado, adecuado y sea veraz res-
pecto al estado de salud del paciente.
Por tanto, como punto de partida hemos considerado la nalidad de la HC.
Tal como lo dene el Artículo 16.1 de la LAP, que establece que:
La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una
asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan
el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste
como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.
Por tanto, el legislador ha sido cauto y ha querido poner de relieve en primer
término que la HC ha de servir como objetivo primordial para brindar asistencia
adecuada al paciente, tal como lo maniesta el Artículo 15.2 de la LAP, diciendo
que: «La historia clínica tendrá como n principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando
constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz
y actualizado del estado de salud».
Añadimos a ello que, el médico está obligado a dejar constancia de las consultas
que le realiza al paciente, así como el tratamiento y demás requisitos de incorporación
obligatoria470. La LAP establece en su Artículo 15.3 que: «La cumplimentación de la
470 El Artículo 15.2, de la LAP, regula el contenido mínimo que la HC debe tener: «a. La documen-
tación relativa a la hoja clínico estadística. b. La autorización de ingreso. c. El informe de urgencia. d.
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174
historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsa-
bilidad de los profesionales que intervengan en ella». Asimismo, el Artículo 15.1 sostiene
que: «La historia clínica incorporará la inf ormación que se considere trascendental para el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente». Además, la LAP obliga
al profesional sanitario a guardar reserva respecto al contenido, manifestando en el Ar-
tículo 2.7 que: «La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación
clínica está obligada a guardar la reserva debida». Vemos que el personal ha de mantener
el secreto tal como lo establece el Artículo 16.6 de la LAP: «El personal que accede a
los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto».
También hay que destacar, el derecho que tiene el paciente a que se guarde
constancia de sus procesos asistenciales tal como lo maniesta el Artículo 15.1, que
consagra que:
Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el
soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asis-
tenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria
como de atención especializada.
Correlativo a ello, es el derecho del paciente al respecto de su intimidad. La
LAP lo recoge en su Artículo 2.1: «La dignidad de la persona humana, el respeto a la
autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a ob-
tener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica».
Finalmente, cabe reexionar brevemente sobre el derecho de acceso a la HC,
si bien ha sido analizado en el epígrafe 4.3. Observamos que el legislador deja el ca-
mino abierto en todo momento para que el paciente pueda acceder a los datos con-
tenidos en su HC mientras que el médico o el personal sanitario sólo puede hacerlo
cuando son consultados por el paciente para ello. La LAP lo regula en el Artículo
18.1 diciendo que: «El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el
apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los
datos que guran en ella». Y el apartado 3 señala que:
El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede
ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la condencialidad de los
La anamnesis y la exploración física. e. La evolución. f. Las órdenes médicas. g. La hoja de interconsul-
ta. h. Los informes de exploraciones complementarias. i. El consentimiento informado. j. El informe de
anestesia. k. El informe de quirófano o de registro del parto. l. El informe de anatomía patológica. m.
La evolución y planicación de cuidados de enfermería. n. La aplicación terapéutica de enfermería. ñ.
El gráco de constantes. o. El informe clínico de alta».
PARTE I | CAPÍTULO III | LA HISTORIA CLÍNICA 175
datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio
del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden
oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
Por tanto, vemos que la única limitación podríamos decir, al acceso de la HC
lo marca las anotaciones subjetivas realizadas por los médicos, las cuales han de ser
consideradas en observancia a su propio derecho de intimidad y condencialidad.
Por todo lo expuesto, sostenemos que no se debería hablar de «propiedad» de
la HC, sino que la misma representa una serie de derechos, cuya titularidad pertene-
cen al paciente y otros que pertenecen al médico, pero no desde el punto de vista de
su propiedad intelectual, sino de su apreciación subjetiva, que congura su derecho a
la intimidad y condencialidad471. En virtud de ello, consideramos conveniente una
única HC, pero con un anexo reservado al médico para la realización de sus anota-
ciones subjetivas. Asimismo, se evitaría el acceso a éstas anotaciones del médico por
parte del personal no sanitario.
Conclusión
Tras haber analizado en éste Capítulo la HC, desde su origen, desde su de-
nición y su tratamiento normativo, tanto estatal como autonómico, apreciamos que
para que se cumplan los preceptos legales, la HC debe ser completa en los términos
que analizamos, a n de ser el el reejo del estado de salud del paciente, que consi-
deramos es el objeto primordial de la HC, y a través de su análisis el médico pueda
actuar en consecuencia.
A raíz de ello, mostramos cómo los diferentes datos contenidos en la HC del
paciente, pueden suscitar dudas acerca del ejercicio del derecho de acceso del pa-
ciente y sus limitaciones en observancia del derecho de los médicos a que se respete
la condencialidad de sus anotaciones subjetivas, problema que algunos doctrinarios
han intentado dar repuesta a través de la delimitación del derecho de propiedad so-
bre la HC, sin que hasta el momento exista un consenso al respecto, y proponiéndose
por nosotros una alternativa para zanjar la discusión doctrinaria en torno a ello, pro-
poniendo la teoría por la cual los datos contenidos en la HC pertenecen al paciente,
mientras que, solamente las anotaciones subjetivas, pertenecen al médico.
471 D L, A., op. cit., pp. 507 y ss.
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