Health reforms in Latin America: processes and results/Las reformas de salud en America Latina: procesos y resultados.

AutorLaurell, Asa Cristina
CargoMONOGRAFIA

Sumario. 1. Introduccion. 2. Trayectoria de las reformas neoliberales. 2.1. Las reformas de salud y la lucha politica. 2.2. El financiamiento. 2.3. Cobertura y acceso. 3. La salud en los gobiernos progresistas. 3.1. La salud en la lucha politica. 3.2. Cobertura y acceso. 3.3 Gasto social y gasto en salud. 4. Condiciones de salud en las reformas. 5. Algunas conclusiones. 6. Bibliografia.

  1. Introduccion

    America Latina ha sido un laboratorio de la reorganizacion global de la sociedad basada en el principio del mercado desde hace mas de tres decadas. El pais pionero fue Chile despues del golpe militar en 1973 cuando Pinochet encargo a los Chicago Boys instrumentar un modelo de desarrollo que destruyera el proyecto socialista y democratico del Presidente Allende. En el resto de los paises de la region la crisis de la deuda externa fue la ocasion para introducir las nuevas politicas, neoclasicas en lo economico y neoliberales en lo ideologico. Esta crisis fue provocada por un incremento en las tasas de interes, que se sextuplicaron al inicio de los anos 80, y que llevo posteriormente a una transferencia neta de recursos de America Latina al Norte en promedio de 15 mil a 20 mil millones de dolares anuales (Borja, 2012). La crisis introdujo al Fondo Monetario Internacional (FMI) y al Banco Mundial (BM) como los principales disenadores de la politica economico-social, bajo los designios del Consenso de Washington con el auxilio de gobiernos nacionales.

    Durante la llamada "Decada Perdida" se impusieron los ajustes fiscales seguidos por el cambio estructural, o sea, la plena instrumentacion del nuevo modelo en practicamente todos los paises latinoamericanos. Este modelo dio como resultado la destruccion de las economias nacionales con la agudizacion de la pobreza, el incremento del desempleo y la caida estrepitosa de los salarios hasta en un 80%. La creciente precariedad de las condiciones sociales y economicas contribuyo a deslegitimar a los gobiernos militares totalitarios, mientras que el movimiento democratico se afianzo en la sociedad. Cayeron los regimenes dictatoriales y se establecieron gobiernos de democracia representativa.

    Sin embargo, las nuevas democracias mantuvieron con frecuencia las politicas neoliberales en lo economico y social y en algunos paises se profundizaron, lo que impulso un nuevo ciclo de luchas anti-neoliberales. De estas luchas surgieron los gobiernos progresistas o de izquierda con una base social movilizada y participativa. Rompen, al menos en lo social, con el credo neoliberal y se proponen disminuir la desigualdad, mejorar las condiciones sociales y redistribuir la riqueza nacional.

    El sector salud fue uno de los blancos del ajuste estructural. Durante el ajuste fiscal inicial la salud fue uno de los sectores que sufrio el mayor recorte presupuestal hasta en un 50%. El desfinanciamiento y subsecuente deterioro del sector publico facilito ideologicamente el cambio estructural, consistente en la entrada de las aseguradoras privadas de salud y la privatizacion de la prestacion de los servicios. El papel del FMI y del BM en el proceso fue decisivo. Asi el FMI condiciono sus prestamos a la instrumentacion de estas politicas, mientras que el BM asumio el papel de disenador supranacional de las politicas de salud marginando a la OMS de este papel.

    A grandes rasgos la reforma neoliberal en salud ha transitado por dos etapas, a veces sobrepuestas. La primera, lanzada con el informe del BM Invertir en Salud (Banco Mundial, 1993), postulaba que la salud es responsabilidad de los individuos al ser un 'bien privado' y ellos deben resolver sus necesidades a traves del mercado o en la familia. El gobierno solo deberia proporcionar un paquete de servicios costo-efectivo y financiado con recursos publicos para los pobres asi como responsabilizarse de la salud publica o los 'bienes publicos' de salud. A ello se anadio la politica de descentralizacion de los servicios publicos y distintas formas de autogestion de ellos. La segunda etapa, unida a la segunda Reforma del Estado (Ozlak, 1999), esta centrada en el aseguramiento, la definicion y establecimiento de costes de paquetes de servicios, la competencia y el subsidio publico para respaldar el mercado. Este es el modelo hegemonico que hoy se conoce como la 'Cobertura Universal de Salud' (CUS). En ambas etapas se suprime la idea del derecho universal a la salud, vigente durante todo el periodo de la segunda posguerra, y tienen una fuerte orientacion mercantilizadora y privatizadora. Se trata pues de abrir el sector salud a intereses privados para la generacion de ganancias y acumulacion de capital. En el texto se ejemplifican estas reformas con los casos de Chile, Colombia y Mexico.

    Los gobiernos progresistas rechazan esta politica y su planteamiento basico es que la salud es un derecho universal, social y humano, que el estado esta obligado a garantizar a todos por igual mediante un sistema publico, unico, solidario y redistributivo que en la literatura latinoamericana se denomina el Sistema Unico de Salud--SUS. Sin embargo, la instrumentacion de este modelo se da sobre sistemas de salud con diversas historias de constitucion, con profundos vestigios de las reformas neoliberales y con sectores privados economica y politicamente poderosos. Para ejemplificar estas politicas se analizan a Brasil, Venezuela y Ecuador-Bolivia con mencion a Argentina y El Salvador por sus condiciones particulares.

    Es necesario advertir que los gobiernos progresistas de America Latina enfrentan actualmente una ofensiva para reintroducir sus paises en el campo neoliberal. Esta constatacion no niega que estos paises tengan problemas pero la ofensiva tiene caracteristica de una guerra de baja intensidad con elementos politicos y economicos.

  2. Trayectoria de las reformas neoliberales

    La reforma neoliberal de salud busca abrir este terreno a las ganancias privadas debido a su gran importancia economica al representar del 6 hasta 18% del PIB. Antes de la reforma, los sistemas de salud latinoamericanos fueron predominantemente publicos pero segmentados con tres subsistemas: el de seguro social laboral, publico o cuasi-publico (2); el publico del Ministerio de Salud para la poblacion sin un seguro laboral y el privado.

    La concepcion subyacente en la reforma es separar las distintas funciones del sistema de salud: la regulacion-modulacion que corresponderia al estado/gobierno; la administracion de los fondos de salud y la compra de servicios que deberia ser privada y/o publica y; la prestacion, publica y/o privada, de servicios. Corresponde cercanamente al modelo de la gerencia regulada de Enthoven que frecuentemente se denomina pluralismo estructurado (Londono y Frenk, 1997) en America Latina.

    La separacion de funciones es crucial por ser la condicion necesaria para crear el mercado de salud y la competencia entre los administradores y entre los prestadores. En este esquema el papel regulador del gobierno estaria enfocado a corregir las conocidisimas fallas del mercado de salud y evitar abusos de los administradores y prestadores como, por ejemplo, la seleccion adversa, la negacion del servicio, el incumplimiento de los contratos entre administradores, prestadores y pacientes/clientes, etcetera. En vista de que este esquema, modelado a imagen del seguro privado, se centra en la atencion medica del individuo, el gobierno asume las funciones de seguridad sanitaria y de salud publica o colectiva (Laurell, 2013a: 24-31). Paradojicamente el modelo asemeja al de los EUA a pesar de que se reconoce como el mas caro y con menos resultados en salud.

    El proceso especifico de la reforma se distingue de un pais a otro; sin embargo, el aseguramiento publico y/o privado ha alcanzada cierta maduracion como elemento basico de estas reformas. En el caso chileno (Tetelboin, 2003) se hizo obligatorio el seguro de salud con la ley de 1981 y se crearon dos sistemas paralelos de aseguramiento y prestacion de servicios. El privado esta conformado por las ISAPRE (Instituciones de Salud Previsional) con distintos prestadores propios y el publico con el FONASA (Fondo Nacional de Salud) y los prestadores publicos. Sin embargo, los sistemas se han entremezclado de manera creciente.

    Colombia tambien legislo la obligatoriedad del seguro de salud en la Ley 100 en 1993 (Hernandez, 2003) que establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) pero constituyo un fondo unico, FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantia), que reparte el dinero a las administradores de fondos o EPS (Empresas Promotoras de Salud), privadas y publicas, que a su vez compran servicios para sus asegurados a prestadores privados o publicos.

    En Mexico (Laurell, 2013a) se ha adecuado el sistema de salud al modelo del pluralismo estructurado a traves de reformas sucesivas. Se mantienen los institutos publicos de seguro social laboral (3), obligatorio para la poblacion asalariada, pero se reformaron en 1995/1997 y 2007. En 2003 se legislo un seguro publico voluntario para la poblacion sin seguro social laboral, el Seguro Popular, financiado con recursos fiscales y una prima de los asegurados. Adicionalmente se ha facilitado el aseguramiento privado, sea con seguros de gastos medicos mayores o aseguradoras privadas de salud asi como la inclusion de los privados como prestadores al sector publico.

    2.1. Las reformas de salud y la lucha politica

    Las politicas sociales y de salud son parte de los proyectos politicos y expresan valores y visiones del mundo. Son por ello un campo de lucha politica. Es entonces falsa la idea, promovida por la tecnocracia neoliberal, de que son cuestiones tecnicas que deben resolverse por los expertos.

    En Chile la reforma de salud formo parte del proyecto pinochetista de destruccion de los cambios estructurales introducidos por el gobierno socialista, pero tuvo un sentido ideologico especial al pretender suprimir el Servicio Nacional de Salud (SNS) iniciado por Allende en los anos 50 del siglo...

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