La historia clínica

AutorLucrecio Rebollo Delgado/Yolanda Gómez Sánchez
Páginas277-303

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1. Definición
1.1. Definición y principios de la historia clínica

El artículo 14.1 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica regula-dora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, define la historia clínica1como el conjunto de documentos relativos a los “procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.” Conforme a esta definición la historia clínica es el so-porte material de la documentación clínica referida a una persona individualizada.

Siguiendo una tendencia cada vez más frecuente en el ámbito de la regulación biomédica y biotecnológica, la Ley 41/2002, incluye un artículo sobre definiciones a efectos de la propia Ley. En este caso, es el artículo 3 el que se dedica a estos fines y en el mismo podemos ver que se define la historia clínica como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”, lo cual

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se corresponde básicamente con lo que más por extenso dice el mencionado artículo 14.1 de la Ley.

Por su parte, el artículo 3 también define el concepto de información clínica como “todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla”.

Conforme a lo anterior podríamos decir que:

– la historia clínica es el soporte material de la documentación clínica;

– la documentación clínica es el conjunto de datos, informaciones y documentos en cualquier soporte que contiene información clínica sobre un sujeto determinado;

– La información clínica es cada uno de los datos concretos relativos a una persona en relación con sus salud, su asistencia sanitaria /o social.

La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, vino a recoger en sus artículo 10 y 11 una serie de derechos y obligaciones de los ciudadanos respecto de la asistencia sanitaria y algunos de estos aspectos se refieren más en concreto a la documentación clínica. Las previsiones de la Ley 1471986, no fueron explícitamente desarrolladas salvo por las menciones que contiene el apartado 5, del Anexo I, del real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, en relación con información y documentación que debe darse al paciente. Otras leyes que han regulado temas específicos como la derogada Ley 35/1988, sobre Técnicas de Reproducción Asistida –y la actual Ley 14/2006– o la Ley orgánica 15/1999, sobre Protección de Datos han aportado principios de interpretación o regulación específica que afecta a la historia clínica. La ratificación por España del Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina incorporó a nuestro ordenamiento interno ciertos principios de garantía de la intimidad de la persona en relación con la información que le concerniera. En este sentido, el artículo 10 del Convenio que se refiere a la vida privada y al derecho a la información, establece que toda persona tiene derecho a que se respete su vida privada cuando se trate de informaciones relativas a su salud y a conocer toda la información obtenida respecto de la misma aunque debe respetarse su decisión de no ser informado (derecho a no sa-

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ber)2. Este artículo permite, sin embargo, que la ley nacional pueda limitar el derecho a la información –no el derecho a su intimidad– en interés del propio paciente. Finalmente, la Ley 41/2002, de autonomía del paciente, ha incluido unos principios generales sobre la historia clínica que son objeto de comentario en estas páginas.

Como se ha señalado en otros capítulos de esta misma obra, la Ley 41/ 2002, de 14 de noviembre, se dictó al amparo de lo establecido en el artículo 149.1.1º (regulación de las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales) y 1.16 (sanidad exterior; bases y coordinación general de la sanidad; legislación sobre productos farmacéuticos). La Disposición Adicional Primera de la Ley establece, además, que tanto el Estado como las Comunidades Autónomas adoptarán, en el ámbito de sus respectivas competencias, las medidas necesarias para la efectividad de esta Ley.

Las Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias han regulado ampliamente diversos aspectos relativos a la salud, la asistencia sanitaria y la investigación. En algunas de estas normas se contienen previsiones específicas acerca de la historia clínica que vienen a desarrollar las previsiones básicas contenidas en la Ley 41/2002, de autonomía del paciente, en otras ocasiones las referencias son generales o se remiten a la legislación básica. Entre las normas de las Comunidades Autónomas pueden señalarse las siguientes:

Andalucía:
Ley 2/1998, de 15 de junio de Salud
Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaración de voluntad vital anti-cipada
Aragón:
Ley 6/2002, de 15 de abril, de salud de Aragón
Decreto 100/2003, de 6 de mayo, del Gobierno de Aragón, por el que se aprueba el Reglamento de Organización y el funcionamiento del Registro de Voluntades Anticipadas

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Asturias:
Ley 1/1992, de 2 de julio, de creación del servicio de salud del Principado.

Cantabria:
Ley 7/2002, de 10 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de Cantabria.

Castilla-León:
Ley 8/2003, de 8 de abril, de la Comunidad de Castilla y León sobre derechos y deberes de las personas en relación con la salud. Castilla-La Mancha:
Ley 8/2000, de 30 de noviembre, de Ordenación Sanitaria de Castilla-La Mancha;
Ley 24/2002, de 5 de diciembre, de Garantías en la atención sanitaria especializada;
Ley 6/2005, de 7 de julio, sobre la declaración de voluntades anti-cipadas en materia de la propia salud.

Cataluña:
Ley 21/2000, de 29 de diciembre, (DOGC de 11 de enero de 2001, BOE de 02 de febrero de 2001), sobre los derechos de información concerniente a la salud y la autonomía del paciente, y a la documentación clínica;
Ley 7/2003, de 25 de abril, de protección de la salud;
Decreto 175/02, de 25 de junio, que regula el registro de voluntades anticipadas.

Extremadura:
Ley 10/2001, de 28 de junio, B.O.E. de 25 de julio de 2001, de Salud de Extremadura.

Galicia:
Ley 3/2001, de 28 de mayo, B.O.E. de 3 de julio de 2001, regula-dora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes y Ley 3/2005, de 7 de marzo, de modificación de la Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes.

Islas Baleares:
Ley 5/2003 de 4 de abril, de Salud de las Illes Balears;
Ley 1/2006, de 3 de marzo, de voluntades anticipadas.

Islas Canarias:

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Ley 11/1994, de 26 de julio, de ordenación sanitaria de Canarias (BOC, 96, de 5 de agosto).

La Rioja:
Ley 2/2002, de 17 de abril, de Salud de La Rioja (BOR, 49, de 23 de abril).

Madrid:
Ley 9/1984, de 30 de mayo, de creación del Servicio Regional de Salud, Servicio Regional de Bienestar Social e Instituto Regional de Estudios de Salud y Bienestar Social;
Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid.

Murcia:
Ley 4/1994, de 26 de julio, de Salud de la Región de Murcia. Navarra:
– Ley Foral 10/1990, de 23 de noviembre de Salud y Ley Foral 5/2002, de 21 de marzo, de modificación de la Ley Foral 10/1990, de 23 de noviembre, de Salud;
Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, sobre los derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la información y a la documentación clínica y Ley Foral 29/2003, de 4 de abril, por la que se modifica parcialmente la Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, sobre los derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la información y a la documentación clínica;
Decreto Foral 140/2003, de 16 de junio, por el que se regula el registro de voluntades anticipadas.

País Vasco:
Ley 8/1997, de 26 de junio (B.O.P.V. 21-7-97), de Ordenación Sanitaria de Euskadi;
Ley 7/2002, de 12 de diciembre, (BOPV 30-12-2002) de Voluntades Anticipadas en el ámbito de la sanidad;
Decreto 270/2003, de 4 de noviembre, del Gobierno Vasco, por el que se crea el Registro Vasco de Voluntades Anticipadas. Valencia:
Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al Paciente de la Comunidad Valenciana;
Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, por el que se regula la obligatoriedad de la Historia Clínica;

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Circular 8/94 de la Secretaría General de la Conselleria de Sanidad y Consum de 12-9-94 con instrucciones para la normalización de la historia clínica de atención especializada.

En lo referente a los principios, de la regulación sobre la historia clínica tanto de la legislación estatal básica como de la legislación de las Comunidades Autónomas pueden extraerse concluirse los siguientes principios informadores3:

a) El principio de confidencialidad: este principio está reiteradamente incluido tanto en la legislación básica como en la autonó-mica y, también, en los tratados y documentos internacionales.

b) El principio de claridad y inteligibilidad: como se menciona a continuación, el fin primario de la historia clínica es facilitar en todo lo posible la asistencia sanitaria, por este motivo, la claridad de...

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